URGENCES en Hématologie Leucémies Aigues

Journée du 01 Decembre 2012

• Les leucémies aiguës constituent une urgence à la fois diagnostique et thérapeutique.

• Elles nécessitent d’effectuer, en parallèle et très rapidement, la recherche et la prise en charge de complications ainsi que l'identification de la maladie en vue d’adapter le traitement au patient et au type de leucémie.

• Ce sont des maladies qui engagent rapidement le pronostic vital si elles ne sont pas traitées.

• Il n’existe pas de signe spécifique révélateur des leucémies aiguës.

• Deux situations cliniques sont possibles :

– le patient présente peu de symptômes et le diagnostic est suspecté devant un hémogramme évoquant une atteinte médullaire ;

– moins fréquemment, le tableau clinique initial peut être grave, avec des complications potentiellement vitales liées aux cytopénies (anémie, infections, hémorragies) ou à la proliferation, qui nécessitent une hospitalisation en urgence en milieu spécialisé.

– Il est à noter qu’une asthénie inhabituelle et durable peut être révélatrice d’une leucémie aiguë.

Les causes de mortalité en induction évoluent en fonction du temps

CIVD

Leucémies Aigues Hyperleucocytaires

Leucémies Aigues Hyperleucocytaires

• Reflet du syndrome Tumoral (de la “ masse tumorale “ )

• Le risque est différent dans une Leucémie Aigue Lymphoblastique et dans une Leucémie Aigue Myeloide. Risque LAM > LAL

• Le risque augmente de façon corrélé au nombre de Globules Blancs

LA Hyperleucocytaires Complications précoces

• Syndrome de Leucostase pulmonaire et cérébrale – Détresse Respiratoire

– Troubles Neurologiques

• Syndrome hémorragique – Thrombocytopénie

– CIVD

– Hypofibrinogénémie

• Syndrome de lyse tumorale – Spontané

– Chimio-Induit

Syndrome de Leucostase

• Troubles de la microcirculation pulmonaire et cérébrale

– Taille blastes / Déformabilité

– Adhérence accrue ( molécules d’adhésion)

– Activation locale Contexte cytokinique

• Facteurs Favorisants – Type LAM: Contingent Monocytaire (LAM4 ou M5)

– Transfusions globulaires

LAM 5a, 80.000 GB /mm3; Myélogramme: 98% de blastes volumineux, sans corps d’Auer Avec différenciation monoblastique = M5a Iono: Kaliémie=2.2 mmol/l Créatininémie=153µmol/l Calcémie: 2.05 mmol/l, Phosphorémie:0.40mmol/l. LDH: 4200UI/l Hémostase: TP: 45%, Fibrinogéne: 2.6gr/dl, D-Dimères:7000, CS:+++ Gazométrie pH:7.46, PaO2:30mmHg, PaCO2:35 mmHg

Femme de 51 ans Asthénie depuis 1 mois Toux, Dyspnée, Fièvre à 39°C Ex Clinique: Crépitants diffus, Pas de tirage. SaO2 ss 8l/mn = 93% Lenteur d’idéation Biologie : Leucocytes: 225.000/mm3 dont 99% de blastes Hb 6.9 gr/dl Plq = 32.000/mm3

LA Hyperleucocytaires Prise en Charge

Symptomatique 1. “Oxygénothérapie” Ventilation si besoin (cf Topo Réa) 2. Prise en charge Fièvre / Neutropéne (cf Topo Infections) 3. Eviter Transfusions de culots globulaires trop rapidement Trouble de Rhéologie qui aggrave l’échange gazeux déficient 4. Prévention de la lyse (sans surcharge): - Hyperhydratation, sans alcalinisation: 2 à 3 litres /m2 - Uricolytiques : Rasburicase = Fasturtec°: 0,2mg/kg x1 - Si besoin, Hemofilration preventive / EER - Pas de correction de l’hypokaliémie. - Pas de correction de l’hypocalcémie. - Hyperphosphorémie (Aucun intérêt des

chélateurs : pas d’absorption digestive).

LA Hyperleucocytaires Prise en Charge (2)

5. Traitement de la CIVD / Thrombopénie

- Maintenir plaquettes élevées (Prévention Hémorragie intra-alvéolaire secondaire) Recommandations classsiques > 50.000/mm3

- Suivi Fibrinogene/ TP Substitution PFC (fibrinogène <1gr/l, TP < 35%)

6. Corticoides (Dexamethasone)

Diminution "activation cytokinique" locale.

LA Hyperleucocytaires Prise en Charge (3)

Etiologique (rapide) Chimiothérapie cytotoxique Urgent Debut progressif si possible (Lyse tumorale+++) # si LAM: - Hydroxyurée (Hydrea°) y compris à fortes doses 50mg/kg/j puis , ds 2éme

temps, Chimiotherapie IV (Anthracyclines- Cytarabine)

- Chimiothérapie d’emblée Aracytine IVSE en 1er ½ Dose d’Anthracycline

# si LAL:

- Corticostéroides +/-si besoin doses de Cyclophosphamide +/- Alcaloides

Devenir

• J5:

– GB:0.3 G/L; Hb:9.4gr/dl, Plq:55.000

– Kaliémie:3.3 mM, Creat:70, Phosphore:1.03, PaO2:95 SaO2:99% ss 4litres

• Récupération Hématologique à J31

• RC

Leucostase Pulmonaire

J1 J5

Survie en fonction de la leucocytose initiale

50% décès

Symptomatologie : • Respiratoire • Pulmonaire

Définition

SLT biologique • HyperUricémie:

Augmentation > 25%

• HyperKaliémie Augmentation > 25%

• HyperPhosphorémie Augmentation > 25%

• HypoCalcémie Diminution > 25%

Impact du SLT sur le pronostic

Mortalité IRA en réa Inadéquation chimiothérapie Sous dosage: perte efficacité

Surdosage: gain toxicité

Adaptation des autres traitements

Antibiotiques Antifongiques Antalgiques …

Remise en question des schémas thérapeutiques

curateurs: Allogreffe Autogreffe

Protocoles intensifs …

Facteurs déclenchant

• Chimiothérapies cycles dépendantes – Anthracycline – Etoposide

• Corticothérapie – Même à faible doses dans les pathologies

lymphoïdes

SLT spontané +++

Particularité du SLT spontané

• Hyperuricémie et élévation des LDH constantes • Absence fréquente d’hyperphospatémie • Insuffisance rénale aiguë possible (néphropathie urique) • Souvent absence d’hyperkaliémie

• Hypokaliémie et hypophosphorémie fréquentes

Signes de gravité

Témoins du renouvellement cellulaire rapide

et de la forte masse tumorale

A ne pas corriger

(risque d’hyperkaliémie et d’hyperphosphorémie lors de la lyse tumorale)

Hyperuricémie Adénosine–Guanosine

Inosine Hypoxanthine

Xanthine

ACIDE URIQUE URATES Urate oxydase recombinante

Allantoïne

-

-

+

+ Hyperdiurése alcaline

Solubilité urinaire > 10/Ac. urique

Allopurinol

• Pas d’alcalinisation urinaire si l’uricémie est contrôlée

• Pas de correction isolée de l’hypocalcémie

Ca++x Po=4 > 4.6

pH urinaire alcalin

Manifestations rares

• Hyperkaliémie – A partir d’une kaliémie normale ou basse

Jamais de correction de l’hypokaliémie avant début de la chimiothérapie

– Apparaît 6 à 72 heures après le début de la chimiothérapie

– Libération du potassium intracellulaire

– Exacerbée par

• IRC

• IRA

• Acidose

Le taux de LDH est le meilleur marqueur de l’intensité de la lyse tumorale et n’est influencé ni par l’IRA, ni par l’EER

C.I.V.D

Lésion endothéliale

Substances activatrices Agrégation plaquettaire

généralisée CIVD

Dépôt intravasculaire de fibrine

(thrombose)

Consommation de Plaquettes et

Facteurs de Coagulation Fibrinolyse

Occlusion vasculaire

Défaillance Hémostase

Saignement

Inhibition coagulation Et

Fonction plaquettaire

CIVD: Biologie • Activation de la Coagulation

– Activation du complexe prothrombinase (Va-Xa)

– Consommation des facteurs:

• TP

• TCA ( f VIII)

• f II, f V

• fibrinogéne (consommation-dégradation)

– Consommation des plaquettes

• Activation du systéme fibrinolytique – Présence monomères de fibrine et produits de dégradation: D-

Dimères +++ et Complexes solubles++

CIVD: Traitement

– ETIOLOGIQUE : ++++++

– SUBSTITUTIF:

– Transfusion plaquettes (> 50.000/mm3)

– PFC : Essayer de maintenir Fg > 1gr/l ou TP > 40% (voire Concentré de Fibrinogène)

• PREVENTIF: – Héparinothérapie: Non recommandée

Autres Urgences LA

• Atteinte du SNC

– Plus frequente ds LAL, LAM Hyperleucocytaires, LAM avec contingent monocytaire

– Traitement local le plus rapidement possible

= Injection Intra-thécale de Chimiothérapie

Autres Urgences LA

• Le Cas de la LAM3 : Leucemie aigue Promyélocytaire – Presentation clinique souvent plus hémorragique

– Biologie: Fréquence des formes leucopéniques et critère hyperleucocytaire (GB: 10.000/mm3)

– Fréquence de la CIVD associée

– Traitement:

• Dés suspicion: ATRA (Vesanoid°) 45 mg/m2/j (Non délétère si fait par excés)

• Prise en charge CIVD (cf)

• Si GB >10.000/mm3 Chimiothérapie en urgence

Dexamethasone 10 mg x2/j

Autres Urgences LA

• Gros Médiastin / Syndrome Cave Supérieur

– Association LAL-T / Sarcome

– Prise en charge: • LAL: Corticothérapie

• Sarcome: Chimiothérapie

• Tjrs si signes de compression gros vaissaux= Anticoagulation avec transfsusion plaquettaire pour maintenir Plaquettes >50.000/mm3

SANS OUBLIER

Les leucémies aiguës sont des urgences thérapeutiques.

Dans ce cadre, le dispositif d’annonce peut être adapté : - dans un premier temps, annonce de l’urgence de la situation et de la mise en route du traitement - dans un second temps, annonce du diagnostic précis avec les résultats biologiques complets et l’avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)8. Faire tous les prélèvements du diagnostic:

• Caryotype – Prélevement pour Biologie Moléculaire • Pas forcement nécessaire dans le choix initial • Fondamental dans les chois thérapeutiques ultérieurs.

• Historiquement, les hémorragies étaient une cause majeure de décès lorsque le • support transfusionnel n’était pas aussi développé qu’actuellement. Les

recommandations de transfusion prophylactique en concentrés plaquettaires ont contribué à l’amélioration de ces complications (18, 19). Les localisations cérébrales des

• hémorragies concernent 5 à 10 % des LAM et jusqu’à 18 % des LAM3 (leucémie • aiguë promyélocytaire) avec une mortalité de presque 70 % (20). Ainsi un • concentré plaquettaire doit être transfusé aux patients sans syndrome

hémorragique et présentant un taux de plaquettes inférieur à 10 000. En revanche la pré-

• sence d’une hémorragie potentiellement sévère tel qu’un saignement digestif ou • neuroméningé doit faire porter ce seuil à au moins 50 000. Les hémorragies • rétiniennes suspectées (scotomes, flou visuel) ou objectivées au fond d’œil doivent • aussi faire réévaluer le seuil transfusionnel.