Une angioplastie complexe avant TAVI

Une angioplastie Une angioplastie complexe avant TAVIcomplexe avant TAVI

Thomas MOUYEN , CHU Clermont-Ferrand

High Tech -Janvier 2020

Une angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVI

Aucun conflit d’intérêt

Mr P., 79 ansMr P., 79 ans

Contexte cliniqueContexte cliniqueContexte clinique

•ATCD : - Cure d’occlusion intestinale en 2013 compliquée d’éventration

- PTH bilatérale

•FRCV :- Age, Dyslipidémie, Obésité, Hérédité coronarienne.

•HDLM :- Maladie de l’oreillette appareillée en 2016 et RA non serré.

- Dysfonction sonde VD, 3ème sonde.

•Ttt : RIVAROXABAN 20 mg ; HEMIGOXINE 0,125 mg , PRAVASTATINE 20mg , LANSOPRAZOLE 15 mg

Contexte cliniqueContexte cliniqueContexte clinique

• Novembre 2019 : Angor et dyspnée d’effort- Souffle systolique 3/6, pas de défaillance- ECG : FA, BBG complet- ETT : FEVG 57 %, RA serré (g. moyen 45 mmHg, surface 0,7 cm2),

IA grade I, valve mitrale normale, Bon VD, PAPs 35 mmHg.

- Bio : Tropo. 25 en plateau (N<14), Clairance Créat. 83ml/min, Hb 13,2 g/dL, LDLc 1,24 g/l.

• Admis pour bilan pré-TAVI (risque intermédiaire)- Euroscore II : 2,3 % ; Logistic Euroscore 11,1% ; STS score 3,3 %.

Mr P., 79 ansMr P., 79 ans

CoronarographieCoronarographieCoronarographie

Abord radial droit 5FSonde JL 4.0

CoronarographieCoronarographieCoronarographie

Abord radial droit 5FSonde JL 4.0

CoronarographieCoronarographieCoronarographie

Abord radial droit 5FSonde JR 4.0Pas de cathétérisme sélectif

CoronarographieCoronarographieCoronarographie

Repli Abord fémoral droit 4FSonde JL 3.5

Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI

Logiciel 3mensio CT

∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2

Périmètre = 95,1mm

∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2

Périmètre = 95,1mm

Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI

Logiciel 3mensio CT

20.5mm20.5mmLeft Main

Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI

Logiciel 3mensio CT

26.9mm26.9mm

RCA

Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI

Scanner préTAVIScanner prScanner prééTAVITAVI

ANOCOR : CD inter aorto-pulmonaire

Une angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVI

Prise en charge ?

Cas Clinique : Une angioplastie complexe

avant TAVI

Eric Van Belle, Flavien Vincent, Cedric Delhaye

Institut Cœur Poumon, CHU Lille

DÉCLARATION DE LIENS D'INTÉRÊT AVEC LA PRÉSENTATION

Speaker's name : Eric Van Belle, Lille

☑ Je déclare les liens d'intérêt potentiel suivants :

Aucun

Maladie coronaire stable incluant :

-une sténose serrée 80% IVA prox calcifiée avec beau lit d’aval

-une sténose intermédiaire 50% focale segment 2 d’une CD dominante naissant du sinus coronaire Gauche

RAC serré symptomatique:

-avec anneau large (Surface = 706mm2, Périmètre = 95mm), tricuspide ?

-axes ilio fémoraux de beau calibre calcifiés mais sans lésion significative

Stratégie Technique

RVAo chirugical + PAC Mig IVA +/- CD (si iFR / FFR positive)Arguments pour stratégie chirugicale en un temps:

Evite une trithérapie AAP

Pas à haut risque opératoire (euroscore 2 < 4%)

Anneau large au-delà des limites recommandées par les manufacturiers

Naissance anormale de coronaire droite

Stratégie Technique

Baumgartner et al, ESC guidelines 2017

RVAo chirugical + PAC Mig IVA +/- CD (si iFR / FFR positive)Arguments pour stratégie chirugicale en un temps:

Evite une trithérapie AAP

Pas à haut risque opératoire (euroscore 2 < 4%)

Anneau large au-delà des limites recommandées par les manufacturiers

Naissance anormale de coronaire droite

Vs.

PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVI

Arguments pour stratégie percutanée en 2 temps :

Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique

ATCD d’éventration, obésité

Voie fémorale envisageable pour TAVI

Stratégie Technique

Etudes de stratégies en cours pour coronaropathie et TAVI / Chirurgie

Faroux et al, JACC 2019

Etudes de stratégies en cours pour coronaropathie et TAVI / Chirurgie

Etude TCW

Option percutanée retenue

PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :

Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique

ATCD d’éventration, obésité

Voie fémorale envisageable pour TAVI

Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)

Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2

TAVI: 2 options

Stratégie Technique

Option percutanée retenue

PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :

Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique

ATCD d’éventration, obésité

Voie fémorale envisageable pour TAVI

Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)

Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2

TAVI: 2 options

Stratégie Technique

Yamanaka et al, JACC intv 2018iFR fiable si RAO severe: mais Cut-off iFR plus bas: 0.82 au lieu de 0.89

PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVI

Trithérapie courte :

Remplacement Rivaroxaban (cf Gallileo) par AVK ou Apixaban (attente résultats Atlantis) demie dose 2,5mg x 2 pendant 1 mois puis 5mg x 2 par jour au long cours

Aspirine 75 pendant un an

Clopidogrel 75 pendant 1 mois

Stratégie Médicamenteuse

Option percutanée retenue

PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :

Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique

ATCD d’éventration, obésité

Voie fémorale envisageable pour TAVI

Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)

Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2

TAVI: 2 options

Stratégie Technique

Sapien 3 sizing Chart (IFU FOR TRICUSPID VALVES)

29mm

23mm

26mm

Lancement Evolut™ PRO | Confidentiel | Exclusivement à usage interne

Sélection patient Evolut™ PRO/ Evolut™ RCRITÈRES DE LA RACINE AORTIQUE

Evolut R Evolut R/PRO TAV

26mm

IFU

Option percutanée retenue

1.PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :

Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique

ATCD d’éventration, obésité

Voie fémorale envisageable pour TAVI

Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)

Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2

2.TAVI: option retenue Sapien 3 + 3/4cc- Faciliter l’accès aux coronaires (Tronc = 20mm, CD = 26 mm)

- Bon résultat dans les anneaux très larges

Stratégie Technique

Factors impacting Coronary access

Position « haute »Position « basse »

Nai Fovino L et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2020

S3 Overexpansion

Shivaraju A et al. JACC Cardiovasc Interv 2015

Option percutanée retenue

PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :

Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique

ATCD d’éventration, obésité

Voie fémorale envisageable pour TAVI

Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)

Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2

TAVI: option retenue Sapien 3 + 3/4ccVoir fémorale droite percutanée ponction écho-guidée

Stimulation sur Guide VG

Stratégie Technique

31,6

16,8

12,6

40

22,1

9,5

15,8

6,34,2

16,8

6,3

1,1

10,4

3,21,6

11,4

3,6

0,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Overall VC Major Vascular Complications

Major Vascular complications

related to vascular access

Overall bleeding Life-threatening or major bleeding

Percutaneous closure device

failure

Fluo-guided-2nd gen. group US-guided-2nd gen. Group US-guided-3rd gen. Group

*

*

**

**

***

*

PFACFA

Vein

CFACFA

SFA

PFA

Longitudinal View (long-axis)

Transversal view (short-axis)

SFAPFA

Vein

*

*

*CFA

Puncture

area

SFA

CFA ideal puncture zone

PFA

US probe

Femoral head

IL

Vincent et al. JAHA, in press

Easy TAVI

Faurie B, JACC Interv 2019

Transfemoral TAVI (S3); Randomisation 1:1151 standard RV stimulation vs 151 LV stimulation (via valve delivery guide wire)

PARTNER 2A intermediate risk at 5-year

Makkar et al, NEJM 2020

No significant difference in the primary outcome between TAVR and SAVR (47.9% vs 43.4%, hazard ratio [HR]=1.09, 95% CI=0.95-1.25

Landmark analysis at 2 years : in favor of surgery (HR=1.27, 95% CI=1.06-1.53)

?

Asymetric management of CAD between two groups•14.5% of SAVR group had concomitant CABG•3.9% of PCI group had concomitant PCI

More myocardial infarction in TAVR group (11 vs 8.0%)

PARTNER 2A intermediate risk at 5-year

Makkar et al, NEJM 2020

No significant difference in the primary outcome between TAVR and SAVR (47.9% vs 43.4%, hazard ratio [HR]=1.09, 95% CI=0.95-1.25

Landmark analysis at 2 years : in favor of surgery (HR=1.27, 95% CI=1.06-1.53)

?

Asymetric management of CAD between two groups•14.5% of SAVR group had concomitant CABG•3.9% of PCI group had concomitant PCI

More myocardial infarction in TAVR group (11 vs 8.0%)

Synthèse cliniqueSynthSynthèèse cliniquese clinique

RA serré symptomatique à bon VG sous Xarelto pour une FA.

Lésion serrée calcifiée de l’IVA proximale.

Anomalie de connexion de la coronaire droite avec lésion intermédiaire sur son segment moyen.

Décision Heart Team = TAVI précédée PCI sur IVA ?

Mr P., 79 ansMr P., 79 ans

Quelles difficultés ?Quelles difficultQuelles difficultéés ?s ?

1/ Angioplastie :- Quelle(s) artère(s)?- Quelles approches?

2/ Prise en charge valvulaire :- Quel bilan?- Quelle prothèse?

3/ Traitement médicamenteux ?

Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale

• Abord radial droit, 6F

• Cathéter guide EBU 3,5

• Guide 0,014 WHISPER EXTRA SUPPORT

• Aspirine 250 mg IV, HNF 5000 UI IR

• PLAVIX 600 mg per os

Revascularisation avant TAVIRevascularisation avant TAVIRevascularisation avant TAVI

Quelles approches ?

-Angioplastie au NCB, cutting ? Scoring?

-Athérectomie rotationnelle, orbitale

-Lithoplastie IV

Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale

NCB, EMERGE 3.5x15 mm

Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale

DES XIENCE 4.0 x 23 mm

Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale

Résultat post-angioplastie

Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire

Choix de la prothèse à la lumière du bilan pré-TAVI

Anneau aortique de grande taille ∅ 30 mm, surface 706 mm2.Lésions coronaires traitées mais potentiellement évolutivesDistance anneau-ostia : 20,5 mm pour la TCG, 26,9mm pour la CDAnomalie de connexion de la coronaire droite dans le sinus antérogauche.Trajet pré aortique (interartériel).

Edwards S3 29mmEdwards S3 29mm

Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire

∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2

Périmètre = 95,1mm

∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2

Périmètre = 95,1mm

Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire

Abord Fémoral droit 16 F avec Prostar

Abord fémoral gauche pour injections sus sigmoïdiennes, désilet 5 F

Pas de prédilatation

Bolus HNF 50 UI/Kg IV en début de procédure

ATB prophylaxie ZINNAT 1,5 g

Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire

Valve Edwards SAPIEN 3 29 mm

Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire

Traitement médicamenteuxTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux

Patient stenté en préTAVI sous anticoagulant oral :

-Prévenir la thrombose de stent

-Prévenir la thrombose de TAVI

-Limiter le risque hémorragique

Traitement médicamenteuxTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux

Rivaroxaban 15 mg + Clopidogrel 75 mg Pendant 3 mois

Puis Rivaroxaban 20 mg seul

Take Home MessageTake Home MessageTake Home Message

• TAVI = procédure mature

• Coexistence maladie coronaire et traitement anticoagulant fréquente dans cette population=> Planification en Heart Team

• TAVI possible malgré certaines ANOCOR