Benoît ROSSIGNONManipulateur radio - PCR

Département de RadiologieCHU Nancy

Florence VASSEURInfirmière

Département de Cardiologie CHU Nancy

COLMAR,le 30 novembre 2013

TAVI entre nos mains: Expérience nancéenne

INTRODUCTION

• DéfinitionLe Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) est une technique de remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (fémorale, apicale ou transeptale)

• PrincipeRepose sur le principe des stents auto expansibles aidé par un ballonnet

HISTORIQUE

• 1ère pose de valve artificielle sur l'humain: années 60 (ROUEN Dr STARR et EDWARDS)valves mécaniques, bioprothèses porcines, bovines…

• La valvuloplastie aortique par ballonnet existe depuis 1985

HISTORIQUE

• Le TAVI est une technique récente:- 1ère valve percutanée 2002 (ROUEN Dr CRIBIER et EDWARDS)- A Nancy: avril 2009 (octobre 2010 dans la salle dite hybride au bloc opératoire)

• Il est largement tributaire des évolutions techniques et technologiques.

RAPPELS ANATOMIQUES

• Valve tricuspide• Surface aortique (SA)

entre 2 et 4 cm²

• Située entre le ventricule gauche et l’aorte

VALVULOPATHIES AORTIQUES

• Deux types de maladies de la valve aortique:

- L’insuffisance aortique (IA)- Le rétrécissement aortique (RA)

• Peuvent être imbriquées

• La plus répandue est le RA

RETRECISSEMENT AORTIQUE • Valvulopathie la plus fréquente en Europe

et en Amérique du Nord• Origine principale: - dégénérative (lié au vieillissement)

- calcifiée• Valve très pathologique si la SA < 1cm²• Signes cliniques: - à l’effort

- Dyspnée, OAP

- Douleurs thoraciques- Syncopes- ….

INDICATIONS des TAVI• Étude au cas par cas

• FE > 20%

• Euroscore > 20%

• Patients âgés à très haut risque chirurgical

• Absence de troubles cognitifs

• Gradient VG/Ao > 45-50mmHg

• SA <0,75cm²

• ATCD…

•

CONTRE INDICATIONS ABSOLUES

• lésions (ostiales++) des artères coronaires non traitées

• si seuil du bourrelet septal sous aortique < 18mm

BILAN d'ELIGIBILITE

• Echo TT, ETO

• Coronarographie

• TDM

Repose sur un certain nombre d'examens d'imagerie:

BILAN d'ELIGIBILITE

• Diam de l'anneau aortique (ok entre 17 et 25mm)

• Diam des sinus de valsalva• Diam à 5 cm au dessus de l'anneau aortique• Distance entre l'ostia des coronaires et de

l'anneau

• Diam minimum des axes fémoraux (ok si > 6mm)

• Anatomie des axes aorto-iliaques

• Etat des artères coronaires• Calcul du gradient VG/Aorte

• Pathologies sous jacentes (coronaires, rénales…)

• …/…

Analyser et renseigner:

BILAN d'ELIGIBILITE: Le scannerProtocole TAVI:

- 1ére acquisition: cardiaque de la crosse de l'aorte jusqu'à la base du cœur (gating et SP)

- 2ème acquisition: cou thorax abdomen pelvis (dqp)• Région péri valvulaire

aortique

BILAN D'ELIGIBILITE: Le scanner

Région péri valvulaire aortique

Septum interventriculaire

Région péri valvulaire aortique

Anneau aortique

Région péri valvulaire aortique

Hauteur des ostias coronaires/anneau

Distance annulus/jonction sino-tubulaire

Région péri valvulaire aortique

Diamètre de jonction sino-tubulaire

Axe aorto iliaqueDiamètre minimum

de l’iliaque: >6mm

BILANS COMPLEMENTAIRES

• Bilan pré CEC• Biologie, NF, crase…• Bilan pneumo• Consultation anesthésie• Consultation gériatrique (autonomie, validité..)• Consentement• …/…

CHOIX de la VOIE d’ABORD• Voie fémorale

- Normalement privilégiée (moins invasif que voie apicale)- Si apex infarci- Si on veut baisser les risques liés à une AG- Si ATCD de prothèse valve mitrale

• Voie apicale- Si risque fémoral+++ (calcification, courbures, sténose)- Si risque aortique (anévrisme, pb TSA)- Si diamètre prothèse est > 26mm (plus de

pb depuis 2012)• Voie transeptale• Voie carotidienne• Voie sous-clavière

PRESENTATION de la SALLE dite HYBRIDE

• Au sein du bloc opératoire: milieu stérile• Performance appareillage: table de radiologie

interventionnelle ET table de chirurgie

• Surface confortable: 60m²• Siemens Axiom Artis Zeego• Capteur plan de 48*36cm• Acquisition rotationnelle 3D (5s 210° 248 images)• Manipulation et traitement d’image +++ (Station

de traitement Leonardo)• Couplé au PACS: importation et utilisation des

TDM et IRM en cours d’examen (fusion entre le live et les examens antérieurs)

PRESENTATION de la SALLE dite HYBRIDE

Acquisition rotationnelle

MATERIEL UTILISE

• Tout matériel nécessaire à des cathétérismes standard: aiguilles, Desilets (5F,6F,8F), guides (Teflon, hydrophile, souple, droit, rigide, 150cm, 260cm…)

• Sondes diagnostique 5F: Pigtail (inj sus aortique), AL2 (passage valve), JR4…

… plus matériel complémentaire• Système d’injection automatique couplé à tête de pression• Sonde de PM + boitier• Stentgraft (précaution si déchirure de l’iliaque)

Matériel standard…

MATERIEL UTILISE

• Introducteur: 18F à 24/28F

• Kit ballon pour pré dilatation de la valve native

• Transcatheter = porteur et largage de la prothèse (fixe si apical, articulé si fémoral)

• Prothèse valvulaire:– Sapien XT d’Edwards

∅ 23, 26, 29 mm pour anneaux valvulaire de 18 à 27mm de ∅

– CoreValve de Medtronic ∅ 26, 29, 31 mm pour anneaux valvulairede 20-23mm, 23-27mm, 26-29mm de ∅

• Sertisseur de valve avec gauge adaptée au diamètre retenu

Matériel propre à la pose de prothèses

DEROULEMENT DE l’EXAMEN

• Préparation chirurgicale de la voie d'abord pour la valve (Chirurgiens)– Fémorale: dénudation, ponction, introducteur– Apicale:

mini thoracotomie sous mammaire gauchecréation d'une bourse à l'apex cardiaqueponction et mise en place d'un guide rigide jusque dans l'aorte

thoracique

• Préparation chirurgicale de la voie d'abord pour la valve (Chirurgiens) Exple: VOIE APICALE

DEROULEMENT DE l’EXAMEN

• Mise en place voie d'abord standard (Cardiologues)– Désilet artériel 5F (sonde Pig tail pour injection

sus aortique)– Désilet veineux 7F: pose SEES temporaire et

test PM

DEROULEMENT DE l’EXAMEN

DEROULEMENT DE l’EXAMEN• Acquisition rotationnelle 3D (Cardiologues – Manipulateurs radio -

Anesthésiste)

– Optionnelle (irradiation +++, souvent pose est +/- de face)

– SEES: asystolie (PM 160-200 b/m) + arrêt ventilation

– Protocole d'acquisition TAVI(5s – 248images – 60ml (75ml) à 25ml/s – 1s (2s) de retard d'X)

– Reconstruction 3D et Alignement des cuspes (+/- VR)

• Acquisition rotationnelle 3D (Cardiologues – Manipulateurs radio - Anesthésiste)

• Pré dilatation de la valve par ballonnet (Cardiologues - Anesthésiste)– commissurotomie de la valve native

(+/-dislocation prothèse précédente)– SEES

DEROULEMENT DE l’EXAMEN• Préparation de la valve et du système de largage (sertisseuse)

– Préparation du système de largage: transcathéter• Fémoral: articulé pour s'orienter au mieux dans le plan annulaire aortique)• Apical: plus court, souvent plus gros (taille valve)

– Sertissage de la valve (30min max entre le sertissage et la pose)

– Vérification du sens de pose par le chirurgien (repère vert vers ventricule)

• Préparation de la valve et du système de largage (sertisseuse)

DEROULEMENT DE l’EXAMEN• Pose de la valve (Cardiologues – Manipulateurs - Anesthésiste)

– Progression et pré positionnement sous contrôle scopique– Utilisation dynamique de l'acquisition TAVI par superposition ou

fusion (i-live, i-pilot dynamic)– Contrôle angiographique (20-25ml à 12ml/s)– SEES +/- arrêt ventilation– Largage

DEROULEMENT DE l’EXAMEN• Largage de la valve (Cardiologues –

Manipulateurs - Anesthésiste)

DEROULEMENT DE l’EXAMEN• Contrôle post pose (Cardiologues –

Manipulateurs)– Angiographique/ETO– IA résiduelle (pb taille prothèse, pb

juxtaposition, pose…)– Gradient moyen résiduel

DEROULEMENT DE l’EXAMEN

• Fin de procédure (Cardiologues – Chirurgiens anesthésiste)– Suture chirurgicale fémorale (système de

fermeture artérielle)– Suture chirurgicale apicale + drainage– Retrait Désilet artériel (système de fermeture

artérielle)– +/- retrait de la sonde d'entraînement– Patient: salle de réveil puis réanimation

chirurgicale

DEROULEMENT DE l’EXAMEN• Fin de procédure (Cardiologues – Chirurgiens

anesthésiste)

COMPLICATIONS• CLASSIQUES:

– Anesthésie, Allergie, Instabilité initiale…

• VASCULAIRE (-> chirurgie, stent graft, dil coronaire)

• PROTHESE VALVULAIRE (-> chirurgie, TAVI)

• MYOCARDE (-> chirurgie)

• BAV, Arythmie, AVC…

COMPLICATIONS• VASCULAIRE (-> chirurgie, stent graft, dil

coronaire)– Liées aux difficultés de cathétérisme

(progression matériel, plaque instable, calcification, dissection, lésion tronc coronaire…)

– Liées aux systèmes de fermetures• PROTHESE VALVULAIRE (-> chirurgie, TAVI)

– Migration dans VG ou grande circulation: chirurgie ou TAVI (2ème valve toujours à portée de main)

– IA importante +++: pose autre valve– Fuite para prothétique: dil prothèse avec

ballon grand ∅• MYOCARDE (-> chirurgie)

– Tamponnade: drainage– Déchirure myocardique (septum, apex…):

chirurgie

RESULTATS• Comparaison mortalité à 1 an

Médical vs TAVI Chirurgie vs TAVI 50,7% 30,7% 26,8% 24%

• Gradient VG/AoSuccès à 97,1% gradient < 10mmHg

• TAVI: mortalité– Peut atteindre 40% spontanée pour tranche

patients très âgés– 9,7% 30 j– 18,6% 6 mois– 24% 1 an

• Durée de vie d'une prothèse: ~5 ans minimum

• Coût kit: EDWARDS (18800€) MEDTRONIC (17500€)

• Découverte du bloc opératoire

• Travail en équipe pluridisciplinaire, multicentres

• Intérêt d’une technique de pointe

CONCLUSION

• Activité à NANCY

CONCLUSION

2009: 2

2010: 9

2011: 46

2012: 70

2013: -> 100

-55% voie apicale (contre 20% national)

- Pose principalement Sapiens d’EDWARDS (contre 32% Corevalve de MEDTRONIC)

• Evolutions:– Neuroleptanalgésie -> favorisera voie

fémorale: rapidité +++

– Diminution de calibre -> chirurgie moins agressive, plus rapide

– Développement d’ombrelle pour piéger embols éventuels

– Désilet TERUMO "gonflable": Facilité de pose

– Valve Lotus de chez BOSTON SCIENTIFIC

CONCLUSION

RADIOPROTECTION• Générateur électrique puissant (radiologie

interventionnelle de dernière génération), en particulier 3D (mais sur 5s uniquement)

• Pb pratique des équipements de protection collectif (suspension plafonnière, mobile au sol, bas volet plombé…)

• Pb des mains et du cristallin (20mSv prochainement)

• Utiliser les lunettes plombées +++ (Chir>cardio)

• Utiliser la pédale Wi-Fi lors de la graphie 3D +++

• Difficulté pour les opérateurs de s'éloigner (abord apical+++)

• Optimiser les protocoles d'acquisition!!!• Nombre d'examen limité sur une année (mais il

y a tous les autres)• Relevés dosimétriques pas si alarmants

RADIOPROTECTION

Mesure de débit de dose lors de TAVIMesure de débit de dose lors de TAVI

Scopie Graphie Acq. 3DX

10/scopie

~X 25/scopi

e

Visage

Poitrine

Jambes

200µGy/h

600µGy/h

1500µGy/h

2000µGy/h

6000µGy/h

15000µGy/h

5000µGy/h

15000µGy/h

35000µGy/h

Total: 25 21,23 56,25 25,47

Max 4,68 8,75 10,67

Moyenne basse

(25 examens)0,85 2,25 1,09

Moyenne haute

(fonction port dosi)

2,12 2,96 2,83

 

(10 examen

s avec dosi)

(21 examen

s avec dosi)

(9 examen

s avec dosi)

Données logiciel Sygid, dosimétrie opérationnelle

en µSv

Cardio Chir 1 Chir 2

0 7,22 1,63

3,21 7,58 0,52

0 0 0

0 0,44 1,47

0 0,55 2,61

0 0,83 0

0 2,86 4,45

0 8,75 2,23

1,75 2,61 0

4,13 2,33 0

4,02 0 5

4,68 1,33 0

0 0 1,06

0,34 1,45 0,83

0,64 0 0

1,27 1,17 0

0 1,59 0

0 3,88 0

0 6,69 10,67

0,13 2,23 0

0 0 0

1,06 3,02 0

0 1,39 0

0 0,33 0

RADIOPROTECTION

REMERCIEMENTS• Dr ANGIOÏ, Cardiologue, Dép. de Cardiologie,

CHU Nancy Brabois• Dr Pablo MAUREIRA, Chirurgien Cardiovasculaire,

CHU Nancy Brabois• Dr Damien MANDRY, Radiologue, Dép. de

Radiologie, CHU Nancy Brabois• Grande équipe CARDIO-RADIO-CHIRURGICALE de

Nancy• Hervé FALTOT, Hôpital Schweitzer, Colmar