Tumeurs Urothéliales de Vessie

n’Infiltrant et Infiltrant le Muscle

chez le Sujet Agé

DIU d’Onco-Gériatrie 2018-2019

Pierre Mongiat-Artus

Service d’Urologie Hôpital Saint-Louis - Université de Paris

Tumeurs Urothéliales de Vessie

Mots clés

1. Multifocalité

2. Récidive

3. Progression

Tumeurs Urothéliales de Vessie

Epidémiologie :

. Incidence = 13074 / Mortalité = 5 335

. +/- 0% / an -1 à -1,5% / an

Age : 74 ans hommes / 79 ans femmes

F de R :

. Tabac +++

. Sédentarité, Syndrome métabolique, diurèse > 2l/j

. Profession Dépistage après 20 ans d’exposition

Tumeurs Urothéliales de Vessie

Epidémiologie : Spécificités Gériatriques :

. C’est typiquement de la gériatrie !

. Enjeux principal et majeur en onco-gériatrie urologique

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Points d’appels :

- hématurie

- signes irritatifs

- cystite récidivante

- …

Fibroscopie vésicale

Indispensable

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Echographie

si hématurie :

sensibilité 63% (spécificité 99%)

Insuffisant si négatif (généralement inutile…)

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Uro-TDM

tumeur vésicale :

sensibilité 64% (spécificité 83%)

autre localisation +++

risque haut appareil :

cyto ht grade, « grosse » tumeur, multifocale, trigonale

+/- 80% des cas !...

Indispensable

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Uro-IRM

« intéressant »

option alternative à Uro-TDM

nécessité de maintenir la position de façon prolongée

établissement du stade ?

VIRADS en cours de validation

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Cytologie (urines mictionnelles)

sensibilité : élevée si haut grade

spécificité : basse si bas grade

consensus de Paris 2015 :

. Matériel satisfaisant / non-satisfaisant

. Négative pour le carcinome de haut grade

. Cellules atypiques

. Néoplasie urothéliale de bas grade

. Suspicion de carcinome urothélial de haut grade

. Carcinome urothélial de haut grade

Indispensable

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic : Spécificités Gériatriques

. Corrélations âge au diagnostic / stade et TVIM

Nielsen M 2014 Cancer

. Retard au diagnostic

Hollenbeck B 2010 Cancer

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Résection Endoscopique

Complète

Profonde

Monobloc si possible

ou analyse séparée tumeur et pied de la tumeur

Biopsies au hasard si cytologie haut grade

Sondage + lavage

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Résection Endoscopique

Prévention de la récidive

. IPOP (MMC, gemcitabine, pirarubicine)

2 à 24h post-RTV

cytologie normale + <3cm

récidive -32%

. Irrigation sérum physiologique

18h post-RTV

pas inférieur à IPOP

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Résection Endoscopique

RTV de réévaluation (2 à 6 semaines post-RTV)

pT1

risque RTV incomplète (multifocalité, taille, conditions)

absence de muscle (sauf pTa bas grade)

+/- 30% tumeur résiduelle

(quel que soit le chirurgien !)

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Résection Endoscopique : Spécificités Gériatriques

. Hémorragies : idem ≠ transfusions plus fréquentes

moins bonne tolérance, anémie préexistante ? Senay S 2009 Perfusion, Beyer I 2010 Hematology

. Perforation pariétale : discordant Golan S 2011 BJU Int, Balbay M 2055 Jurol

. Syndrome de résorption : ne doit plus survenir (bipolaire)

. Syndrome confusionnel post-opératoire ++++

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Anatomopathologie

Type

Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...)

Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade

Sous-types agressifs

- micopapillaire, microkystique, trophoblastique

- épidermoïde ou adk purs ou majoritaires

- nids, plasmocytoïde, sarcomatoïde, rhabdoïde, lymphoépithéliomatoïde, grandes cellules

- neuro-endoscrine, petites cellules

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Classification

Risque de récidive et de progression : EORTC

Surévaluation

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Classification

Risque de récidive et de progression : AFU

Rouprêt M 2018 ProgUrol

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant

Risque de récidive et de progression : AFU

. Faible risque :

Surveillance

. Risque intermédiaire : récidive

MMC

ou BCG + entretien 1 an

. Haut risque : récidive + progression (N+ si très haut risque)

BCG + entretien 3 ans

ou cystectomie si très haut risque

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant

Chimiothérapie intra-vésicale Récidives

. MMC

40 mg dans 40ml phy : 1/s x 8 + 1/m x 10

réduction diurèse 8h avant + alcalinisation

neutralisation des urines (HCl) 6h

. Epirubucine, doxorubicine, thiotépa

. Gemcytabine ++

. Thermochimiothérapie ++

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant

Immunothérapie intra-vésicale Récidives + Progressions

. BCG

induction : 1/s x 6

entretien : 1/s x 3 m3-6-12

haut risque + 1/s x 3 /6m pendant 36m

CI : BCGite, BK, déficit immun, cystite radique, hématurie

Complications sévères et létales

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant

Immunothérapie intra-vésicale Récidives + Progressions

. BCG

récidive

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant : Spécificités Gériatriques

Immunothérapie intra-vésicale

. Capacités immunes pour réponse au BCG

. 5 études d’efficacité :

- sous-représentation des sujets âgés +++

- faiblesses méthodologiques

- EORTC 30911

moindre efficacité (récidive 1,25 et progression 1,92)

BCG supérieur à MMC Oddens J 2014 EurUrol

. 1 étude de tolérance :

complications plus fréquentes (48,6% vs 17,6%)

complications plus sévères Heiner J 2008 UrolOncol

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Surveillance

Rouprêt M 2018 ProgUrol

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Surveillance

Rouprêt M 2018 ProgUrol

Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Rouprêt M 2018 ProgUrol

Tumeurs Urothéliales Infiltrant le Muscle

Cystectomie

Cystectomie

. Traitement standard des TVIM dans la majorité des pays

Cystectomie

. Indications

- curatives

- palliatives ++++

Cystectomie

Quelle évaluation ?

Soigneuse +++

Cystectomie

Quand opérer?

. Délai (> 90 jours) très préjudiciable aux résultats

. Délai associé au stade et à l’évolution

- n=153 : cystec > 90 j, pT>2 : 52% 81% Chang SS 2003 JUrol

- n=247 : cystec > 90 j, Survies sans récidive et globale

Sanchez-Ortiz RF 2003 JUrol

. Délai associé au mode de dérivation

- plus précoce, plus de remplacement vésical

Biais +++

Cystectomie

Quand opérer?

Bouleversements « récents »

Après

chimiothérapie néo-adjuvante ++++

(recos CC-AFU)

Après

pré-habilitation (RAC) ++++

(recos AFU-GRACE-HAS)

Cystectomie

Comment opérer?

. Voie d’abord

- voie laparoscopique et chirurgie robotisée

. faisables

. expérimentales

. aucun bénéfice à ce jour

Cystectomie

Comment opérer?

. Homme : Cysto-prostatectomie et vésiculectomie

Cystectomie

Comment opérer?

. Femme : Pelvectomie antérieure (utérus + annexes + vagin ant.)

Cystectomie

Comment opérer?

. Uréthrectomie ?

- morbidité chez l’homme

- uréthrectomie si

. chez la femme : tumeur sur le col ou l’urèthre

. chez l’homme : infiltration prostatique (pT4)

. recoupe uréthrale « + » en extempo (fiabilité ?)

Nagele U 2006 EurUrol

Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- pas de standard prouvé

- consensus : curage « étendu »

. Ilio-obturateur

. Sous obturateur

. Iliaque interne + commun jusqu’à la bifurcation

Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- corrélation Survie / Etendue du curage

Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- corrélation Survie / Nb ggl

Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- corrélation Survie / Densité de N+

Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- corrélation Survie / Nombre ggl qu’ils soient N+ ou N- !

N- N+

Herr H 2003 Urology

Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- standardisé

- témoin de la qualité opératoire

- pas d’argument « sérieux » pour un rôle curatif significatif

(effet Will Rogers)

Cystectomie

Comment opérer?

. Exérèse : Spécificités Gériatriques

. Morbi-mortalité augmentée dans toutes les études

Evaluation gériatrique systématique (G8 non approprié)

Ne pas opérer sans programme de pré et ré-habilitation

Inclure une prévention de la sarcopénie Fontenay V 2018 EurUrol, Banerjee S 2018 SuppCareCancer, Mayr R 2018 WJU

. Pas de diminution significative de morbidité si pas de curage Erabbert M 2017 IntUrolNephrol

Faire un traitement standard validé

Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Urétérostomie cutanée bilatérale

+ . pas de prélèvement digestif

. chirurgie courte

- . 2 poches

. sténoses ostiales : cathétérisme permanent +++

Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Urétérostomie trans-iléale (Bricker)

+ . relativement simple

. plus rien dans le pelvis

- . prélèvement digestif

. stomie

. sténoses ostiales et urétérale

. calculs du haut appareil

. paroi

Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Poche continente

+ . rien sur la peau

- . prélèvement digestif

. sténoses (15-25%)

. calculs

. Expérience du chirurgien ++++

Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Entérocystoplastie de remplacement

Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Entérocystoplastie de remplacement

+ . restitution cosmétique et fonctionnelle

- . prélèvement digestif / chirurgie longue

. risque de décompensation de la fonction rénale

. troubles métaboliques ? (acidose métab. /vita. liposol.)

. rétention sur mucus / distension chronique

. résultat fonctionnel incertain

- continence de jour >> nuit (en 6-12 mois)

- femme : 1/3, 1/3, 1/3

- vidange par relaxation périnéale + poussée abdo.

Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Qualité de vie ?

. idem quelle que soit le mode de dérivation …

si le patient a participé activement à la décision !

Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation : Spécificités Gériatriques

. Pas de limite d’âge chronologique (théoriquement…)

. Résultats fonctionnels de l’entéroplastie aléatoires (très...)

. Expérience du centre = facteur majeur Neuzillet Y 2011 BJU Int, Hautmann R 2011 NatRevUrol

Cystectomie

Survie

- facteurs prédictifs indépendants

. pT

. pN Thrasher JB 1999 Jurol, Bassi P 1999 JUrol

Cystectomie

Survie

- pT

. pas d’avantage pT0 (ni ypT0…) Thrasher JB 1999 JUrol

. frontière pT2 / pT3

<pT3 >pT2

- survie globale 5 ans 53% 31%

- survie sans rec. 5 ans 89% 71% Stein JP 2001 JCO

Cystectomie

Survie

- pN

. « petits » et « gros » pN+

survie globale 5 ans

- 1 adp 33%

- 2-5 adp 22%

- >5 / >5cm 0% Gshwend JE 2002 EurUrol

Cystectomie Partielle

. +/- curiethérapie

Cystectomie Partielle

. +/- curiethérapie

. F. de R. d’échec . Indications

- multifocale / CIS - unifocale sans CIS

- pT>2 / >4 cm - pT<3 / <4cm

- trigone - dôme

- petite capacité - bonne capacité

. Complications

- récidive locale 29-78%

- perte capacité fonctionnelle 13-39%, sympto. 4%

. Résultats semblables à la cystectomie élargie ?

Résections « maximalistes »

. pT0 = 8-22% des pièces de cystectomie

. RTV n°1 = pT<3 -> RTV n°2

. RTV n°2 = pT+ -> cystectomie

= pT0 -> surveillance -> survie globale 10 ans = 82%

Herr H 2001 JCO

Résections « maximalistes »

. facteurs indépendants d’échec

- CIS Solsona E 1998 JUrol

- > 3cm Henry C 1988 JUrol

Chirurgie Palliative

. RTV : contrôle local sub-optimal

. Cystectomie : contrôle local optimal si et seulement si R0

. Dérivation des urines du haut appareil

- urétérostomie cutanée

- JJ : altération de la QdeV Allen D 2010 ClinOncol

- Néphrostomie(s) : altération de la QdeV Aravantinos E 2007 JEndourol

Survie ≈ 3 mois si obstruction du haut appareil … Ishioka J 2008 JUrol

Lecture

Tumeurs Urothéliales de Vessie

Tumeurs Urothéliales de Vessie

Spécificités Gériatriques :

. Diagnostic plus tardif

. Formes agressives plus fréquentes

. Pronostic plus défavorable (encore…)

. Traitements sub-optimaux

. Réponse au BCG détériorée (efficacité et tolérance)

. Sujets âgés sous-représentés dans les études (aucune dédiée) Witjes J 2013 BJU Int, Fonteyne V 2018 EurUrol

Proposer :

. Parcours de soins onco-gériatrique “idéal”

. Modèle pour la RAC

. Si traitement curatif traitement standard

. Si traitement palliatif traitement palliatif “vrai”