Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade...

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Tumeurs Urothéliales de Vessie n’Infiltrant et Infiltrant le Muscle chez le Sujet Agé DIU d’Onco-Gériatrie 2018-2019 Pierre Mongiat-Artus Service d’Urologie Hôpital Saint-Louis - Université de Paris

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Tumeurs Urothéliales de Vessie

n’Infiltrant et Infiltrant le Muscle

chez le Sujet Agé

DIU d’Onco-Gériatrie 2018-2019

Pierre Mongiat-Artus

Service d’Urologie Hôpital Saint-Louis - Université de Paris

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Tumeurs Urothéliales de Vessie

Mots clés

1. Multifocalité

2. Récidive

3. Progression

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Tumeurs Urothéliales de Vessie

Epidémiologie :

. Incidence = 13074 / Mortalité = 5 335

. +/- 0% / an -1 à -1,5% / an

Age : 74 ans hommes / 79 ans femmes

F de R :

. Tabac +++

. Sédentarité, Syndrome métabolique, diurèse > 2l/j

. Profession Dépistage après 20 ans d’exposition

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Tumeurs Urothéliales de Vessie

Epidémiologie : Spécificités Gériatriques :

. C’est typiquement de la gériatrie !

. Enjeux principal et majeur en onco-gériatrie urologique

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Points d’appels :

- hématurie

- signes irritatifs

- cystite récidivante

- …

Fibroscopie vésicale

Indispensable

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Echographie

si hématurie :

sensibilité 63% (spécificité 99%)

Insuffisant si négatif (généralement inutile…)

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Uro-TDM

tumeur vésicale :

sensibilité 64% (spécificité 83%)

autre localisation +++

risque haut appareil :

cyto ht grade, « grosse » tumeur, multifocale, trigonale

+/- 80% des cas !...

Indispensable

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Uro-IRM

« intéressant »

option alternative à Uro-TDM

nécessité de maintenir la position de façon prolongée

établissement du stade ?

VIRADS en cours de validation

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic

Cytologie (urines mictionnelles)

sensibilité : élevée si haut grade

spécificité : basse si bas grade

consensus de Paris 2015 :

. Matériel satisfaisant / non-satisfaisant

. Négative pour le carcinome de haut grade

. Cellules atypiques

. Néoplasie urothéliale de bas grade

. Suspicion de carcinome urothélial de haut grade

. Carcinome urothélial de haut grade

Indispensable

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Diagnostic : Spécificités Gériatriques

. Corrélations âge au diagnostic / stade et TVIM

Nielsen M 2014 Cancer

. Retard au diagnostic

Hollenbeck B 2010 Cancer

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Résection Endoscopique

Complète

Profonde

Monobloc si possible

ou analyse séparée tumeur et pied de la tumeur

Biopsies au hasard si cytologie haut grade

Sondage + lavage

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Résection Endoscopique

Prévention de la récidive

. IPOP (MMC, gemcitabine, pirarubicine)

2 à 24h post-RTV

cytologie normale + <3cm

récidive -32%

. Irrigation sérum physiologique

18h post-RTV

pas inférieur à IPOP

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Résection Endoscopique

RTV de réévaluation (2 à 6 semaines post-RTV)

pT1

risque RTV incomplète (multifocalité, taille, conditions)

absence de muscle (sauf pTa bas grade)

+/- 30% tumeur résiduelle

(quel que soit le chirurgien !)

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Résection Endoscopique : Spécificités Gériatriques

. Hémorragies : idem ≠ transfusions plus fréquentes

moins bonne tolérance, anémie préexistante ? Senay S 2009 Perfusion, Beyer I 2010 Hematology

. Perforation pariétale : discordant Golan S 2011 BJU Int, Balbay M 2055 Jurol

. Syndrome de résorption : ne doit plus survenir (bipolaire)

. Syndrome confusionnel post-opératoire ++++

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Anatomopathologie

Type

Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...)

Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade

Sous-types agressifs

- micopapillaire, microkystique, trophoblastique

- épidermoïde ou adk purs ou majoritaires

- nids, plasmocytoïde, sarcomatoïde, rhabdoïde, lymphoépithéliomatoïde, grandes cellules

- neuro-endoscrine, petites cellules

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Classification

Risque de récidive et de progression : EORTC

Surévaluation

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Classification

Risque de récidive et de progression : AFU

Rouprêt M 2018 ProgUrol

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant

Risque de récidive et de progression : AFU

. Faible risque :

Surveillance

. Risque intermédiaire : récidive

MMC

ou BCG + entretien 1 an

. Haut risque : récidive + progression (N+ si très haut risque)

BCG + entretien 3 ans

ou cystectomie si très haut risque

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant

Chimiothérapie intra-vésicale Récidives

. MMC

40 mg dans 40ml phy : 1/s x 8 + 1/m x 10

réduction diurèse 8h avant + alcalinisation

neutralisation des urines (HCl) 6h

. Epirubucine, doxorubicine, thiotépa

. Gemcytabine ++

. Thermochimiothérapie ++

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant

Immunothérapie intra-vésicale Récidives + Progressions

. BCG

induction : 1/s x 6

entretien : 1/s x 3 m3-6-12

haut risque + 1/s x 3 /6m pendant 36m

CI : BCGite, BK, déficit immun, cystite radique, hématurie

Complications sévères et létales

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant

Immunothérapie intra-vésicale Récidives + Progressions

. BCG

récidive

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Traitement adjuvant : Spécificités Gériatriques

Immunothérapie intra-vésicale

. Capacités immunes pour réponse au BCG

. 5 études d’efficacité :

- sous-représentation des sujets âgés +++

- faiblesses méthodologiques

- EORTC 30911

moindre efficacité (récidive 1,25 et progression 1,92)

BCG supérieur à MMC Oddens J 2014 EurUrol

. 1 étude de tolérance :

complications plus fréquentes (48,6% vs 17,6%)

complications plus sévères Heiner J 2008 UrolOncol

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Surveillance

Rouprêt M 2018 ProgUrol

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Surveillance

Rouprêt M 2018 ProgUrol

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Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle

Rouprêt M 2018 ProgUrol

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Tumeurs Urothéliales Infiltrant le Muscle

Cystectomie

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Cystectomie

. Traitement standard des TVIM dans la majorité des pays

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Cystectomie

. Indications

- curatives

- palliatives ++++

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Cystectomie

Quelle évaluation ?

Soigneuse +++

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Cystectomie

Quand opérer?

. Délai (> 90 jours) très préjudiciable aux résultats

. Délai associé au stade et à l’évolution

- n=153 : cystec > 90 j, pT>2 : 52% 81% Chang SS 2003 JUrol

- n=247 : cystec > 90 j, Survies sans récidive et globale

Sanchez-Ortiz RF 2003 JUrol

. Délai associé au mode de dérivation

- plus précoce, plus de remplacement vésical

Biais +++

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Cystectomie

Quand opérer?

Bouleversements « récents »

Après

chimiothérapie néo-adjuvante ++++

(recos CC-AFU)

Après

pré-habilitation (RAC) ++++

(recos AFU-GRACE-HAS)

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Cystectomie

Comment opérer?

. Voie d’abord

- voie laparoscopique et chirurgie robotisée

. faisables

. expérimentales

. aucun bénéfice à ce jour

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Cystectomie

Comment opérer?

. Homme : Cysto-prostatectomie et vésiculectomie

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Cystectomie

Comment opérer?

. Femme : Pelvectomie antérieure (utérus + annexes + vagin ant.)

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Cystectomie

Comment opérer?

. Uréthrectomie ?

- morbidité chez l’homme

- uréthrectomie si

. chez la femme : tumeur sur le col ou l’urèthre

. chez l’homme : infiltration prostatique (pT4)

. recoupe uréthrale « + » en extempo (fiabilité ?)

Nagele U 2006 EurUrol

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Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- pas de standard prouvé

- consensus : curage « étendu »

. Ilio-obturateur

. Sous obturateur

. Iliaque interne + commun jusqu’à la bifurcation

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Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

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Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- corrélation Survie / Etendue du curage

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Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- corrélation Survie / Nb ggl

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Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- corrélation Survie / Densité de N+

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Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- corrélation Survie / Nombre ggl qu’ils soient N+ ou N- !

N- N+

Herr H 2003 Urology

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Cystectomie

Comment opérer?

. Curage ?

- standardisé

- témoin de la qualité opératoire

- pas d’argument « sérieux » pour un rôle curatif significatif

(effet Will Rogers)

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Cystectomie

Comment opérer?

. Exérèse : Spécificités Gériatriques

. Morbi-mortalité augmentée dans toutes les études

Evaluation gériatrique systématique (G8 non approprié)

Ne pas opérer sans programme de pré et ré-habilitation

Inclure une prévention de la sarcopénie Fontenay V 2018 EurUrol, Banerjee S 2018 SuppCareCancer, Mayr R 2018 WJU

. Pas de diminution significative de morbidité si pas de curage Erabbert M 2017 IntUrolNephrol

Faire un traitement standard validé

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Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Urétérostomie cutanée bilatérale

+ . pas de prélèvement digestif

. chirurgie courte

- . 2 poches

. sténoses ostiales : cathétérisme permanent +++

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Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Urétérostomie trans-iléale (Bricker)

+ . relativement simple

. plus rien dans le pelvis

- . prélèvement digestif

. stomie

. sténoses ostiales et urétérale

. calculs du haut appareil

. paroi

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Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Poche continente

+ . rien sur la peau

- . prélèvement digestif

. sténoses (15-25%)

. calculs

. Expérience du chirurgien ++++

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Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Entérocystoplastie de remplacement

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Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Entérocystoplastie de remplacement

+ . restitution cosmétique et fonctionnelle

- . prélèvement digestif / chirurgie longue

. risque de décompensation de la fonction rénale

. troubles métaboliques ? (acidose métab. /vita. liposol.)

. rétention sur mucus / distension chronique

. résultat fonctionnel incertain

- continence de jour >> nuit (en 6-12 mois)

- femme : 1/3, 1/3, 1/3

- vidange par relaxation périnéale + poussée abdo.

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Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation

Qualité de vie ?

. idem quelle que soit le mode de dérivation …

si le patient a participé activement à la décision !

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Cystectomie

Comment opérer?

. Dérivation : Spécificités Gériatriques

. Pas de limite d’âge chronologique (théoriquement…)

. Résultats fonctionnels de l’entéroplastie aléatoires (très...)

. Expérience du centre = facteur majeur Neuzillet Y 2011 BJU Int, Hautmann R 2011 NatRevUrol

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Cystectomie

Survie

- facteurs prédictifs indépendants

. pT

. pN Thrasher JB 1999 Jurol, Bassi P 1999 JUrol

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Cystectomie

Survie

- pT

. pas d’avantage pT0 (ni ypT0…) Thrasher JB 1999 JUrol

. frontière pT2 / pT3

<pT3 >pT2

- survie globale 5 ans 53% 31%

- survie sans rec. 5 ans 89% 71% Stein JP 2001 JCO

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Cystectomie

Survie

- pN

. « petits » et « gros » pN+

survie globale 5 ans

- 1 adp 33%

- 2-5 adp 22%

- >5 / >5cm 0% Gshwend JE 2002 EurUrol

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Cystectomie Partielle

. +/- curiethérapie

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Cystectomie Partielle

. +/- curiethérapie

. F. de R. d’échec . Indications

- multifocale / CIS - unifocale sans CIS

- pT>2 / >4 cm - pT<3 / <4cm

- trigone - dôme

- petite capacité - bonne capacité

. Complications

- récidive locale 29-78%

- perte capacité fonctionnelle 13-39%, sympto. 4%

. Résultats semblables à la cystectomie élargie ?

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Résections « maximalistes »

. pT0 = 8-22% des pièces de cystectomie

. RTV n°1 = pT<3 -> RTV n°2

. RTV n°2 = pT+ -> cystectomie

= pT0 -> surveillance -> survie globale 10 ans = 82%

Herr H 2001 JCO

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Résections « maximalistes »

. facteurs indépendants d’échec

- CIS Solsona E 1998 JUrol

- > 3cm Henry C 1988 JUrol

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Chirurgie Palliative

. RTV : contrôle local sub-optimal

. Cystectomie : contrôle local optimal si et seulement si R0

. Dérivation des urines du haut appareil

- urétérostomie cutanée

- JJ : altération de la QdeV Allen D 2010 ClinOncol

- Néphrostomie(s) : altération de la QdeV Aravantinos E 2007 JEndourol

Survie ≈ 3 mois si obstruction du haut appareil … Ishioka J 2008 JUrol

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Lecture

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Tumeurs Urothéliales de Vessie

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Tumeurs Urothéliales de Vessie

Spécificités Gériatriques :

. Diagnostic plus tardif

. Formes agressives plus fréquentes

. Pronostic plus défavorable (encore…)

. Traitements sub-optimaux

. Réponse au BCG détériorée (efficacité et tolérance)

. Sujets âgés sous-représentés dans les études (aucune dédiée) Witjes J 2013 BJU Int, Fonteyne V 2018 EurUrol

Proposer :

. Parcours de soins onco-gériatrique “idéal”

. Modèle pour la RAC

. Si traitement curatif traitement standard

. Si traitement palliatif traitement palliatif “vrai”