Traumatismes du rachis

Marie FARUCH BILFELD

Objectifs

. Utiliser une grille de lecture pour les radiographies, le scanner et l’ IRM de rachis traumatique

. Reconnaître les signes d’instabilité

. Compte rendu type pour le clinicien

Epidémiologie

• « Homme jeune de 20 à 40 ans »

• Contexte de polytraumatisme• AVP (80%), chute (AT, défenestration), sport à risque (équitation, rugby, football, cyclisme, deltaplane…)

• 2500 cas / an

• Lésions neurologiques : 10 - 25%

• Parfois spontanée sur os pathologique

Contextes lésionnels

RACHIS CERVICALCHARNIERES

CERVICO-THORACIQUETHORACO-LOMBAIRE

TRAUMA ISOLE POLYTRAUMATISME

Radioanatomie

Les incidences

Charnière cervico occipitale

Radioanatomie

Les repères utiles

Charnière cervico occipitale

Radioanatomie

Les repères utiles

Charnière cervico occipitale

Radioanatomie

Les repères utiles

Charnière cervico occipitale

La ligne de Chamberlain

Radioanatomie

Les repères utiles

Charnière cervico occipitale

La ligne du clivus

Interligne C1-C2 < 3 mm

Radioanatomie

Les repères utiles

Charnière cervico occipitale

< 5mm

Radioanatomie

Les repères utiles

Charnière cervico occipitale

La ligne bi mastoidienne

Interligne C0 C1 < 2 mm

Normal anormal

LuxationPathologique

C2-C3

Fracture desPédiculesD>2mm

ligne unissant les corticales antérieures des épineuses de C1 et C3

soit tangente à la corticale antérieure de C2

soit elle passe 1 mm en avant

ligne de Swischuk

Anormal

Radioanatomie

Les repères utiles

Charnière cervico occipitale

1. épaississement des

parties molles

2. perte des contours

de l’anneau de

Harris

3. aspect « fat C2 »

4. écart inter-épineux

C1 C2

Sémiologie

FRACTURE DE L’ODONTOIDE

Radioanatomie

Les images pièges

Charnière cervico occipitale

effet Mach bord inférieur arc postérieur C1; occiput…

Radioanatomie

Les incidences

Rachis cervical moyen et bas

Lecture en 2 temps: Horizontal

Vertical= alignement des vertèbres

En position debout

Alignement des processus épineux sur la ligne médiane

Enfilement du disque

Radioanatomie

Les repères

Rachis cervical moyen et bas

Superposition des processus articulairesEnfilement du disque

Radioanatomie

Les repères

Rachis cervical moyen et bas

< 21 mm

Radioanatomie

Les repères

Rachis cervical moyen et bas

Projection du pédicule controlatéral dans le tiers antérieur du corps vertébral

Jamais de diastasis unco vertébral Instabilité rotatoire TDM

Radioanatomie

Les repères

Rachis cervical moyen et bas

FLEXION DISTRACTION

ENTORSE GRAVE

2. Augmentation de l’espace interépineux

décélération brutale

LUXATION UNI ARTICULAIRE

Alignement des épineuses

Déviation des processus épineux du côté de la lésion

LUXATION UNI ARTICULAIRE

Espace interépineuxSubluxation C4C5 de 25%

Epineuses C4C5 plus petites

(rotation)

Radioanatomie

Les pièges et variantes

Rachis cervical moyen et bas

Anomalies positionnelles

Alignement parallèle

• TRAUMATISMES MINEURS (Holmes)

• Patients alertes et ambulatoires

• Debout table télécommandée amplificateur de

brillance

• 2 incidences face et profil par région

Performance

Tous traumatismes confondus• sensibilité : 94%

• spécificité : 96%

“Patients à haut risque de lésion cervicale”• sensibilité moins bonne (78 à 89%)

Monsieur K, 53 ansChute dans les escaliers, sans signes d’appel neurologiques

Monsieur K, 53 ansChute dans les escaliers

FLEXION EXTENSION

Indication:

- Bilan d’entorse cervicales graves

- Bilan pre chirurgical de la

charnière cervico occipitale

Jamais en première intention aux urgencesToujours après un cliché en orthostatisme

Clichés dynamiques

Radioanatomie

Les incidences

Rachis thoraco lombaire

Radioanatomie

Les repères

Rachis thoraco lombaire

Radioanatomie

Les repères

Rachis thoraco lombaire

Radioanatomie

Les repères

Rachis thoraco lombaire

Radioanatomie TDM

• Analyse des lésions osseuses

• Collier semi rigide chez les patients intubés

• Acquisition volumique en coupes fines millimétriques

• Reconstructions filtre dur et mou

• Analyse systématique du rachis dans les 3 plans

• APC suspicion de lésions vasculaires traumatiques

Radioanatomie TDM

• Fracture ancienne ou récente?

Radioanatomie TDM

• Fracture ancienne ou récente?

Radioanatomie TDM

• Fracture ancienne ou récente?

Stable ou Instable ?

Instable: risque de déplacement et de lésions neurologiques secondaires

indication à la chirurgie

Analyse des lésions osseuses et de leur déplacement

Qu’attendre du TDM ?

Classifications pour standardiser la prise en charge

Qu’attendre du TDM ?

La classification de Magerl

Qu’attendre du TDM ?

La classification de Magerl

Compression 66% Traction 15% Rotation 19%

Qu’attendre du TDM ?

La classification de Magerl

Compression 66%

Traction 15% Rotation 19%

• Absence d’atteinte de la colonne postérieure

• Compression médullaire pas recul du mur postérieur

Qu’attendre du TDM ?

La classification de Magerl

Compression 66% Traction 15% Rotation 19%

B2 B3

Qu’attendre du TDM ?

La classification de AMagerl

Compression 66% Traction 15% Rotation 19%

INSTABLE

Khurana, Radiographics 2013

• le ligament jaune

• les ligaments interépineux

• le ligament supra épineux

• les renforcements capsulaires zygapophysaires

Instabilité

Signes indirect de lésions du complexe ligamentaire postérieur

Qu’attendre du TDM ?

• Diastasis articulaire postérieur

• Diastasis inter épineux

• Fracture du processus épineux

• Subluxation du corps vertébral de plus de 2 mm

Signes indirect de lésions du complexe ligamentaire postérieur

Qu’attendre du TDM ?

Aide à la planification chirurgicale

Qu’attendre du TDM ?

Aide à la planification chirurgicale

Qu’attendre du TDM ?

Mensuration du canal rachidien

Aide à la planification chirurgicale

Qu’attendre du TDM ?

Mensuration du canal rachidien Déformation sagittale et Angulation régionale traumatique

• ART > 15° impose une correction thérapeutique

• ART > 30° est évocatrice d’une lésion du complexe ligamentaire postérieur

Aide à la planification chirurgicale

Qu’attendre du TDM ?

Mensuration du canal rachidien Déformation sagittale et Angulation régionale traumatique

• TV= (V1+V3)/2-V2/(V1+V3)/2

Tassement vertébral

TV > 40% : rechercher une atteinte

du CLP

Radioanatomie TDM

• Injection de produit de contraste?

C5C5

C6C6

C6

F 44 ans , chute patin glace, tétraparésie

fracture art. C6 Elargissement

interépineux C5-C6

Remerciements F Bonneville

Benoit 38 ans, tetraparésie après chute ski

Contusion, fracture discale ,

LLA + LIE; pas LLP !

Pas de chirurgie !

Louis, 75 ans, AVP, TC + PC

Epaiss. part molles,

C6-C7 diastasis,

laterolisthesis

Lésion discale,

Rupture LJ, LIE

Doute sur LLA et LLP

Compte rendu TDM

Scanner

Sémiologie de la fracture

Type de lésion : compression, éclatement, translation, distraction

Perte de hauteur du corps vertébral (en pourcentage)

Fragment osseux dans le canal médullaire avec évaluation de la diminution de taille du canal

Lésions associées ou à distance

Degré de cyphose

Elément prédictif de lésion du PLC

Augmentation de distance inter facettaire

Augmentation de la distance inter épineuse (> 7 mm)

Augmentation de 2 mm de l’espace inter lamaire

Fracture du processus épineux

Subluxation du corps vertébral de plus de 2 mm par rapport aux vertèbres adjacentes

• Exploration des parties molles: moelle, racines nerveuses, disques, ligaments, muscles paravertébraux

• Jamais en première intention

• surestimation de l’atteinte ligamentaire en IRM!!!!!!

Radioanatomie IRM

Radioanatomie IRM

Les séquences

• sagittal T1 T2

• T2 avec saturation du signal de la graisse: œdème osseux et atteinte ligamentaire

• surestimation de l’atteinte ligamentaire en IRM!!!!!!

Traumatismes mineurs Traumatismes majeurs

sans troubles

neurologiques

Traumatismes rachidien

avec troubles

neurologiques

Polytraumatisé

Stratégie diagnostique 4 situations cliniques

• Règle NEXUS

Une imagerie du rachis cervical n’est requise que si au moins 1 des signes cliniques est présent:

- Douleur spontanée ou provoquée sur la ligne médiane

- Trouble neurologique

- Trouble de la vigilance

- Signe d’intoxication

- Présence d’un élément traumatique « perturbateur » (fracture des os long, traumatisme viscéral,

Non applicable au rachis lombaire

Radiographies systématiques pour traumatisme rachis

lombaire

Stratégie diagnostique Traumatismes mineurs

Stratégie diagnostique Traumatismes mineurs

• Canadian C spine rule

Traumatismes à moyenne et haute énergie:

AVP, chutes de lieu élevé, accidents sportifs

Sensibilité de la radiographie 52% à l’étage cervical

TDM

Traumatismes majeurs sans troubles

neurologiques

Stratégie diagnostique

Mécanisme lésionnel à haute énergie :

Accident de la voie publique > 50 km/h

Décés d’un tiers sur les lieux de l’accident

Chute de plus de 3 mètres

Eléments cliniques à haut risque :

Coma ou hématome intracranien

Symptomes neurologiques

Fracture du bassin ou des membres

Critères de Hanson et Blackmore

La présence d’un élément doit faire pratiquer un examen tomodensitométrique du rachis en première

intention

Traumatisme médullaire = urgence thérapeutique

1. Préciser le niveau lésionnel2. Plannifier la prise en charge chirurgicale

IRMIndication théorique

TDM si IRM impossible

Traumatismes rachidien avec troubles

neurologiquesStratégie diagnostique

Décompression chirurgicale dans un délai de 6 heures

Instable

1. Radiographies au lit2. Rachis cervical de profil3. Thorax4. bassin

TDM

Stable

PolytraumatiséStratégie diagnostique

Take home messages

• La stratégie de prescription dépend du tableau clinique et de l’âge

• Les radiographies sont indispensables aux rachis thoraco lombaires et suivent les règles de prescriptions cliniques au rachis cervical

• La probabilité d’une lésion instable sur un TDM normal est inférieure à 1 %

• IRM incontournable dans le rachis neurologique à scanner normal