Dr ZEMMOURA - CHU Tours 1

Traumatisme crânien grave-

l’avis du neurochirurgienDr Zemmoura

Dr AeschNeurochirurgie – CHU de Tours

CMUC 17 novembre 2011

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1.Présentation du service2.Lésions chirurgicales3.Monitorage intra-crânien4.Hématomes sous-duraux aigus5.Craniectomie décompressive unilatérale6.Craniectomie décompressive bilatérale7.Cas cliniques8.Conclusion

Plan

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NEUROTRAUMATOLOGIE (Hôpital Trousseau)

Réanimation : 10 lits,USC polyvalente chirurgicale : 12 lits,

Hospitalisation complète : 4 lits.

1. Présentation du service

2 MAR + 1 interne

Garde : 1 MAR

NeurochirurgieRéanimation

1 Neurochir

Garde : 1 Neurochir + 1 interne

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1. Présentation du service

TELEMEDECINE depuis 2009

BLOIS BOURGESCHARTRES

CHATEAUROUX

Consultation avancée dans les services des Urgences

et de Neurologie des CH concernés (Dr Aesch)

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2. Lésions chirurgicales

Hématome extra dural

Fracture de l’étage antérieur de la base du crâne (rhinorrhée)

Embarrures / Plaies crânio-cérébrales

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3. Monitorage intra-crânien

PIC +/- PtiO2, microdialyse

Indication : collégiale en garde

Critères : GCS initial < 8 corrélation TDM/GCS coagulation correcte

Pose par le réanimateur +/- interne de neurochir

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Pronostic = lésions intracérébrales + HTICeffet de masse de l’hématome

4. Hématome sous dural aigu

Lésions cérébrales associées +++

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4. Hématome sous dural aigu

Pronostic = lésions intracérébrales + HTICeffet de masse de l’hématome

PEC classique = pas de chirurgie

18 % pour les 18-40 ans74 % pour les >65 ans

Mortalité =

PEC actuelle = réanimation

craniectomie décompressiveévacuation de l’hématome

Si échec

+

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5. Craniectomie décompressiveunilatérale

AVC ischémique

Lésion focale (nécrose)

HTIC

Majoration des lésions

Traumatologie

Lésion « focale » (HSD, contusion)

HTIC

Majoration des lésions

CRANIECTOMIE

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5. Craniectomie décompressiveunilatérale

Technique chirurgicale

Craniectomie unilatéraleOuverture de dure-mèrePatchVolet osseux (en nourrice, en banque d’os, ou Custom Bone)

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5. Craniectomie décompressiveunilatérale

REANIMATION CHIRURGIE

COMPLICATIONS

• HEMODYNAMIQUE• PNEUMOPATHIE

• INFECTION• HEMATOME• HYDROCEPHALIE

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5. Craniectomie décompressiveunilatérale

CONCLUSION

Thérapeutique de seconde intentionIndication : effet de masse unilatéral, PIC élevée (?)

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5. Craniectomie décompressiveunilatérale

PROBLEME = lésions focales RARES en neurotraumatologie

Donc HTIC améliore pronostic Mais séquelles neurologiques gravesEt craniectomie = complications spécifiques

Lésions diffuses ≠ HTIC

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Non pratiquée à Tours

Pourquoi ?

Lésions diffuses = mauvais pronostic fonctionnel

Pas d’évidence scientifique

1 unique cas (fille de 12 ans, décédée)

Complications

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Une seule étude randomisée chez l’adulte : DECRA

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Australie, Nouvelle-Zélande, Arabie Saoudite

Etude prospective randomisée sur 155 patients

Inclusion : Trauma non pénétrant, Glasgow initial 3-8, TDM classe III et IV Marshall (anomalie des citernes de la base, déviation de 5mm).

Exclusion :Mydriase,Lésion focale chirurgicale,Lésion médullaire,Arrêt cardiaque.

DECRA

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Protocole :

PIC ou PIVTraitement initial pour PIC > 20 mmHg

- sédation- normalisation de la capnie- curarisation- mannitol ou SSH- DVE

HTIC réfractaire = PIC > 20 pendant 15 min sur 1 heure

DECRA

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Randomisation dans les 72 heures :

Réanimation vs Craniectomie + Réanimation

Réanimation = recommandations de la Brain Trauma FoundationHypothermie modérée (35°C)Barbituriques

Chirurgie = craniectomie bifrontotemporopariétaleouverture de dure-mèrecranioplastie à 2-3 mois

DECRA

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Résultats :

Craniectomie = meilleur contrôle de la PIC

DECRA

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Résultats :

Craniectomie = moins bon pronostic fonctionnel

6. Craniectomie décompressive bilatérale

DECRA

Extended GOS 4Dépendance complète

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Explications :

Expansion cérébrale étirement axonal ?altération circulation sanguine ?

DECRA

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Critiques :

Pupilles aréactives bilatérales = 27 (CHIR) vs 12 (REA)Après correction : pas de différence significative

Indication de la craniectomie pour PIC > 20 ?

Indication de la craniectomie avant barbituriques ?Diminution de la PIC après randomisation dans le bras REA

DECRA

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Critiques : DECRA

Indication de la craniectomie avant barbituriques ?Diminution de la PIC après randomisation dans le bras REA

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6. Craniectomie décompressive bilatérale

Conclusion :

Pas d’indication à la craniectomie bilatérale(selon les critères d’inclusions de DECRA)

Attente des résultats de RESCUEicp(PIC > 25 pendant > 1 heure, avant barbituriques)

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7. Cas clinique 1

Homme 24 ans

AVP moto casquéGCS 3

minime hématome sous dural avec contusion temporale droite

hémothorax fracture du cotyle gauche et de l'aileron sacré droithémopneumopéritoine sur rupture de la ratehémorragie surrénale droitefracture des 3ème et 8ème côtes gauchepas de lésion rachidiennefracture de la clavicule gauche

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7. Cas clinique 1

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SplénectomieTransfusion 6 CGR, 4PFCPas de PIC car thrombopénie et TP = 47% malgré PFC

7. Cas clinique 1

mydriase droite à H6

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7. Cas clinique 1

majoration de la contusion droite, HED pariétal gauche

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CHIRURGIE (craniectomie droite + HED gauche)PIC gaucheVolet en banque (Bordeaux)

PIC à 15 mmHg jusqu’à J8 (ablation)

7. Cas clinique 1

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7. Cas clinique 1

Hématome de décompression

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7. Cas clinique 2

Homme de 18 ansAVP Moto/VL, casque non attaché

GCS = 7IOT/SédatéTransfert urgences Vendôme

Fracture rocher gaucheHémorragie méningée diffuse Petite bulle de pneumencéphalie occipitale gauchePétéchies frontales droites et sur TC

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7. Cas clinique 2

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Transfert réa neurotraumatoPose de PIC = 35Hypothermie, nesdonal, nimbex

PIC toujours élevée malgré (30 avec 50 lors des aspirations)TDM J1 et J3 pas de majoration de HTIC radiologique

7. Cas clinique 2

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7. Cas clinique 2

TDM J1

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7. Cas clinique 2

TDM J3

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7. Cas clinique 2

J4 ablation de la PIC, capteur défaillant (18 en externe)

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7. Cas clinique 3

Homme de 19 ans

AVP vélo / VLGlasgow 3, mydriase bilatérale régressive

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04/07/2010

7. Cas clinique 3

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7. Cas clinique 3

Chirurgie d’embléeEvacuation HSD + Craniectomie + PIC

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07/07/2010

7. Cas clinique 3

PIC = 15 - 25Retirée à J4Réveil extubation J5

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16/07/2010

7. Cas clinique 3

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02/08/2010

7. Cas clinique 3

J29 : Fièvre 39°C + confusion

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7. Cas clinique 3

AntibiothérapieEvacuation empyème spontanée par la cicatriceEvacuation chirurgicaleAblation du volet en nourrice

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10/08/2010

7. Cas clinique 3

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7. Cas clinique 3

Antibiothérapie 6 semainesAmélioration cliniqueSortie à domicile à J45

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18/10/2010

7. Cas clinique 3

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7. Cas clinique 3

Custom Bone le 05/04/2011

Dr ZEMMOURA - CHU Tours 4806/07/2011

7. Cas clinique 3

Custom Bone le 05/04/2011

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8. Conclusion

CHIRURGIE dans les trauma crâniens

1. Lésion focale (HED, embarrure)

2. HTIC = thérapeutique de 2ème voire 3ème ligne

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8. Conclusion

CHIRURGIE dans les trauma crâniens

3. Chirurgie <<< PEC pré-hospitalière (ACSOS)

McHugh GS et al., J Neurotrauma 2007

HypoxieHypothermieHypotension

TDM classe III et IVPronostic à long terme