Traumatisme Traumatisme crâniencrânien

Arnaud de WaroquierArnaud de WaroquierInterne Interne

Anesthésie RéanimationAnesthésie RéanimationHIA LAVERANHIA LAVERAN

PlanPlan

• IntroductionIntroduction• GénéralitésGénéralités• PhysiopathologiePhysiopathologie• Principes de prise en chargePrincipes de prise en charge• Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique• Mort encéphaliqueMort encéphalique• ConclusionConclusion

GénéralitésGénéralités

• Problème de santé publiqueProblème de santé publique• Hommes jeunes: 1ère cause de Hommes jeunes: 1ère cause de

mortalitémortalité• 200000 TC/an en France200000 TC/an en France• Morbidité élevée. 30% de séquellesMorbidité élevée. 30% de séquelles• Impact socio-économiqueImpact socio-économique• Lutter contre l’ischémie cérébrale+++Lutter contre l’ischémie cérébrale+++• Orientation en centre spécialiséOrientation en centre spécialisé

GénéralitésGénéralités

• Définition: Traumatismes crâniens Définition: Traumatismes crâniens graves:graves:

Coma profond avec un score de Coma profond avec un score de Glasgow initial < à 8, lié à un choc Glasgow initial < à 8, lié à un choc céphalique direct ou indirect.céphalique direct ou indirect.

PhysiopathologiePhysiopathologie

• Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels– Lésions souvent non pénétrantesLésions souvent non pénétrantes– Dépend de la violence du chocDépend de la violence du choc– De la localisation de l’impactDe la localisation de l’impact– Effet direct ou rebond du cerveau mobile Effet direct ou rebond du cerveau mobile

sur les rebords osseux de la boîte sur les rebords osseux de la boîte crâniennecrânienne

– Mouvements de rotation/translation -> Mouvements de rotation/translation -> cisaillements à la jonction cerveau-tronc cisaillements à la jonction cerveau-tronc cérébralcérébral

PhysiopathologiePhysiopathologie

• Lésions résultantes:Lésions résultantes:– Plaies du scalpPlaies du scalp– Fractures osseuses/ embarrures/ brèches Fractures osseuses/ embarrures/ brèches

ostéoméningéesostéoméningées– Hématome extradural rare: extrême urgence Hématome extradural rare: extrême urgence

chirurgicale (intervalle libre puis chirurgicale (intervalle libre puis aggravation)aggravation)

– Hématomes sous-duraux (HSD): plus Hématomes sous-duraux (HSD): plus fréquents, associés à des lésions fréquents, associés à des lésions parenchymateusesparenchymateuses

– Lésions parenchymateuses neurologiques, Lésions parenchymateuses neurologiques, hémorragiques, souffrance cellulairehémorragiques, souffrance cellulaire

Lésions cérébralesLésions cérébrales

PhysiopathologiePhysiopathologie

• Processus d’auto aggravationProcessus d’auto aggravation– Autorégulation du dédit sanguin cérébral Autorégulation du dédit sanguin cérébral

(DSC), variation du diamètre des (DSC), variation du diamètre des vaisseauxvaisseaux

– Dépendant de la pression de perfusion Dépendant de la pression de perfusion cérébrale (PPC)cérébrale (PPC)

– Extension de l’œdème péri lésionnelExtension de l’œdème péri lésionnel– Boîte crânienne inextensible, volumes Boîte crânienne inextensible, volumes

fixés: cerveau (80%) + LCR (18%) -> fixés: cerveau (80%) + LCR (18%) -> Hypertension intra-crânienneHypertension intra-crânienne

PhysiopathologiePhysiopathologie• Processus d’autoaggravationProcessus d’autoaggravation

Lésions cérébrales

Œdème cérébral

HTIC

Hypoperfusion cérébrale

Traumatisme crânien

Œdème cérébrale/ Œdème cérébrale/ Augmentation de la PICAugmentation de la PIC

Prise en charge Prise en charge initiale:initiale:

Admission aux urgences ou Admission aux urgences ou en réanimationen réanimation

Rôle infirmierRôle infirmier

• Recueil des informations:Recueil des informations:– Auprès des témoins de l’accidentAuprès des témoins de l’accident– Auprès de la famille, lors des visitesAuprès de la famille, lors des visites– Auprès de l’équipe pré hospitalière Auprès de l’équipe pré hospitalière

(infirmier du SAMU)(infirmier du SAMU)

Rôle infirmierRôle infirmier

• Examen du patient à l’admission:Examen du patient à l’admission:– Déformation du crâne visible lors de Déformation du crâne visible lors de

l’installationl’installation– Écoulement de sang par les orifices Écoulement de sang par les orifices

naturels: oreilles, bouche, nez, yeuxnaturels: oreilles, bouche, nez, yeux– Diamètre et forme des pupillesDiamètre et forme des pupilles– Observation d’une aggravation de l’état Observation d’une aggravation de l’état

neurologique lors des soins (HED)neurologique lors des soins (HED)

Lésions craniofacialesLésions craniofaciales

Prise en charge Prise en charge hospitalièrehospitalière

• Bilan clinique: NeurologiqueBilan clinique: Neurologique– Score de Glasgow (avant sédation): Recueil Score de Glasgow (avant sédation): Recueil

des meilleures réponses, stimuli bilatéraux des meilleures réponses, stimuli bilatéraux et symétriqueset symétriques

– Examen pupillaire: atteinte du tronc cérébralExamen pupillaire: atteinte du tronc cérébral– Signes de localisation: hémiplégie, Signes de localisation: hémiplégie,

convulsionconvulsion– Signes d’engagement:Signes d’engagement:

• Temporal: anisocorie, hypertonie (décérébration)Temporal: anisocorie, hypertonie (décérébration)• Cérébelleux: bradycardie, trouble du rythme, Cérébelleux: bradycardie, trouble du rythme,

pause ventilatoirepause ventilatoire

Prise en charge Prise en charge hospitalièrehospitalière

•Examen général:Examen général:– Recherche d’autres lésionsRecherche d’autres lésions– Eliminer une détresse vitale Eliminer une détresse vitale

associéeassociée

Principes de prise en Principes de prise en chargecharge

• Limiter l’œdème péri-lésionnel, lutte Limiter l’œdème péri-lésionnel, lutte contre l’HTIC (chir, osmothérapie, contre l’HTIC (chir, osmothérapie, anti-oedémateux)anti-oedémateux)

• Favoriser le maintien de la PPCFavoriser le maintien de la PPC• Obtenir une bonne oxygénation Obtenir une bonne oxygénation

cérébralecérébrale• Diminuer la consommation d’oxygène Diminuer la consommation d’oxygène

cérébrale (CMRO2): sédation, cérébrale (CMRO2): sédation, hypothermiehypothermie

Prise en charge Prise en charge hospitalièrehospitalière

• Mesures immédiates+++: gestes Mesures immédiates+++: gestes infirmiersinfirmiers– VVP, correction d’une hypotension (Salé 0,9%, VVP, correction d’une hypotension (Salé 0,9%,

HEA), pour PAM > 70 mmHgHEA), pour PAM > 70 mmHg– Maintien d’une ventilation efficace: IOT, Maintien d’une ventilation efficace: IOT,

anesthésie à séquence rapide, maintien axe anesthésie à séquence rapide, maintien axe cervicalcervical

– Sonde naso/oro gastriqueSonde naso/oro gastrique– Sédation par des produits réversiblesSédation par des produits réversibles– Si signes d’engagement: osmothérapie par Si signes d’engagement: osmothérapie par

bolus de MANNITOL 20% (0,25g/kg), bolus de MANNITOL 20% (0,25g/kg), PROCLIVE 30°, HYPERVENTILATIONPROCLIVE 30°, HYPERVENTILATION

Assurer une bonne Assurer une bonne oxygénation:oxygénation:

Pression de perfusion Pression de perfusion cérébralecérébrale

PPC = PAM – PICPPC = PAM – PICLa PAM peut être mesurée: PNI ou cathéter La PAM peut être mesurée: PNI ou cathéter

artérielartériel

La PPC est calculéeLa PPC est calculée

Donc la PIC doit être mesurée, à l’aide d’un Donc la PIC doit être mesurée, à l’aide d’un dispositifdispositif

Rôle infirmierRôle infirmier

• Intérêt primordial de la feuille de Intérêt primordial de la feuille de relevé des constantes:relevé des constantes:– Tension artérielle +++Tension artérielle +++– TEMPERATURE +++TEMPERATURE +++– PoulsPouls– Fréquence respiratoire Fréquence respiratoire – SpO2 +++SpO2 +++

Rôle infirmierRôle infirmier

• Dans la pose de Dans la pose de capteur de pression capteur de pression intracrânienne:intracrânienne:– Aider le médecin lors Aider le médecin lors

du geste techniquedu geste technique– Réaliser une asepsie Réaliser une asepsie

chirurgicale chirurgicale (protocole (protocole BETADINE)BETADINE)

– Habiller le médecin Habiller le médecin comme lors de tout comme lors de tout geste « stérile »geste « stérile »

Rôle infirmierRôle infirmier

• Pose de la VVPPose de la VVP• Branchement de solutés de remplissageBranchement de solutés de remplissage• Gonflage du ballonnet lors de Gonflage du ballonnet lors de

l’intubation oro-trachéalel’intubation oro-trachéale• Branchement des Pousse-seringues Branchement des Pousse-seringues

électriques pour la sédationélectriques pour la sédation• Pose d’une sonde gastriquePose d’une sonde gastrique• Branchement d’une aspirationBranchement d’une aspiration

A l’admissionA l’admission

• Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet• Stratégie initiale de traitementStratégie initiale de traitement• Lutte contre l’HTIC Lutte contre l’HTIC • Imagerie: Imagerie: Scanner cérébralScanner cérébral indispensable: indispensable:

– HED: indication chirurgicale en urgence: lentille HED: indication chirurgicale en urgence: lentille biconvexebiconvexe

– Fracture, pneumoencéphalie (brèche)Fracture, pneumoencéphalie (brèche)– Lésions hémorragiquesLésions hémorragiques– Importance de l’œdèmeImportance de l’œdème– Rachis cervical+++Rachis cervical+++

Scanner cérébralScanner cérébral

IschémiecérébraleIschémiecérébrale

A l’admission:A l’admission:

• Scanner cérébral: obstaclesScanner cérébral: obstacles– Risque d’extubation accidentelle, Risque d’extubation accidentelle,

débranchements, hypotensiondébranchements, hypotension– Monitorage continu+++Monitorage continu+++– Accompagnant + médecin + matériel Accompagnant + médecin + matériel

d’urgence de réa (intubation, drogues, d’urgence de réa (intubation, drogues, défibrillateur, remplissage)défibrillateur, remplissage)

– Minerve, mobilisations prudentes, en Minerve, mobilisations prudentes, en rectituderectitude

Scanner cérébralScanner cérébral

A l’admissionA l’admission

• Radiographie du rachis cervical:Radiographie du rachis cervical:

Tout traumatisé crânien et Tout traumatisé crânien et aussi un traumatisé du rachis, aussi un traumatisé du rachis, jusqu’à preuve du contrairejusqu’à preuve du contraire

Conséquence:Conséquence: Les manipulations devront Les manipulations devront se faire avec grande prudence, se faire avec grande prudence, protégées par une minerve, avant d’ protégées par une minerve, avant d’ avoir éliminé une fractureavoir éliminé une fracture

Traumatisme cervicalTraumatisme cervical

Prise en charge Prise en charge secondairesecondaire

• Orientation:Orientation:– Si lésions associées traumatiques Si lésions associées traumatiques

prioritaires: vers plateau chirurgical, prioritaires: vers plateau chirurgical, pour geste d’hémostase ou d’aérostasepour geste d’hémostase ou d’aérostase

– Transfert secondaire en neurochirurgie, Transfert secondaire en neurochirurgie, voire déplacement de l’équipe (réseaux voire déplacement de l’équipe (réseaux neurotraumatologiques)neurotraumatologiques)

– Si TC isolé: centre de Si TC isolé: centre de neurotraumatologieneurotraumatologie

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

• ChirurgicaleChirurgicale– Craniotomie en urgence (HED)Craniotomie en urgence (HED)– Hémostase des plaies craniocérébrales Hémostase des plaies craniocérébrales

pénétrantes hémorragiquespénétrantes hémorragiques– Dérivation ventriculaire externe Dérivation ventriculaire externe

(hémorragie intra-ventriculaire)(hémorragie intra-ventriculaire)– Sauvetage des lésions associées Sauvetage des lésions associées

(thoracique, abdominal)(thoracique, abdominal)– Lutte contre l’ischémie cérébrale Lutte contre l’ischémie cérébrale

Chirurgie de décompression Chirurgie de décompression cérébralecérébrale

Prise en charge Prise en charge chirurgicale en urgencechirurgicale en urgence

• Le transfert du traumatisé crânien Le transfert du traumatisé crânien vers le bloc opératoire se fait avec vers le bloc opératoire se fait avec un infirmier et un médecinun infirmier et un médecin

• On peut utiliser un respirateur On peut utiliser un respirateur portatifportatif

• Le transfert du malade sur la table Le transfert du malade sur la table de bloc se fait avec l’équipe du bloc de bloc se fait avec l’équipe du bloc opératoireopératoire

NeuroréanimationNeuroréanimation

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

• NeuroréanimationNeuroréanimation– Surveillance clinique Surveillance clinique régulière et répétéerégulière et répétée– Contrôle de l’œdème cérébralContrôle de l’œdème cérébral– Contrôle des poussées d’ HTIC: Contrôle des poussées d’ HTIC:

monitorage continu de la PIC+++, par:monitorage continu de la PIC+++, par:• Capteur par fibres optiques Capteur par fibres optiques

intraparenchymateuxintraparenchymateux• DVE (mesure très fiable), rôle thérapeutique DVE (mesure très fiable), rôle thérapeutique

associé, posé au bloc opératoire par un associé, posé au bloc opératoire par un neurochirurgien (risque infectieux de neurochirurgien (risque infectieux de méningite)méningite)

Rôle infirmier primordial Rôle infirmier primordial dans la surveillancedans la surveillance

• TATA• GlycémieGlycémie• Etat neurologiqueEtat neurologique• MobilisationsMobilisations• Position proclive à 30°Position proclive à 30°• températuretempérature

Surveillance glycémique:Surveillance glycémique:

• Mesures répétées toutes les 4h de la Mesures répétées toutes les 4h de la glycémie par Dextroglycémie par Dextro

• L’infirmier doit adapter les L’infirmier doit adapter les glycémies à un protocole d’insulineglycémies à un protocole d’insuline

• L’objectif est une normoglycémieL’objectif est une normoglycémie

NeuroréanimationNeuroréanimation

• Maintien d’une bonne PPC: Maintien d’une bonne PPC: • Remplissage vasculaire normotonique: Remplissage vasculaire normotonique:

pas de RINGER ni GLUCOSEpas de RINGER ni GLUCOSE• Maintien d’une oxygénation tissulaire Maintien d’une oxygénation tissulaire

(SpO2> 95%, transfusion si Hb < 8g/dl)(SpO2> 95%, transfusion si Hb < 8g/dl)• Diminution de la consommation Diminution de la consommation

d’oxygène cérébrale (normothermie, d’oxygène cérébrale (normothermie, anticomitiaux)anticomitiaux)

• Doppler transcrânien répété Doppler transcrânien répété

NeuroréanimationNeuroréanimation

• Eviter:Eviter:– inadaptation du patient au inadaptation du patient au

ventilateurventilateur– Gestes douloureux:Gestes douloureux:

•AspirationsAspirations•Mobilisations (nursing)Mobilisations (nursing)•Mauvaise position céphaliqueMauvaise position céphalique•Rotation de la tête (compression Rotation de la tête (compression

jugulaire)jugulaire)

NeuroréanimationNeuroréanimation

• Traitements spécifiques:Traitements spécifiques:– Soustraction de LCRSoustraction de LCR– Traitement osmotique par Mannitol: Traitement osmotique par Mannitol:

risque d’ hypernatrémie et risque d’ hypernatrémie et d’hypokaliémied’hypokaliémie

– Thiopental si convulsions (EEG)Thiopental si convulsions (EEG)

NeuroréanimationNeuroréanimation

• Evaluation:Evaluation:– Surveillance constante pendant 10 joursSurveillance constante pendant 10 jours– Nouveau scanner cérébral si aggravationNouveau scanner cérébral si aggravation– Volet osseuxVolet osseux– IRM secondairementIRM secondairement– Doppler transcrânienDoppler transcrânien– Arrêter la sédation à partir du 15ème jourArrêter la sédation à partir du 15ème jour– Attentions aux escarres et rétraction Attentions aux escarres et rétraction

tendineuses, à la dénutritiontendineuses, à la dénutrition

NeuroréanimationNeuroréanimation

• ParticularitésParticularités– Le traumatisé crânien ne communique Le traumatisé crânien ne communique

pas pas – Il ne peut exprimer des douleursIl ne peut exprimer des douleurs– Les manipulations/ toilettes sont Les manipulations/ toilettes sont

difficiles du fait de l’équipement difficiles du fait de l’équipement techniquetechnique

– Le pronostic et les possibilités de Le pronostic et les possibilités de récupération sont difficiles à évaluerrécupération sont difficiles à évaluer

ConclusionConclusion

• Le traumatisé crânien est un patient Le traumatisé crânien est un patient grave et lourdgrave et lourd

• La prise en charge initiale repose sur La prise en charge initiale repose sur des mesures précises, en urgencedes mesures précises, en urgence

• Les suites sont marquées par une Les suites sont marquées par une surveillance continuesurveillance continue

• Le pronostic est variable, parfois fatalLe pronostic est variable, parfois fatal

Mort encéphalique: Mort encéphalique: à propos du don à propos du don

d’organed’organe

Mort encéphaliqueMort encéphalique

• 1000 sujets en 2000, en état de mort 1000 sujets en 2000, en état de mort encéphalique ont été prélevés pour encéphalique ont été prélevés pour don d’organedon d’organe

• Liste d’attente de 6000 personnes Liste d’attente de 6000 personnes tous les anstous les ans

• Impact psychologique considérable Impact psychologique considérable pour les famillespour les familles

• Gestion de la période critiqueGestion de la période critique

Mort encéphaliqueMort encéphalique

• Principes:Principes:– Réalité de la mortRéalité de la mort– Non commercialisation d’organeNon commercialisation d’organe– Anonymat du donAnonymat du don– Respect de la personne décédéeRespect de la personne décédée– Loi de bio éthique de 1994Loi de bio éthique de 1994– État irréversibleÉtat irréversible

Mort encéphaliqueMort encéphalique

• Diagnostic:Diagnostic:– Examen cliniqueExamen clinique– 2 EEG2 EEG– Ou angiographie cérébrale montrant Ou angiographie cérébrale montrant

l’absence de circulation cérébralel’absence de circulation cérébrale

Mort encéphaliqueMort encéphalique

• Plus fréquente chez les traumatisés Plus fréquente chez les traumatisés crânienscrâniens

• Peut attendre des sujets jeunes, auparavant Peut attendre des sujets jeunes, auparavant en bonne santéen bonne santé

• Peut résulter d’une lésion cérébrale isoléePeut résulter d’une lésion cérébrale isolée• Conséquence directe:Conséquence directe:

Prélèvement d’organe +++Prélèvement d’organe +++

Mort encéphaliqueMort encéphalique

• Le prélèvement d’organe est encadré Le prélèvement d’organe est encadré par des lois strictespar des lois strictes

• La difficulté du prélèvement est avant La difficulté du prélèvement est avant tout techniquetout technique

• Pour garantir une qualité de greffon Pour garantir une qualité de greffon optimale, les soins doivent être optimale, les soins doivent être poursuivis jusqu’à la fin des poursuivis jusqu’à la fin des prélèvementsprélèvements

• Importance de l’absence d’infection: Importance de l’absence d’infection: travailler en conditions stérilestravailler en conditions stériles