Post on 13-Sep-2018
CHIRURGIE DE L’OBESITE
• DEFINITION DE L’OBESITE– Excès de masse grasse délétère pour la santé– IMC > 30 kg / m²
• CLASSIFICATION DES OBESITES– IMC 30 – 35 obésité modérée– IMC 35 – 40 obésité sévère– IMC > 40 obésité massive ou morbide
• EPIDEMIOLOGIE– Prévalence croissante dans tous les pays– En France : 11 .7 % de la population adulte
CHIRURGIE DE L’OBESITE
• CONSEQUENCES EN TERME DE SANTE
– Cause de nombreuses complications ( comorbidités ) �
» Cardio-vasculaires» Métaboliques» Respiratoires» Osteo-articulaires
– Altération de la qualité de vie
– Diminution de l’espérance de vie
CHIRURGIE DE L’OBESITE
• CONSEQUENCES POUR LA SOCIETE
– Coût économique considérable
» Frais médicaux : 2 % des dépenses de santé en France en 1996
» Coûts indirects : Perte de productivitéPension d’invalidité
CHIRURGIE DE L’OBESITE
LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
OBTENIR UNE PERTE DE POIDSSTABLE ET DURABLE A LONG TERMESUFFISANTE POUR ENTRAINER :
L’amélioration ou la guérison des comorbidités asso ciéesL’amélioration de la qualité de vieL’augmentation de l’espérance de vie
CHIRURGIE DE L’OBESITE
• LES METHODES DONT ON DISPOSE
– Les approches conventionnelles ; diète, exercice, médication» Perte pondérale limitée ; 5 à 10 % du poids initial» Reprise de poids quasi constante après l’arrêt du t raitement» Plus de 95% d’échec en cas d’obésité morbide
– Les méthodes chirurgicales» Perte pondérale plus importante et plus durable» Mais risque à court terme plus élevé
LES METHODES CHIRURGICALES (1) �
LES METHODES MALABSORPTIVES- by pass jejuno ileal- by pass bilio intestinal
LES METHODES RESTRICTIVES- gastroplastie verticale bandée- gastroplastie par anneau ajustable- gastrectomie parietale ( sleeve gastrectomie )�
LES METHODES RESTRICTIVES ET MALABSORPTIVES- derivations gastro-jejunale ( by pass gastrique) �
- diversions bilio pancreatique���� avec gastrectomie distale ( SCOPINARO )����� avec switch duodenal
LES METHODES CHIRURGICALES (2) �
AUCUNE N’EST L’INTERVENTION IDEALE
– Normalisation du poids constante et rapide– Maintien d’un poids stable à long terme– Absence de contraintes alimentaires– Absence de complications à long terme– Intervention facilement réversible– Risque péri-opératoire minime
LES METHODES CHIRURGICALES (3) �
AUCUNE N’EST EXEMPTE DE RISQUE
• Risques liés à l’intervention elle même– Difficulté technique– Complications digestives ( anastomotique ) �
– Complications nutritionnelles
• Risques liés au terrain (obésité) �
– Complications pulmonaires– Complications thrombo emboliques– Complications pariétales ; - infections ( 5%) �
- éventrations ( 25-30%) �
ANNEAUX GASTRIQUES - I
- DIFFICULTES TECHNIQUE = +
- RISQUE PERI-OPERATOIRE :
. Mortalité : 0,2 % - embolie- plaie gastrique
. Morbidité: < 5 % - plaie gastrique- infection anneau
- infection du boitier
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
ANNEAUX GASTRIQUES - II
- EFFICACITE : Perte d ’excès de poids: 40 - 60 %
Taux de succès : BMI < 50 60 %BMI > 50 30 %
Dépend du comportement alimentaire:+++
Maintient à long terme: ?????
- EFFETS SUR LES COMORBIDITES
Fonction de la perte de poids
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
ANNEAUX GASTRIQUES - III
- EFFETS SECONDAIRES DIGESTIFS :
- Contraintes alimentaires: ++++
- Vomissements fréquents: - Aliments solides- Repas rapides
- CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES :
- Pas de carences en théorie
- Sauf si: Vomissements persistantsAlimentation carencée (choix des patients) �
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
ANNEAUX GASTRIQUES - IV
- COMPLICATIONS SECONDAIRES : ( 5 – 20 %) �
- Dilatation de poche gastrique : 5 à 15 %
- Migration intra gastrique : 1 à 2 %
- Complications boîtier : 5 à 10 % . Rotation . Rupture du cathéter. Infection. Ulcération à la peau
- REVISIONS CHIRURGICALES : ( 15 – 40 %) �
- Complications
- Echecs ou reprise de poids
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
SLEEVE GASTRECTOMIE - I
- DIFFICULTES TECHNIQUES = ++
- RISQUES PERI-OPERATOIRES :
. Mortalité : < 0,5 % - embolie- fistule
. Morbidité: < 10 % - abcès- fistule gastrique- hémorragie
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
SLEEVE GASTRECTOMIE - III
- EFFICACITE : - Perte d ’excès de poids : 50 - 60 % à 1 an
- Taux de succès : BMI < 50 ??BMI > 50 ??
- Dépend du comportement alimentaire- Maintient à long terme : ????
- EFFETS SUR LES COMORBIDITES
- Fonction de la perte de poids
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
SLEEVE GASTRECTOMIE - IV
- EFFETS SECONDAIRES DIGESTIFS :
- Contrainte alimentaire modérée
- Pas de vomissements
- Pas d’intolérance aux solides- Pas de dumping syndrome
- CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES :
- Respect du circuit digestif
- Pas de carences nutritionnelles
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
SLEEVE GASTRECTOMIE - V
- COMPLICATIONS SECONDAIRES :
- Ulcère marginal ( ligne d’agrafe )�
- Sténose gastrique
- Dilatation gastrique
- RGO
- REVISIONS CHIRURGICALES : ???
- Complications
- Echecs ou reprise de poids
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2.02
SLEEVE GASTRECTOMIE - VI
• INDICATIONS:
– Chirurgie en un temps
– Chirurgie en deux temps» Obésités massives IMC > 60» Patients à risque +++
SLEEVE GASTRECTOMIE - VII
By-pass gastrique Diversion duodenale
Perte de poidsInsuffisante
Sleeve gastrectomie
BY-PASS GASTRIQUE - I
- DIFFICULTES TECHNIQUES = +++
- RISQUE PERI-OPERATOIRE :
- Mortalité : 0,5 - 1 % - embolies- fistules
- Morbidité : 10 % - Fistules ( 5 % ) �- Hémorragies- Dilatation aiguë estomac exclu- Complications médicales
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2.02
BY-PASS GASTRIQUE - II
- EFFICACITE :
. Perte d ’excès de poids 65 - 70 %
. Taux de succès : BMI < 50 90 %
: BMI > 50 60 %
. Dépend moins du comportement alimentaire
. Maintient à long terme souvent
- EFFETS SUR LES COMORBIDITES :
. Diabète: ( guérison 85% ) �
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
BY-PASS GASTRIQUE - III
- EFFETS SECONDAIRES DIGESTIFS :
. Contrainte modérée (comme gastrectomie totale) �
. Vomissements rares
. Guérison RGO: +++ (analogue diversion duodénale) �
. DUMPING SYNDROME 30 %
. Intolérance au lactose
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BY-PASS GASTRIQUE - IV
- CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : - Exclusion Gastro-duodénal
Carences potentielles : . FER , Folates. CALCIUM. Vit B1 (Thiamine ) �
. Vit B12 ( Fact intrinseque ) �
- Exclusion jéjunale proximale
Carences potentielles : . Vit Hydrosolubles ( B1,B6 )�. Protéines
- Conséquence ; - Surveillance à vie- Supplémentation à vie
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BY-PASS GASTRIQUE - V
- COMPLICATIONS SECONDAIRES :
- Sténose anastomose 5 - 10 %- Ulcère peptique 2 - 5 %- Occlusions ++ 2 - 10 % ( hernies internes ) �- Fistule gastro gastrique < 1 %
- REVISIONS CHIRURGICALES : ( 2 - 15 %) �
- Complications- Echecs par désagrafage ( technique ancienne ) �
- Reprise de poids secondaire ( Sweet eaters )
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DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - I
- DIFFICULTES TECHNIQUES : ++++
- RISQUE PERI-OPERATOIRE :
- Mortalité : 0,5 % - 2 % - Embolie- Fistule
- Morbidité : 10 % - 15 % - Fistules ( 5 % ) �- Hémorragie- Troubles vidange gastrique- Occlusions
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - II
- EFFICACITE :
. Perte d ’excès de poids 73% - 90 %
. Taux de succès : BMI > 50 95 %
: BMI < 50 95 %
. Indépendant du comportement alimentaire ++
. Maintient à long terme toujours ++
- EFFETS SUR LES CORMORBIDITES :
. Diabète ( 90 % guérison )�
. Dyslipémie ( 90 % guérison )�
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - III
- EFFETS SECONDAIRES DIGESTIFS :
. Pas de contrainte alimentaire
. Vomissements exceptionnels
. Pas de DUMPING SYNDROME
. Transit : 2 - 4 selles par jour
. Selles malodorantes : 30 %
. Distension abdominale douloureuse : 30 %
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2./O2
DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - IV
CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : (1)
1 - Exclusion gastro-duodénale : ( carences potentielles ) �
- Fer : ���� Anémie- Vit B12- Calcium : ���� Déminéralisation osseus- Folates
2 – Exclusion du jéjunum : ( carences potentielles ) �
- Vitamines hydrosolubles- Vit B1, B6,… ���� troubles neurologiques:- Vit C
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DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - V
CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES : (2) �
3 – Diversion bilio pancréatique : ( carences potentielles )
- Vitamines liposolubles : A D E K. Vit D : ���� Déminéralisation osseuse. Vit A : ���� troubles visuelles
- Malnutrition protéique : 5 à 10 %
Conséquences : Surveillance à vie
Supplémentation à vie
DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE - VII
- COMPLICATIONS SECONDAIRES :
- Ulcère peptique : 5 - 10 % (0 si switch) �
- Sténose : 1 - 2 %
- Occlusion +++ : 2 - 4 %
- Défaillance hépatique : 2/1000 ? - alcool
- médicaments
- REVISIONS CHIRURGICALES : ( 3 – 5 %)
- Malnutrition protéique
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2
CONCLUSIONS I
METHODES RESTRICTIVES CLASSIQUES - Efficacité comparable- > 50 % d ’échecs chez les super-obèses- Maintien à long terme ?- Risque opératoire mineur
SLEEVE GASTRECTOMIE- Risque opératoire ??- Efficacité initiale supérieure aux techniques restrictives classique- Maintien à long terme ??- Interet pour la chirurgie en 2 temps
METHODES RESTRICTIVES ET MALABSORPTIVES - Risque opératoire plus élevé- Meilleure efficacité- Maintien de la perte de poids- Risque de carences nutritionnelles
J.P.M. RESULTATS COMPARES ANO GASTRO BP DIVERSION 1 2/O2