PRISE EN CHARGE DE L’OBESITE DE L’ENFANT de...

PRISE EN CHARGE DE L’OBESITE DE L’ENFANT

de 6 à 12 ANS PAR

LE MEDECIN GENERALISTE

Amélie VERDAVAINNE

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Comment utiliser le manuel ? Vous trouverez sur la page de droite le plan avec des commentaires pour vous aider et des notes d’expert. Et sur la page de gauche des compléments d’informations avec des compléments d’informations, des tableaux, des arbres décisionnels, des fiches synthèses pour réunir les informations que vous aurez collectées. La façon dont sont posées les questions à l’enfant ou aux parents lors des évaluations a été réfléchie pour aborder au mieux les familles ; le choix des mots et du temps grammatical utilisé peuvent être importants. C’est pourquoi, il a été choisi de ne pas faire un simple inventaire avec une grille de réponses (ces grilles sont proposées pour vous simplifier le suivi, notamment dans les carnets de suivi et le dossier partagé des Repop (53,54)). Cet ouvrage est étudié pour vous permettre de naviguer d’une étape à une autre en fonction de votre patient sans forcément en suivre méthodiquement la chronologie, même si chaque étape et chaque question sont importantes à connaître à un moment ou un autre du suivi.

Pour commencer, la définition de l’obésité et du surpoids (1) : Définition du surpoids et de l’obésité en France : � surpoids (anciennement obésité de degré 1): pour des IMC égaux ou supérieurs au

97ème percentile des courbes d’IMC françaises (proche du centile 25 IOTF) � obésité de degré 2 : pour les IMC égaux ou supérieurs à la courbe qui rejoint l’IMC de

30kg/m² à 18 ans (correspond à la définition de l’obésité pour l’IOTF) IOTF : International Obesity Task Force

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Pourquoi est-ce important de s’en occuper au plus tôt ? � la prévalence de l’obésité de l’enfant en 2008 en France est évaluée entre 15 et 19%.

Elle a tendance à se stabiliser comme dans les pays qui mènent des politiques de santé publique.

� L’étude de Whitaker et al, (68), montre un risque de persistance de l’obésité égal à 79% à l’âge adulte lorsque l’obésité est déjà présente entre 10 et 14 ans et que l’un des parents est obèse.

� Une étude norvégienne, récente (7), a permis de montré que la mortalité chez les adultes augmente de 40% dans les 2 sexes entre les individus dont le BMI est situé entre le 25ème et le 74ème centile et ceux dont le BMI est supérieur au 85ème centile. Les causes spécifiques de mortalité sont représentées par les infarctus du myocarde (x3), les cancers du colon (x2), les maladies respiratoires (x2.5) et les morts subites (x2).

« Et par quoi je commence ? » La prise en charge de l’obésité de l’enfant est difficile à mettre en place car la première étape, qui est la plus compliquée, est d’instaurer un climat de confiance entre le médecin, l’enfant et les parents. Ce climat sera facile à instaurer si les patients ne ressentent pas un jugement de la part de leur médecin mais une écoute sur la souffrance physique et psychologique engendrée par cette pathologie. L’entretien motivationnel est une des stratégies proposée pour permettre cette écoute. La première étape, en face du problème considéré pour la première fois, n’est donc pas de savoir ce que mange l’enfant, ou ce qu’il fait comme activité, mais de savoir comment a débuté l’obésité ? (les courbes sont un bon moyen de répondre à cette question) Pourquoi ? (« que s’est-il passé lorsqu’il avait 2 ans ? ») Et que le patient attend-il de vous ? (le plus simple, c’est de lui poser la question) Quelle est sa souffrance ? Cette manière d’aborder les choses peut permettre au patient de faire le choix de vous demander de l’aide et donc une partie de la motivation au suivi peut déjà être enclenchée. Connaître le patient dans sa globalité est une des missions du généraliste. Elle aura ici tout son sens. La prise en charge de l’obésité de l’enfant ne réside parfois pas que dans une approche hygiéno-diététique, mais d’abord dans une approche psychosociale. Demander d’arrêter le grignotage n’a parfois aucun sens si on n’en a pas compris les raisons. Le patient peut être déjà dans un cercle vicieux dont il faudra l’aider à sortir en en comprenant le mécanisme.

Qu’elle que soit la porte d’entrée qui va s’ouvrir il faut commencer par constater le surpoids en lui montrant les courbes, puis écouter l’enfant et ses parents, sans donner de conseils. Les rassurer en leur disant que leur plus gros avantage, c’est que l’enfant va continuer à grandir et peut donc s’affiner s’il stoppe ou ralentit la prise de poids.

SOMMAIRE

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1. PORTE D’ENTREE.................................................................................................................................... 7

A ANTECEDENTS FAMILIAUX.............................................................................................................. 9 1. ANTECEDENTS FAMILIAUX D’OBESITE........................................................................................ 9 2. ANTECEDENTS FAMILIAUX SUR LE PLAN CARDIO-VASCULAIRE............................................ 9 3. ANTECEDENTS FAMILIAUX DE CANCER LIE A L’OBESITE ....................................................... 9

FICHE DE SYNTHESE SUR LES ANTECEDENTS PERSONNELS.............................................................. 10 B ANTECEDENTS PERSONNELS.......................................................................................................... 11

1. POIDS, TAILLE ET TERME DE NAISSANCE.................................................................................. 11 2. DUREE DE L’ALLAITEMENT ET AGE DE LA DIVERSIFICATION.............................................. 11 3. PATHOLOGIE ASSOCIEE ET TRAITEMENT FAVORISANT LE SURPOIDS ................................ 11

LES COURBES (1ère partie) ............................................................................................................................... 12 4. HISTOIRE DE L’OBESITE ............................................................................................................... 13

a. COURBES DE LA TAILLE, DU POIDS ET DE L’IMC ............................................................................. 13 b. AGE DU DEBUT DE L’OBESITE............................................................................................................... 13 c. AGE DU REBOND D’ADIPOSITE ............................................................................................................. 13 d. FACTEUR DECLENCHANT....................................................................................................................... 13 e. PRISE EN CHARGE ANTERIEURE ET RESULTATS.............................................................................. 13

LES COURBES (2ème partie) .............................................................................................................................. 14 5. FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES.............................................................................................. 15

C SYMPTOMES PSYCHOLOGIQUES.................................................................................................... 15 D PROBLEME PHYSIQUE RESSENTI PAR L’ENFANT OU SES PARENTS...................................... 15 E CONSULTATION A PRIORI SANS RAPPORT AVEC L’OBESITE.................................................. 15

2. EVALUATION.......................................................................................................................................... 17

A. INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE .................................................................................. 19 1. INTERROGATOIRE .......................................................................................................................... 19 2. EXAMEN CLINIQUE ........................................................................................................................ 21

LES CAUSES DE L’OBESITE .......................................................................................................................... 22 B SUSPECTER LE TYPE D’OBESITE PAR L’INTERROGATOIRE ET L’EXAMEN PHYSIQUE ..... 23

1. ELEMENTS DE L’INTERROGATOIRE ET DE L’EXAMEN CLINIQUE ORIENTANT VERS UNE CAUSE RARE.............................................................................................................................................. 23 2. PREMIERES CONSCLUSIONS SUR LE TYPE D’OBESITE............................................................ 23

CERTAINES COMPLICATIONS ET PATHOLOGIE(S) ASSOCIEE(S) ....................................................... 24 C PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS PHYSIQUES ET DES PATHOLOGIES ASSOCIEES …………………………………………………………………………………………………………...25

PLACE DES EXAMENS BIOLOGIQUES........................................................................................................ 26 D PLACE DES EXAMENS BIOLOGIQUES............................................................................................ 27

LES SIGNES DE SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE.................................................................................... 28 E EVALUATION PSYCHOLOGIQUE .................................................................................................... 29

1. EVALUATION INITIALE................................................................................................................... 29 2. REPERAGE DES SIGNES DE SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE ............................................... 29

LE CERCLE VICIEUX ...................................................................................................................................... 30 3. RECHERCHE DES COMPLICATIONS PSYCHOLOGIQUES : L’ENFANT EST IL ENTRE DANS UN CERCLE VICIEUX ? ............................................................................................................................ 31

LA SPIRALE DES STADES DE PROCHASKA ET DI CLEMENTE.............................................................. 32 F MOTIVATION....................................................................................................................................... 33

1. SAVOIR MOTIVER POUR INSTAURER UN SUIVI REGULIER .................................................... 33 2. LES PERDUS DE VUE ..................................................................................................................... 33 3. EVALUATION DU DEGRE DE MOTIVATION ET DU DEGRE DE CONFIANCE EN SOI .......... 33

FICHE DE SYNTHESE SUR L’ALIMENTATION ......................................................................................... 34 G DETERMINER LES CAUSES DU DESEQUILIBRE DE LA BALANCE ENERGETIQUE............... 35

1. DESEQUILIBRE ALIMENTAIRE ..................................................................................................... 35 a. FAIRE UNE ESTIMATION QUANTITATIVE ........................................................................................... 35 b. FAIRE UNE ESTIMATION QUALITATIVE.............................................................................................. 35

LES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE............................................................................ 36 c. AVEZ-VOUS REPERE UN TROUBLE DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE ?................................ 37

FICHE DE SYNTHESE CONCERNANT LA DEPENSE PHYSIQUE........................................................... 38 2. MANQUE DE DEPENSE ENERGETIQUE ..................................................................................... 39 3. COMBINAISON D’UN EXCES CALORIQUE ET D’UN MANQUE DE DEPENSE ENERGETIQUE …………………………………………………………………………………………………………………….39

FICHE SYNTHESE DE L’EVALUATION ET DE LA PRISE EN CHARGE..................................................40

SOMMAIRE

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3. SYNTHESE ET DECISION DE PRISE EN CHARGE ........................................................................ 41 PRINCIPE DE L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL ........................................................................................ 42

4. DIMENSION PSYCHOSOCIALE .......................................................................................................... 43

A. STRATEGIE DE L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL ....................................................................... 43 LE « DISCOURS CHANGEMENT » DANS L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL ........................................ 44 LE « DISCOURS CONFIANCE » DANS L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL............................................. 46 LES DETERMINANTS PSYCHOAFFECTIFS PARTICIPANT A LA PRISE DE POIDS.............................. 48

B LES PARENTS FACE A L’OBESITE DE LEUR ENFANT ................................................................. 49 C LES MECANISMES DES DETERMINANTS PSYCHO-AFFECTIFS PARTICIPANT A LA PRISE

DE POIDS........................................................................................................................................................ 49 D 4 SITUATIONS NECESSITENT LE RECOURS A UN PSYCHOLOGUE/PSYCHIATRE................ 49

5. ERREURS DIETETIQUES ..................................................................................................................... 51

A LES DIFFERENTS TYPES D’ERREURS DIETETIQUES................................................................... 51 B QUELQUES CONSEILS GENERAUX................................................................................................. 51

Petit rappel sur les apports nutritionnels journaliers nécessaires :....................................................................... 52 C QUE REPONDRE AUX ERREURS DIETETIQUES RENCONTREES LORS DE L’EVALUATION 53

1. APPRENDRE A GERER SA FAIM ET LES EXCES.......................................................................... 53 2. APPRENDRE A GERER LES QUANTITES ...................................................................................... 53 3. APPRENDRE A GERER LA QUALITE............................................................................................. 53

EXEMPLES DE PREPARATION DE LEGUMES............................................................................................ 58

6. MANQUE D’ACTIVITE PHYSIQUE ................................................................................................... 65

A CARACTERISTIQUES DE L’ACTIVITE PHYSIQUE........................................................................ 65 LES SOURCES D’ENERGIE EN FONCTION DE L’INTENSITE ET DE LA DUREE DE L’EFFORT ....... 66

B EFFETS METABOLIQUES DE L’ACTTIVITE PHYSIQUE SELON SON INTENSITE ET SA

DUREE ............................................................................................................................................................ 67 C QUE REPONDRE AUX ERREURS RENCONTREES LORS DE L’EVALUATION.......................... 69

LA STRATEGIE COMPORTEMENTALISTE D’EPSTEIN ............................................................................ 70 D RECHERCHE DES SIGNES D’INAPTITUDE NECESSITANT UNE ADAPTATION DU TYPE

D’ACTIVITE PHYSIQUE............................................................................................................................... 75 E PRISE EN CHARGE CONCERNANT L’ACTIVITE PHYSIQUE....................................................... 77

FICHE DE SYNTHESE DES CONSULTATIONS DE SUIVI.......................................................................... 78

7. CONCLUSION DES CONSULTATIONS DE SUIVI ........................................................................... 79

ANNEXE 1 : COURBE STATURO-PONDERALE DES FILLES ................................................................ 80

ANNEXE 2 : COURBE STATURO-PONDERALE DES GARCONS .......................................................... 81

ANNEXE 3 : COURBE D’IMC DES FILLES ................................................................................................. 82

ANNEXE 4 : COURBE D’IMC DES GARCONS ........................................................................................... 83

ANNEXE 5 : SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL .................................................................................. 84

ANNEXE 6 : STADE DE PROCHASKA ET DI CLEMENTE....... ............................................................... 85

PORTE D’ENTREE

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ATCD FAMILIAUX

ATCD PERSONNEL

SYMPTOMES PSYCHOLOGIQUES

SYMPTOMES PHYSIQUES

AUTRE MOTIF DE CONSULTATION

1. BIOMETRIE : P T IMC 2. TRACER LES COURBES 3. MONTRER LES COURBES

PARTIR DE LA PISTE DONNEE CHERCHER CE QUI S’EST PASSE

PROGRAMMER UNE PROCHAINE CONSULTATION RAPIDEMENT

MOTIF DE CONSULTATION LIE AU POIDS

MOTIF DE CONSULTATION NON LIE AU POIDS

PORTE D’ENTREE

PORTE D’ENTREE

7

1. PORTE D’ENTREE Il existe plusieurs raisons de rencontrer un enfant obèse en consultation. Le motif de consultation peut être lié au poids ou pas. o Si le motif est lié au poids, c’est peut être parce qu’il existe :

� Des ATCD familiaux : • d’obésité, • de risque cardiovasculaire, • ou de cancer lié à l’obésité

� Des ATCD personnels de risque d’obésité :

• Une biométrie de naissance à risque : RCIU ou au contraire surpoids • Une absence d’allaitement maternel ou un allaitement plus court • Une pathologie ou un traitement favorisants le surpoids • Une histoire de l’obésité déjà commencée • Des facteurs socio économiques favorisant

� Des symptômes psychologiques exprimés par l’enfant ou sa famille en rapport avec

son poids

� Des symptômes physiques exprimés par l’enfant ou sa famille en rapport avec son poids

o Le motif de consultation peut ne pas être lié au poids. Il s’agit alors d’aborder avec le

patient et sa famille un problème dont ils n’ont pas conscience ou qu’ils ne savent pas gérer ou pour lequel ils ont déjà « tout essayé ».

Quel que soit le point de départ, il faut commencer par faire les courbes staturo-pondérales (toujours) et d’IMC (si cela est nécessaire) et les expliquer à l’enfant et aux parents. Les informations contenues dans les courbes sont expliquées dans le sous chapitre histoire de l’obésité. Cette étape est primordiale. Selon la situation initiale, il y a 2 cas de figure : o Si le motif de consultation est lié au poids, il faut partir de leur demande et de leurs

attentes. Ce qui est important n’est pas ce qui inquiète le médecin, mais de comprendre, ce qu’eux en attendent.

o Si le motif de consultation n’est pas lié au poids, il faut chercher à comprendre ce qui s’est

passé, à partir des courbes puis commencer une évaluation générale du problème. Ensuite programmer rapidement une consultation pour poursuivre l’enquête. Il faudra revenir, quel que soit le rythme des consultations et des échanges, sur les points de ce chapitre non abordés initialement

PORTE D’ENTREE

8

ATCD FAMILIAUX D’OBESITE Grand-

mère maternelle

Grand père maternel

Grand mère paternelle

Grand père paternel

Père Mère 1er enfant

2ème enfant

3ème enfant

4ème enfant

Age poids Taille IMC sexe Exemple d’ARBRE GENEALOGIQUE

ATCD FAMILIAUX CARDIOVASCULAIRES Père Mère Grand-

mère paternelle

Grand- père paternel

Grand-mère maternelle

Grand-père maternel

Obésite Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Diabète Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

dyslipidémie Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

HTA Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Problèmes cardiovasculaires prématurés (infarctus, AVC, mort subite)

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Oui □ Non □

Pour chaque personne, noter le poids, la taille l’IMC, et éventuellement l’âge de décès.

PORTE D’ENTREE

9

A ANTECEDENTS FAMILIAUX

1. ANTECEDENTS FAMILIAUX D’OBESITE (63) L’arbre généalogique est une étape importante pour comprendre une consanguinité, des décès, les rapports de poids et taille dans une famille. Un exemple est présenté ci contre.

2. ANTECEDENTS FAMILIAUX SUR LE PLAN CARDIO-VASCULAIRE (11)

Le tableau ci contre synthétise ce qu’il faudrait savoir. Ces données aideront ensuite pour la prise en charge (voir le chapitre premières consultations : évaluations)

3. ANTECEDENTS FAMILIAUX DE CANCER LIE A L’OBESITE (7,51)

Certains cancers sont favorisés par l’obésité

Chez l’homme : prostate, colon Chez la femme : sein, ovaire, endomètre, col, colon.

PORTE D’ENTREE

10

FICHE DE SYNTHESE SUR LES ANTECEDENTS PERSONNELS (53) Poids de naissance : Taille de naissance : terme en SA : Allaitement : oui □ non □

Age de la diversification alimentaire:

Pathologie ou traitement favorisant le surpoids : Handicap psychomoteur oui □ non □ Pathologie orthopédique :…………………………. Maladie neuromusculaire oui □ non □ Cancer :……………………………………. Asthme oui □ non □ Tumeur cérébrale oui □ non □ Pathologie endocrinienne : ……………………………… Médicaments modifiant l’appétit : Depakine° □ corticoïdes per os □ neuroleptique □ anxiolytique □ antihistaminique □

Histoire de l’obésité :

Courbe staturo-pondérale (des courbes vierges sont disponibles en annexe) Courbe d’IMC Age du rebond d’adiposité: Age du début de l’obésité : Facteur déclenchant : Prise en charge antérieure et laquelle :

Facteurs socio économiques :

Profession des parents : Origine géographique des parents : Niveau socio économique : Situation familiale : parents mariés □

divorcés □ garde partagée □ garde exclusive□ par….... veuf □

autre : commentaire :

Mode de garde : Rythme de vie de l’enfant :

PORTE D’ENTREE

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B ANTECEDENTS PERSONNELS 5 points sont importants :

La biométrie L’allaitement Les pathologies associées et traitements L’histoire de l’obésité Les facteurs socio économiques

Pour exploiter toutes les données, une fiche synthétique est proposée ci contre.

1. POIDS, TAILLE ET TERME DE NAISSANCE

A savoir : � Les petits poids de naissance (RCIU) ont un risque de sur-rattrapage(66). � Une prise de poids excessive pendant les premiers mois de vie, qu’il s’agisse ou

pas d’un rattrapage pondéral chez un nouveau né de faible poids de naissance, est corrélé à un risque accru de surcharge pondérale au cours des années suivantes (28,66)

� Les petits poids de naissance ont un risque accru de diabète, syndrome métabolique et HTA (11,28). Il est donc souhaitable d’envisager un bilan spécialisé.

� Un surpoids à la naissance est aussi un facteur de risque d’obésité(11)

2. DUREE DE L’ALLAITEMENT ET AGE DE LA DIVERSIFICATION

A savoir :

L’allaitement maternel semble diminuer le risque d’obésité. Sa durée (au moins 6 mois) et son exclusivité semblent importantes (1,28,48,63) .

3. PATHOLOGIE ASSOCIEE ET TRAITEMENT FAVORISANT LE SURPOIDS

2 types de comportements favorisent le surpoids :

• diminution de l’activité physique • augmentation de l’appétit

Les médicaments agissent par augmentation de l’appétit. A noter :

Les corticoïdes inhalés n’ont pas d’effet sur l’appétit

PORTE D’ENTREE

12

LES COURBES (1ère partie)

Exemple de courbe staturo-pondérale nécessitant un avis spécialisé En haut, la taille: Léger infléchissement de la courbe staturale En bas, le poids : Avec accélération de la courbe pondérale

PORTE D’ENTREE

13

4. HISTOIRE DE L’OBESITE L’histoire de l’obésité est l’étape incontournable pour débuter la prise en charge.

a. COURBES DE LA TAILLE, DU POIDS ET DE L’IMC

Les courbes staturo-pondérales sont la première étape pour établir l’histoire de l’obésité. Elles peuvent déjà donner toutes les informations nécessaires pour une meilleure compréhension � L’âge de début de l’obésité, � La vitesse de « décollage » du poids, � L’allure de la courbe staturale par rapport à la courbe pondérale : Y a-t-il un infléchissement ou une absence d’accélération staturale qui orienterait vers une cause hormonale? A savoir :

Si la courbe de croissance se casse ou si en cas d’obésité morbide la courbe ne s’accélère pas, évoquer une cause endocrinienne (cf. exemple ci contre)

b. AGE DU DEBUT DE L’OBESITE

A savoir : Une prise de poids excessive dans les premiers mois de vie est un facteur prédictif d’obésité (11,66)

Une obésité déjà présente avant l’âge de 2 ans nécessite un recours au spécialiste (66)

c. AGE DU REBOND D’ADIPOSITE (36) La courbe d’IMC met en évidence l’âge de rebond, c'est-à-dire l’âge où l’IMC a été le plus bas avant son ascension jusqu’à l’IMC actuel (cf. exemple page 14) A savoir :

L’âge du rebond d’adiposité s’effectue normalement aux alentours de 6 ans. Un rebond d’adiposité précoce avant l’âge de 5 ans est un facteur prédictif d’obésité. Chez les enfants obèses le rebond se voit généralement vers 3 ans ; chez les enfants présentant une obésité morbide, il peut être absent, l’IMC croissant depuis la naissance sans discontinuité

d. FACTEUR DECLENCHANT

Décès, divorce, naissance d’un autre enfant, changement de mode de garde, changement de rythme de vie, déménagement…

e. PRISE EN CHARGE ANTERIEURE ET RESULTATS

Elle est importante à connaître car certains enfants et/ou parents on l’impression d’avoir tout essayé et se sentent découragés. Ils n’ont plus confiance dans leur capacité à changer. Pour pouvoir retenter une prise en charge, il faut analyser les causes des échecs précédents.

PORTE D’ENTREE

14

LES COURBES (2ème partie)

EXEMPLES DE COURBES D’IMC

PORTE D’ENTREE

15

5. FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES Profession des parents Origine géographique des parents Niveau socio économique A savoir : � Ne pas méconnaître le concept « être gros c’est être en bonne santé ». � La prévalence de l’obésité et du surpoids est 3 ou 4 fois supérieure dans les catégories

sociales les plus défavorisées. Situation familiale : Mode de garde : Grâce à des questions ouvertes, il faut s’informer sur les personnes qui gardent l’enfant Description du rythme de vie de l’enfant : « comment se passe une journée avec école ? » « Le week-end ? » « En vacances ? » « Les activités ? » « Les amis ? » « Les horaires ? » Il faut connaître l’enfant un peu plus en détails, c'est-à-dire ses habitudes/ envies/ plaisirs/ lubies/ refus pour pouvoir les modifier éventuellement.

C SYMPTOMES PSYCHOLOGIQUES

L’enfant peut se plaindre des moqueries de son entourage ou d’un échec scolaire par exemple. Ces « symptômes » seront développés dans le chapitre 2 dans les conséquences psychologiques

D PROBLEME PHYSIQUE RESSENTI PAR L’ENFANT OU SES PARENTS

Par ex : difficulté à l’effort, douleurs articulaires, essoufflement…

E CONSULTATION A PRIORI SANS RAPPORT AVEC L’OBESITE Il est recommandé lors de cette consultation de proposer d’aborder le sujet à l’occasion d’une consultation plus approfondie, à programmer (66).

EVALUATION

16

Tracer les courbes staturo-pondérales

IMC

SURPOIDS OU OBESITE

COURBES ET IMC NORMAUX : Surveillance une fois par an. Conseils hygiéno-diététiques

Anamnèse et examen clinique Recherches de complications

Suspicion d’une cause rare d’obésité : Syndrome génétique ? Tumeur cérébrale ? Maladie endocrinienne ?

Présence de complications et/ou de pathologies associées?

Examens complémentaires ?

Référence au spécialiste/ Examens complémentaires

Prise en charge par le médecin généraliste

NON OUI

Causes du déséquilibre de la balance énergétique ?

Déséquilibre alimentaire Manque de dépense physique

Faire une évaluation qualitative et quantitative de l’alimentation et de la dépense énergétique

Evaluation psychologique : Sa prise en charge relève-t-elle d’abord de conseils hygiéno-diététiques ?

OUI

NON Prise en charge psychosociale

EVALUATION (63)

EVALUATION

17

2. EVALUATION La phase d’évaluation est longue. L’arbre décisionnel propose une chronologie de prise en charge, pour vous faire gagner du temps. Elle est évidemment à adapter au cas par cas. Les courbes staturo-pondérales permettent parfois à elles seules d’établir le diagnostic de surpoids ou d’obésité (par exemple lorsque la vitesse pondérale est plus importante que la vitesse staturale). Le calcul de l’IMC viendra donc après (23). Une fois le diagnostic de surpoids ou d’obésité posé, il faut faire l’anamnèse et l’examen clinique complet, pour rechercher des arguments :

� Pour une cause rare d’obésité qui nécessitera une prise en charge spécialisée � Pour des complications ou des pathologies associées qui pourront ou non

nécessiter une prise en charge spécialisée. Si poursuite de la prise en charge par le généraliste (1) : � Prochaine consultation rapidement � Consultation 1 fois par mois pendant 6 mois. � Poids tous les mois, � La taille et le tour de taille tous les 3 mois, l’IMC calculé et reporté sur la courbe de

corpulence. � Un suivi d’au moins 2 ans est recommandé. Il faudra à travers une évaluation psychologique déterminer son degré de motivation et le type de prise en charge nécessaire : A-t-il besoin en premier d’une aide psychiatrique ou psychosociale, et/ou de conseils hygiéno-diététiques ? Si le problème n’est pas psychosocial, poursuivre directement l’enquête en recherchant les causes du déséquilibre de la balance énergétique par une évaluation qualitative et quantitative de l’alimentation et de la dépense énergétique. Quelles conclusions en tirer : s’agit-il d’un déséquilibre alimentaire et/ou d’un manque de dépense énergétique. Les chapitres 4 - Dimension psychosociale -, 5 - Erreurs diététiques - et 6 -Manque d’activité physique - apporteront des pistes de réponses pour les problèmes rencontrés lors de l’évaluation ; ils seront donc à utiliser en situation.

EVALUATION

18

EVALUATION

19

A. INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE (29,66)

L’examen clinique et l’anamnèse permettent d’identifier des signes évocateurs d’une obésité non commune et les complications de l’obésité ; nous reviendrons sur les points qui méritent plus d’explications dans les sous chapitres « suspecter le type d’obésité » et « déterminer les complications de l’obésité »

1. INTERROGATOIRE

Signes Présent ? Evocateur de Neurologique :

Trouble du comportement ? Céphalées ? Trouble de la vue ? de l’audition ? du goût ? Trouble de la soif ? Faim insatiable

Tumeur cérébrale SAS, tumeur cérébrale Tumeur cérébrale Tumeur cérébrale, diabète Obésité génétique

Génitaux : la fille est-elle réglée ? règles irrégulières ?

Retard ou précocité pubertaire Syndrome des ovaires polykystiques

Cardiaque : Signes fonctionnels à l’effort : douleur thoracique, malaise, syncope ?

Atteinte cardiovasculaire

Gastro-entérologique : pyrosis ? Douleur de l’HCD, nausées

RGO Lithiase biliaire

Pulmonaire : dyspnée ? de décubitus ? dyspnée d’effort ? toux à l’effort ? score d’Epworth* : signes diurnes et nocturnes de SAS* ?

Syndrome respiratoire restrictif Asthme SAS

Orthopédique : entorses à répétitions ? douleurs des genoux ? boiterie, douleur de hanche ou de genou d’installation progressive ou brutale douleur rachidienne ?

Douleur articulaire, ligamentaire ou tendineuse, Maladie d’Osgood Schlatter Epiphysiolyse de la tête fémorale Scoliose/ cyphose

Dentaire : Douleur dentaire?

caries

*en annexe 5

EVALUATION

20

Le tour de taille se mesure à l’expiration à mi distance entre la dernière côte et la crête iliaque. Il permet d’évaluer la masse grasse.

m : moyenne DS : dérivation standard (62)

On parle d’HTA si les valeurs sont supérieures au 95ème percentile et normales en dessous du 90ème percentile pour l’âge et le sexe. (9)

Acanthosis nigricans

EVALUATION

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2. EXAMEN CLINIQUE

POIDS : TAILLE : IMC : surpoids □ obésité □ TA (valeurs de références ci contre) : STADE DE TANNER : TOUR DE TAILLE ( valeurs de références ci contre) : Il peut être utilisé pour suivre les obésités et peut être un objectif à atteindre(63). A savoir :

La mesure du tour de taille est intéressante car même si le poids reste stable, lorsque le tour de taille diminue, le risque cardiovasculaire diminue.

Signes cliniques Présents ? Evocateur de Morphologique : Dysmorphie Facies lunaire Anomalie de répartition des graisses Avance staturale

Syndrome génétique Syndrome de cushing Syndrome de cushing

Neurologique : Retard psychomoteur Signe neurologique de localisation Trouble visuel

Syndrome génétique Tumeur cérébrale Tumeur cérébrale

Ophtalmologique : Strabisme

Syndrome génétique

Cutanée : Acanthosis nigricans (cf photos) Vergetures pourpres Séborrhée, acné, hirsutisme

Intolérance au glucose, diabète Syndrome de cushing Hyperandrogénie

Génitaux : Hypogonadisme Hypoplasie des OGE chez le garçon Vraie gynécomastie et non adipogynécomastie Verge enfouie Retard pubertaire Précocité pubertaire

Obésité syndromique Traumatisme psychologique

Cardiaque HTA

Gastro-entérologique Hépatomégalie Signes de Murphy

Stéatose Lithiase biliaire

Pulmonaire Hypertrophie amygdalienne

1ère cause de SAS chez l’enfant

Orthopédique : Scoliose/ cyphose, Asymétrie des plis Genu valgum( cf photos ci contre) Boiterie, Démarche en RE, limitation de hanche en RI

Epiphysiolyse de la tête fémorale

EVALUATION

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LES CAUSES DE L’OBESITE (48,66)

L’obésité commune représente 95 % des obésités. Les obésités d’origine endocrine et les obésités syndromiques ou mono géniques sont donc peu prévalentes. L’obésité commune est une affection multifactorielle résultant de l’expression d’une susceptibilité génétique sous l’influence de facteurs environnementaux.

A - Les causes endocriniennes :

o Les hypercorticismes, le déficit en hormone de croissance peuvent entraîner une obésité. L’hypothyroïdie est contributive mais ne suffit pas à elle seule à entraîner une obésité.

La vitesse de croissance staturale est ralentie ou normale o les lésions hypothalamo-hypophysaires (notamment liées à des tumeurs

hypothalamiques ou juxta hypothalamiques) sont responsables d’hyperphagie et peuvent entraîner une obésité. .

o Les troubles de régulation de l’appétit se voient surtout au décours d’interventions neurochirurgicales.

Dans ce type d’étiologie l’attention est attirée par le contexte, le caractère brutal de l’obésité, l’hyperphagie insatiable, les troubles de la soif, les troubles visuels, voire les signes neurologiques ou comportementaux associés. Il s’agit de situations exceptionnelles.

B - Les obésités génétiques : Il en existe 2 types :

o celles s’intégrant dans un syndrome particulier (le plus souvent des maladies orphelines)

Les obésités s’intégrant dans un syndrome (dont le Prader –Willi) doivent être recherchées seulement lorsqu’elles s’accompagnent de l’un au moins des signes suivant : retard mental, retard statural ou pubertaire, dysmorphie

o celles secondaires à une mutation sur les gènes des peptides impliqués dans le contrôle

hypothalamique de la prise alimentaire :

Les obésités génétiques à transmission récessive doivent être recherchées seulement lorsque l’ensemble des éléments suivants est réuni : consanguinité parentale, obésité morbide depuis la naissance, faim insatiable et anomalies endocriniennes associées chez l’enfant plus âgé.

EVALUATION

23

B SUSPECTER LE TYPE D’OBESITE PAR L’INTERROGATOIRE ET L’EXAMEN PHYSIQUE

1. ELEMENTS DE L’INTERROGATOIRE ET DE L’EXAMEN CLINIQUE ORIENTANT VERS UNE CAUSE RARE

Oui Non

Consanguinité parentale

Obésité morbide depuis la naissance

Obésité présente avant l’âge de 2 ans

Faim insatiable

Dysmorphies

Strabisme

Retard psychomoteur

Signes neurologiques, trouble du comportement, trouble sensoriel et notamment visuel, céphalées, trouble de la soif

Hyperandrogénie : Séborrhée, acné, hirsutisme important

Acanthosis nigricans

Vergetures pourpres, faciès lunaire, anomalie de répartition des graisses

Hypogonadisme (diagnostiqué seulement à la puberté)

Hypoplasie des OGE chez le garçon

Précocité* ou retard pubertaire

Vraie gynécomastie et non adipogynecomastie

Retard statural

*Puberté précoce : Si des caractères sexuels secondaires apparaissent avant 8 ans pour les filles et 10 ans pour les garçons: il faut adresser l’enfant en consultation d’endocrino-pédiatrie

2. PREMIERES CONSCLUSIONS SUR LE TYPE D’OBESITE Des réponses positives orientent vers une obésité non commune L’obésité est : □ Commune □ D’origine endocrinienne oui □ non □ □ D’origine tumorale oui □ non □ □ D’origine génétique oui □ non □ Qui le prend en charge ? Si toutes les réponses sont négatives dans le tableau ci dessus et qu’il ne s’agit pas d’une obésité (de degré 2), poursuite de la prise en charge uniquement par le généraliste. Dans le cas contraire, il peut être nécessaire de prendre un avis spécialisé. Nécessité d’un avis spécialisé : oui □ non □

EVALUATION

24

CERTAINES COMPLICATIONS ET PATHOLOGIE(S) ASSOCIE E(S) Trouble de la statique rachidienne (66) : Pas plus fréquente dans la population des enfants obèses mais le diagnostic clinique est plus difficile et la prise en charge plus compliquée. Il faut donc être plus vigilant et avoir recours plus facilement à la radiographie Genu valgum, genu recurvatum et pieds plats sont souvent associés chez le jeune obèse. Leur réduction relève souvent de l’éducation ou de la rééducation posturale (par exemple par la natation, la danse, la bicyclette ou le vélo d’appartement). En fait le plus souvent il ne s’agit pas de vraies anomalies architecturales mais de troubles morphologiques statiques et/ou dynamiques qui se corrigent pas une paire d’orthèses plantaires ou l’association amaigrissement + musculation Dans ces situations, de nombreuses activités physiques sont souvent possibles. Il pourra être utile de proposer un examen podoscopique et dans certains cas (extrêmes) de prendre l’avis d’un professionnel spécialisé (médecin du sport ou de médecine physique) (29) Epiphysiolyse de la tête fémorale (29,66) Surtout chez le garçon, habituellement lors de la poussée de croissance pubertaire. Sous l’effet du poids le noyau épiphysaire fémoral supérieure se désaxe. Le plus souvent unilatérale au début, la lésion peut se bilatéraliser dans un second temps. Interrogatoire : douleur de hanche ou de genou d’installation progressive, responsables d’une boiterie Examen : Démarche en RE, limitation de la RI lors de la mobilisation en décubitus dorsal Faire des radios de hanche face et profil L’asthme est plus fréquent chez les enfants obèses mais la causalité n’est pas prouvée (12) Il faut penser à évoquer une maladie asthmatique révélée par l’effort avant d’attribuer les difficultés sportives à la surcharge pondérale Avance staturale (66): Dans les obésités sévères, les courbes de taille s’accélèrent également mais la taille définitive est normale (ce phénomène est liée à une hyper insulinémie). Si ce n’est pas le cas, il y a un risque de pathologie endocrinienne (une résistance à l’insuline par exemple).

EVALUATION

25

C PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS PHYSIQUES ET DES PATHOLOGIES ASSOCIEES

� HTA : elle est rare avant l’âge adulte. Vérifier si la taille du brassard est adaptée.

Pas de traitement spécifique en l’absence de complications (car elle régresse avec la réduction pondérale et une consommation sodée raisonnable). Adresser à un cardiologue pédiatrique si besoin

� Trouble de la statique rachidienne : rester vigilant et avoir recours a un bilan radiographique.

� Genu valgum : Il n’est ni arthrogène, ni douloureux. Dans la grande majorité des cas, aucun examen complémentaire n’est nécessaire, ni aucun traitement spécifique, sauf s’il est unilatéral ou asymétrique, auquel cas il faut adresser à un orthopédiste pédiatrique.

� entorses de cheville à répétitions : On peut proposer une paire d’orthèses plantaires associées à une rééducation proprioceptive

� douleur des genoux : faire des radios et adresser à un chirurgien orthopédique � Epiphysiolyse de la tête fémorale : URGENCE ORTHOPEDIQUE

Adresser à un chirurgien orthopédique en urgence car il existe un risque de nécrose de la tête fémorale et secondairement de coxarthrose précoce (66).

� Maladie d’Osgood Schlatter : Faire un certificat d’inaptitude partielle au sport si douleur. Toutes les activités physiques sont autorisées. Le seul facteur limitant doit être la douleur.

� Trouble du sommeil (12) : le traitement repose avant tout sur la réduction pondérale. � Syndrome respiratoire restrictif majoré en décubitus ou syndrome des apnées du

sommeil: réduction pondérale en première intention L’adeno-amygdalectomie peut être envisagée Dans les cas sévères, discuter l’utilité d’une pression positive nocturne nasale

� Asthme (14) : Si le diagnostic d’asthme d’effort est incertain, proposer un avis pneumologique

� Hépatomégalie et la splénomégalie (rarement dépistées) (66)

Doser les transaminases et faire une échographie La stéatose hépatique est fréquente. Elle ne nécessite pas de traitement spécifique mais elle peut évoluer vers une fibrose. Il n’est pas rare de découvrir une élévation des transaminases. Il n’est pas nécessaire de poursuivre les explorations sauf si les transaminases sont supérieures à 3 fois la normale Une lithiase biliaire doit alors être recherchée.

� Reflux gastro œsophagien : conseils alimentaires simples pour commencer � Avance staturale (cf encadré ci contre) � verge enfouie( pseudo hypogénitalisme) et adipogynecomastie :

Peuvent générer de sérieux troubles psychologiques (66). Pour le pseudo hypogénitalisme, il faut rassurer en montrant que la taille de la verge est normale après avoir écarté les plis.

EVALUATION

26

PLACE DES EXAMENS BIOLOGIQUES

Obésité de degré 1 (ou surpoids) commune simple

RIEN

Obésité commune de degré 2 Avis spécialisé

- RCIU - ATCD familiaux cardiovasculaires - signes de cause rare d’obésité (signes

positifs dans le tableau p24)

Avis spécialisé

DYSLIPIDEMIE FAMILIALE

BILAN LIPIDIQUE

EVALUATION

27

D PLACE DES EXAMENS BIOLOGIQUES

o Un enfant en surpoids modeste, avec une croissance staturale normale, un examen clinique normal et sans ATCD familiaux de risque cardiovasculaire ne requiert aucun examen complémentaire (1)

Certains parents sont cependant demandeurs d’examens complémentaires. Il est parfois nécessaire d’accepter de programmer un court bilan biologique (Glycémie à jeûn, bilan lipidique, transaminases, TSH) pour obtenir une meilleure adhésion (63). Enlever le doute d’une « maladie qui touche les glandes » permet de poursuivre plus facilement le dialogue. A savoir

La glycémie à jeun n’est pas suffisante pour diagnostiquer les stades de prédiabète. En cas de suspicion de dysrégulation glycémique, un avis spécialisé pédiatrique est nécessaire.

Bilan glycémique (47) :

� L’insulinorésistance est diagnostiquée par un dosage d’insulinémie à jeun qui est élevée

� L’intolérance au glucose est diagnostiquée par une Hyper Glycémie Provoquée Orale ( HGPO) qui révèle une glycémie à jeun inferieure à 1.26g/L et une glycémie 120min après ingestion de glucose supérieure à 1.4g/L et inferieure à 2g/L

� Le diabète est défini par une glycémie à jeun supérieure à 1.26g/L et une HGPO supérieure à 2g/L

o En cas de dyslipidémie familiale, un bilan lipidique est nécessaire. la prise en charge

sera différente selon le type de dyslipidémie et le degré (27). Un avis spécialisé est toujours nécessaire.

o L’obésité sévère nécessite un bilan glycémique adapté, un bilan lipidique, un dosage

des transaminases et un bilan hormonal adapté. Une prise en charge spécialisée sera donc nécessaire.

o L’ATCD personnel de RCIU (11,28) et les ATCD familiaux cardiovasculaires

nécessitent un bilan glycémique adapté et un bilan lipidique.

o Pour une cause rare d’obésité, un bilan spécialisé et adapté sera nécessaire.

EVALUATION

28

LES SIGNES DE SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE (38)

TROUBLES DEPRESSIFS

� Changement d’humeur (tristesse, irritabilité),

diminution des intérêts � Auto dévalorisation, culpabilité, idées

suicidaires � Fatigue, modification de l’appétit, du poids et

du sommeil, plaintes somatique � Modification du comportement (agitation,

ralentissement) � Difficulté de concentration, difficultés

scolaires récentes

TROUBLE ANXIEUX

� Crise d’angoisse � Anxiété lorsque l’enfant est à l’extérieur

de chez lui � Refus scolaire anxieux � Anxiété lors des séparations avec les

proches � Anxiété dans les situations sociales � Anxiété en relation avec des performances

scolaires � Rituels ou compulsions, obsession � Etat de stress post-traumatique

TROUBLES DES CONDUITES

ALIMENTAIRES � Crise boulimique � Prise alimentaire vespérale ou nocturne � Saut de repas, restriction alimentaire,

vomissements

TROUBLES DU SOMMEIL

� Insomnie d’endormissement, réveil

nocturne, réveil précoce � Somnolence diurne, hypersomnie � Cauchemar, terreur nocturne,

somnambulisme

TROUBLE DU COMPORTEMENT

� Agitation, impulsivité, inattention � Opposition, provocation, vol, mensonge � Agressivité verbale ou physique

TROUBLES SPHINCTERIENS

� Enurésie ou encoprésie primaire ou

secondaire

TROUBLES DES APPRENTISSAGES

� Trouble sévère du langage � Dyslexie-dysorthographie � Dyscalculie � Trouble de la coordination motrice

MANIFESTATIONS

PSYCHOSOMATIQUES

EVALUATION

29

E EVALUATION PSYCHOLOGIQUE

1. EVALUATION INITIALE A travers l’histoire de l’obésité et des facteurs socio économiques, la connaissance de cet enfant et de son mode de vie s’est enrichie et améliorée

2. REPERAGE DES SIGNES DE SOUFFRANCE PSYCHO-LOGIQUE

Repérer certains facteurs de risques ou signes cliniques d’appel de souffrance psychologique ou de troubles psychopathologiques est fondamental pour ne pas méconnaître une cause fréquente d’échec du traitement voire de contre-indication à un traitement hygiéno-diététique (38). Facteurs de risque :

� ATCD psychopathologiques (troubles des conduites alimentaires, dépression, syndrome anxieux, …) chez les parents, dans la fratrie ou dans les proches.

� Facteurs de stress actuels ou anciens (en particuliers conflits familiaux) � Prise de poids importante ou rapide

Signes cliniques de souffrance : Des questions simples permettent de dépister des signes de souffrance. En voici quelques exemples : A l’école : « Comment çà se passe à l’école ? » « Quelles sont tes matières préférées ? » « As-tu des difficultés à répondre à un contrôle alors que tu connaissais ta leçon ? » « Fais- tu beaucoup de ratures ? » « As-tu plus des difficultés à l’oral qu’à l’écrit ? » En société : « Comment s’appellent tes copains ? » « À quoi aimes-tu jouer ? » « Est ce que tu pars parfois en vacances sans tes parents ? » « Vas-tu dormir chez des copains ? » « Comment çà se passe ? » « Si tu es invité quelque part, aimerais- tu te cacher comme une petite souris dans un trou ou est ce que tu vas vers les autres et tu te fais de nouveaux amis ? » « Es-tu timide ? » Le sommeil : « Comment se passe le moment où tu vas te coucher (heure, rituel, conditions dans la chambre, où, avec qui)? » « Est ce que tu fais des cauchemars ? » Développer les questions et « rebondir » sur les réponses pour obtenir le maximum d’informations.

EVALUATION

30

LE CERCLE VICIEUX (22-25)

La stigmatisation et la souffrance psychologique entraînent un isolement social avec évitement des pairs et des activités. Cet isolement induit la solitude, l’ennui et majore la mauvaise estime de soi et de son corps. Souffrance accrue et isolement social entraînent grignotage et sédentarité qui contribuent à augmenter la croissance pondérale.

L’estime de soi et l’estime du corps semblent très liées et varient souvent ensemble dans les populations d’enfants obèses. La mauvaise image du corps et la diminution de l’estime de soi sont sans corrélation avec l’intensité de la surcharge pondérale, et cela dès l’âge de 5 ans. S’ensuit un grignotage par compensation alimentaire à une tristesse, un ennui, une anxiété. Déterminer les circonstances qui déclenchent le grignotage symptomatique d’un problème, est essentiel. Il s’agit souvent de moments de solitude, passés seuls à la maison. Les mercredis, fin de semaine, vacances, fins d’après-midi sont parfois longs et tristes. Le sentiment de solitude des enfants à l’heure des séparations familiales, les difficultés scolaires, les moqueries, plus ou moins révélées, poussent à chercher les douceurs : le grignotage est alors un calmant. Les sucreries sont en général préférées, mais la télé, internet jouent le même rôle : en apportant le rêve, ils apportent l’oubli des préoccupations. L’enfant, même s’il ne sait pas l’exprimer, est conscient de cette fausse solution. Il se sent coupable mais demande de l’aide. Les papiers de bonbon au fond des poches, dans les tiroirs ou sous l’oreiller ne demandent qu’à révéler le « crime ». La réponse à une telle situation passe par l’analyse des problèmes de fond puisqu’elle vient révéler un cercle vicieux très fréquent. Cela accroit alors le surpoids. Les enfants obèses, mêmes très jeunes, sont fréquemment victimes de rejets et de moqueries de la part des enfants, voire des adultes y compris parfois de leur parents. Cette situation est source d’une véritable sensation de honte. L’enfant évite ensuite toute situation qui le met en difficulté, notamment l’activité physique.

EVALUATION

31

3. RECHERCHE DES COMPLICATIONS PSYCHOLOGIQUES : L’ENFANT EST IL ENTRE DANS UN CERCLE VICIEUX ?

Pourquoi grignote-t’il ? o Si les parents vous disent qu’il retrouve des papiers de bonbons dans ses poches, des

paquets de gâteaux cachés sous son lit, la solution n’est pas de lui dire d’arrêter de grignoter, mais de savoir pourquoi il grignote et de trouver avec lui et ses parents une solution pour le sortir du cercle vicieux. Il faut donc débuter une prise en charge pédosychiatrique avant de donner des conseils hygiéno-diététiques (cf. existe-t-il’un trouble du comportement alimentaire : un « binge eating » ?). Il peut même être dangereux/ déstabilisant de le faire arrêter de grignoter car cette demande peut rompre son « équilibre » psychologique.

o Si les parents vous disent que l’enfant refuse ce qui est à table et mange à sa guise entre

les repas, il s’agit plutôt d’un problème d’autorité parentale et de rapports familiaux. Il faut donc avoir une approche psychosociale avant de donner des conseils hygiéno-diététiques Il faut comprendre :

� le fonctionnement de la famille � les rapports entre les parents � les rapports parents-enfants, � la position de chaque parent concernant l’alimentation de leur enfant : certains

couples ont des avis opposés sur l’alimentation.

o Si l’enfant s’ennuie : Il faudra comprendre pourquoi, à quels moments. Et il faut trouver, proposer, discuter, adapter des solutions pour essayer de modifier son rythme de vie. Pourquoi n’a- il pas d’activité physique ? Lors du repérage des signes de souffrance psychologique, vous avez évalué l’enfant à travers des questions simples. Vous avez peut être évoqué des manifestations de rejet de l’enfant par ses camarades. Il évite alors les situations qui le mettent en difficulté, notamment l’activité physique ou les circonstances dans lesquelles il faut montrer son corps. La natation trouve là une de ses limites majeures alors même qu’elle cumule de nombreux avantages physiques. L’enfant est entré dans un cercle vicieux. Il s’agit donc, non plus de prescrire des activités physiques, mais de trouver en premier celle qui lui rendra confiance en lui, même si elle n’est pas suffisante en termes de dépense énergétique.

EVALUATION

32

LA SPIRALE DES STADES DE PROCHASKA ET DI CLEMENTE (cf. annexe page 85)

EVALUATION

33

F MOTIVATION

1. SAVOIR MOTIVER POUR INSTAURER UN SUIVI REGULIER (66)

La motivation naîtra peut-être de la confiance et de la relation qui vont s’instaurer lors de cette première consultation. Empathie et écoute sont indispensables L’utilisation des arguments de prévention pour la santé à l’âge adulte a peu d’impact auprès de l’enfant, peu sensible à sa projection dans un avenir lointain L’enfant obèse cherche, comme tout le monde, une amélioration rapide de son image corporelle. Il est important de lui expliquer qu’il est préférable d’aller lentement mais durablement plutôt que de se restreindre trop et trop vite. Eviter de perdre vite et beaucoup pour éviter de reprendre plus dans un second temps. L’entretien motivationnel détaillé à partir de la page 43 montre un exemple de stratégie possible. Expliquer à l’enfant qu’il va continuer de grandir et qu’il faut chercher d’abord à stabiliser son poids mais pas nécessairement à le faire maigrir (dans la majorité des cas)

2. LES PERDUS DE VUE (66) Il y a les enfants que le MG ne voit qu’une fois. Ceux qu’il reverra quelques années plus tard. Il y a ceux qui ont été vexés par un terme qu’ils n’étaient pas prêts à entendre, ceux qui n’étaient pas vraiment demandeurs, ceux qui ne sont pas prêts pour un suivi de longue durée, ceux chez lesquels on a semé l’idée d’agir et qu’ils iront cultiver ailleurs un jour, et ceux qui enfin ne feront jamais rien… il faut accepter cette dure réalité!

3. EVALUATION DU DEGRE DE MOTIVATION ET DU DEGRE DE CONFIANCE EN SOI (17,18,46)

En fonction de l’âge de l’enfant, on peut, par exemple, utiliser l’une des 2 méthodes suivantes : • Evaluation par l’entretien motivationnel Selon l’âge de l’enfant, ces questions seront posées à l’enfant et/ ou aux parents. « De 0 à 10 avec 0 pas important du tout et 10 extrêmement important. Quelle est l’importance pour toi d’un changement de ton style de vie? » « De 0 à 10, quelle confiance aurais-tu en toi pour opérer ce changement ? » « Et si tu décidais de…, quelle confiance aurais-tu dans ta capacité à y parvenir ? » Cette dernière question peut générer un discours positif et des éléments de succès potentiels pour le changement. • Evaluation par les stades de Prochaska et Di Clemente (cf. annexe) Ils décrivent les étapes psychologiques du changement : où se trouve ce patient ? A savoir

Si l’enfant et sa famille ne sont pas motivés, le traitement doit être différé, sauf exception, car l’échec du traitement ne diminue pas seulement l’estime de soi de l’enfant mais altère aussi ses futurs efforts pour perdre du poids.

EVALUATION

34

FICHE DE SYNTHESE SUR L’ALIMENTATION (53) Quantité excessive : oui □ non □ Se ressert à table : rarement □ fréquemment □ Alimentation équilibrée : oui □ non □ Petit déjeuner : absent □ incomplet ou excessif □ correct □ Goûter : absent □ incomplet ou excessif □ correct □ Aliments à haute teneur énergétique :

En quantité normale □ En quantité excessive □ quotidiennement □ fréquemment □

Quantité de légumes : bonne □ insuffisante □ Boissons sucrées :

En quantité normale □ En quantité excessive □ : quotidiennement □ fréquemment □

Grignotage : absent □ de temps en temps □ fréquent □ Binge eating : oui □ non □ Commentaires :

EVALUATION

35

G DETERMINER LES CAUSES DU DESEQUILIBRE DE LA BALANC E ENERGETIQUE

Il s’agit de déterminer si le surpoids est le résultat d’un excès alimentaire et/ou d’un manque de dépense énergétique. Il faut essayer de laisser parler au maximum l’enfant et sa famille, pour qu’ils racontent leur mode de vie alimentaire et diététique (25). Les questions proposées sont des pistes pour entamer le dialogue. Il faut ensuite les faire développer et essayer de repérer les points importants qui conduisent au surpoids. .

1. DESEQUILIBRE ALIMENTAIRE (16)

a. FAIRE UNE ESTIMATION QUANTITATIVE

• « Quelle quantité manges-tu par rapport à tes frères et sœurs ou tes parents ? » À rapporter à l’âge et l’activité physique de chacun.

• « Te ressers-tu souvent à table ? » • « Combien de repas fais-tu ? » • « Manges-tu souvent entre les repas ? Quoi ? Seul ? » « Est ce que c’est parce que tu

t’ennuies ? » « que tu es triste ? » « ou que tu as faim ? »

b. FAIRE UNE ESTIMATION QUALITATIVE

A l’enfant : • « Qu’est-ce que tu détestes manger ? » • « Manges-tu à la cantine ? » « As-tu des goûters à l’école ? Le matin ? L’après midi ? » • « Que manges-tu au petit déjeuner ? » • « Quel laitage aimes-tu ? » • « Où goûtes-tu ? » « Seul ? » « Que manges-tu au goûter ? » • « Aimes-tu les légumes ? En manges-tu beaucoup ? » • « Qu’est-ce que tu bois le plus souvent ? »

Aux parents : • « Vous considérez-vous comme une famille de bons mangeurs, de gourmands, de

gourmets? » • « L’alimentation de votre enfant est-elle un sujet de dispute ? » • « Est-ce que les membres de la famille mangent souvent ensemble ? » « mangez-vous

devant la télévision ? » • « Consommez-vous beaucoup de fruits et légumes à la maison ? » « A chaque repas ? » • « Y a-t-il souvent dans les placards des biscuits, chocolats, sodas, etc.? » • « Aimez-vous cuisiner ? » « Cuisinez-vous souvent ? » • « Quels types de plats proposez-vous souvent ? (plats en sauce, pâtisseries,

charcuteries). » Il faut garder en mémoire qu’une susceptibilité individuelle est nécessaire pour que de telles erreurs entraînent une surcharge pondérale et il faut éviter tout discours culpabilisant. Des pistes de réponses se trouvent à partir de la page 53

EVALUATION

36

LES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

Un trouble de la satiété est évoqué devant: - des tétées vigoureuses ou des biberons engloutis - de grosses portions - une difficulté à se rassasier - un grand plaisir alimentaire Définition DSMIV d’un « binge eating disorder » ou crise d’hyperphagie incontrôlée (10-30% des enfants obèses) A. Épisodes récurrents de crises de boulimies (" binge eating "). Une crise de boulimie répond aux 2 caractéristiques suivantes : 1. Absorption, en une courte période de temps (moins de 2 heures), d’une quantité de nourriture dépassant notablement ce que la plupart des personnes mangent dans le même temps et dans les mêmes circonstances. 2. Sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (par exemple, sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce qu’on mange ou la quantité de ce qu’on mange). B. Durant les crises de boulimie, au moins trois des critères suivants d’absence de contrôle sont présents : 1. Prise alimentaire nettement plus rapide que la normale. 2. L’individu mange jusqu’à l’apparition de sensations de distension abdominale inconfortable. 3. Absorption de grandes quantités d’aliments sans sensation physique de faim. 4. Prises alimentaires solitaires afin de cacher aux autres les quantités ingérées. 5. Sensations de dégoût de soi, de dépression, ou de grande culpabilité après avoir mangé. C. Le comportement boulimique est source d’une souffrance marquée. D. Le comportement boulimique survient en moyenne au moins 2 fois par semaine sur une période de 6 mois. E. Le comportement boulimique n’est pas associé à des comportements compensatoires inappropriés (par exemple vomissements, prise de laxatifs, exercice physique intensif), ne survient pas au cours d’une Anorexie mentale ou d’une Boulimie Il existe des anomalies du comportement alimentaire (qui ne sont pas des troubles du comportement alimentaire en terme psychiatrique) : - l’hyperphagie : apport alimentaire prandial excessif - la tachyphagie : fait de manger trop vite - le grignotage fréquent - les conduites de restriction alimentaire : l’enfant alterne entre des périodes de privation de certains aliments ou de beaucoup puis « craque ». Ces conduites sont responsables de l’effet « yoyo ».

EVALUATION

37

c. AVEZ-VOUS REPERE UN TROUBLE DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE ?

Existe-t’il un trouble de l’appétit ?

Eléments orientant vers un trouble de la satiété ou un « binge eating » :

TROUBLE DE LA SATIETE

« BINGE EATING »

PLAISIR

+

-

EN GROUPE

+

-

CULPABILITE

-

+

PRECOCE

+

-

� Le « binge eating » relève d’une prise en charge pédopsychiatrique, alors que le

trouble de la satiété nécessite une prise en charge diététique (en dehors d’un syndrome de Prader Willi).

Existe-t’il un grignotage fréquent? Dans quelles circonstances ? (cf p. 31 et 57)

EVALUATION

38

FICHE DE SYNTHESE CONCERNANT LA DEPENSE PHYSIQUE (53)

Activité sportive :

Nombre d’heure par semaine à l’école : h En dehors : h Club de sport (lequel) : ……………………………… Activité sportive des parents : oui □ non □ si oui, préciser :…………………. Activité sportive avec les parents : oui □ non □ si oui, préciser :………………….

Motif de l’absence d’activité :…………………………………………. Hygiène de vie : Mode de vie : maison □ avec jardin □ appartement □ Habite : en ville □ espace vert □ A la campagne □ Trajet domicile école :

A pieds (ou en vélo, patinette, …) : oui □ non □ Durée par jour : min

Télévision, jeux vidéo :

Nombre d’heures par jour d’école : h Nombre d’heure par jour en dehors de l’école : h Télévision dans la chambre : oui □ non □

Ordinateur dans la chambre oui □ non □ Nombre d’heure de sommeil : COMMENTAIRES :

EVALUATION

39

2. MANQUE DE DEPENSE ENERGETIQUE (16) Il est nécessaire d’évaluer les activités physiques proprement dites mais aussi le degré de sédentarité. A compléter avec le questionnaire du REPOP FC remis aux enfants et aux parents (55) http://www.repop-fc.com/Fiches/classeur_acteur/Questionnaire%20Activite%20Physique%20JAC.pdf Aux parents :

• « Que faites-vous le week end avec votre enfant ? » • « Habitez-vous dans une maison ou un appartement ? » « avec ou sans jardin ? » • « La télévision est-elle souvent allumée à la maison ? » • « Pratiquez-vous des activités physiques avec votre enfant (ballon, piscine, vélo,

promenades)? » « Très souvent, pendant les vacances, rarement ? » • « Vous consacrez-vous à des activités de bricolage ou de jardinage auxquelles vous

pourriez l’initier ? » • « Votre enfant est-il associé aux activités ménagères (ménage de sa chambre…) ? »

A l’enfant :

• « Quels sont les jeux que tu préfères à la maison ? » « Quand tu es seul ? » « Avec les copains ? »

• « Joues-tu souvent dehors avec tes copains ou avec ta famille ? » « A quoi ? » • « Comment te rends-tu à l’école ? » • « Qu’aimes-tu faire quand tu n’es pas à l’école, le week end ou le mercredi ? » • « Quels sports pratiques-tu à l’école ? » « Est-ce que ça te plaît? Si non pourquoi ? »

Échec ? Moqueries ? Manque de goût ? • « En dehors de l’école, as-tu des activités toutes les semaines ? » « Est-ce que ça te

plaît? » « Si non pourquoi ? » Échec ? Moqueries ? Manque de goût ? • « Avais-tu d’autres activités sportives dans le passé et si oui pourquoi les as-tu

arrêtées ? »

Des pistes de réponses se trouvent à partir de la page 69

3. COMBINAISON D’UN EXCES CALORIQUE ET D’UN MANQUE DE DEPENSE ENERGETIQUE

Les deux éléments peuvent se rencontrer chez le même patient.

SYNTHESE ET DECISIONS DE PRISE EN CHARGE

40

FICHE SYNTHESE DE L’EVALUATION ET DE LA PRISE EN CH ARGE (53,54)

Age : poids : taille : IMC Croissance staturale : régulière □ avancée □ infléchissement □ Obésité Degré 1 □ 2 □ Familiale oui □ non □ Evolue depuis l’âge de : Avec erreur diététique □ Manque d’activité physique et/ ou sédentarité □ Complications physique □ psychologique □ DECISION DE PRISE EN CHARGE

Ambulatoire par médecin généraliste □ Ambulatoire avec inclusion dans le Repop □ Ambulatoire avec avis spécialisé hospitalier/ambulatoire pour :

• suspicion d’obésité hormonale ou syndromique □ • obésité de degré 2 □ • bilan de complications □ • échec de prise en charge antérieure □

Hospitalière □

Si décision, de prise en charge ambulatoire : OBJECTIFS THERAPEUTIQUES A COURT TERME Lutte contre la sédentarité : Nb d’heures d’écran/j : Marche/ vélo/ roller quotidiennement : Activité extérieure (jeux) : Activité physique structurée : fréquence : / semaine Durée…………………..min Diététique : petit déjeuner : en prendre □ modifier □ Goûter : en prendre □ modifier □ Grignotage : diminuer □ Boissons sucrées : diminuer □ Se resservir : diminuer □ Fruits et légumes : en prendre □ augmenter □ Psychologique : augmenter l’estime de soi □ soutien psychologique □ Commentaires : Objectif attendu IMC □ stabilisation □ diminution Tour de taille □ stabilisation □ diminution

SYNTHESE ET DECISIONS DE PRISE EN CHARGE

41

.

3. SYNTHESE ET DECISION DE PRISE EN CHARGE (63)

Après avoir synthétisé tous les éléments collectés, il faut décider qui prend en charge l’enfant. Qu’est ce que le REPOP ? Les REPOP sont des réseaux de prise en charge et de prévention de l’obésité pédiatrique. Ils sont déjà en place dans plusieurs régions en France. Ils permettent aux patients d’accéder à des consultations gratuites chez une diététicienne, un psychologue, etc. Tout médecin généraliste peut en faire partie. Si la prise en charge est faite par le Médecin Généraliste, il faudra, après avoir demandé l’accord du patient, fixer 2 objectifs de modifications du comportement hygiéno-diététique pour la consultation suivante et noter les objectifs espérés sur l’IMC et le tour de taille. La décision de perte de poids (et non d’IMC) relève des cas sévères et donc d’une décision spécialisée (49) Il faut rappeler aux parents qu’il ne s’agit pas de faire un cas particulier de leur enfant dans la famille. Les mêmes conseils peuvent être adaptés à chaque membre de la famille, puisqu’il ne s’agit que de conseils alimentaires et physiques pour une bonne hygiène de vie. Les repas seront donc les mêmes pour tout le monde et les promenades, par exemple, se feront en famille.

DIMENSION PSYCHOSOCIALE

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PRINCIPE DE L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Vers une conception motivationnelle du changement

1. Le changement se produit naturellement 2. Mais les interactions interpersonnelles influencent la probabilité que le

changement survienne. Même une intervention brève peut mettre en route un changement – mais elles ne sont pas assez longues pour apprendre de nouvelles compétences ou changer la personnalité.

3. L’intervention empathique de l’intervenant facilite le changement 4. Les gens qui croient avoir de bonnes chances de changer, changent

effectivement. 5. Ceux dont les soignants croient qu’ils ont de bonnes chances de changer

changent effectivement 6. Ce que les gens disent du changement est important. Les déclarations reflétant

la motivation au changement et l’engagement en sa faveur sont prédictives des évolutions ultérieures.

4 principes généraux de l’entretien motivationnel

1. exprimer de l’empathie : � l’acceptation de l’intervenant quant au point de vue du patient facilite

le changement : il faut le désir de comprendre ce qu’il a en tête � l’écoute réflective maitrisée est fondamentale � l’ambivalence du patient quant au changement est normale

2. développer la divergence : � le patient plutôt que l’intervenant doit présenter les arguments en

faveur du changement � le changement est motivé par la perception d’une divergence entre le

comportement présent et les objectifs ou les valeurs personnelles du patient

3. rouler avec la résistance � éviter le plaidoyer pour le changement � on ne s’oppose pas directement à la résistance � on invite à de nouveaux points de vue, sans les imposer � le patient est la source première des réponses et des solutions � la résistance est un signal pour changer d’attitude

4. renforcer le sentiment d’efficacité personnelle � le crédit accordé par une personne à ses possibilités de changement

est un élément de motivation � c’est le patient qui est responsable du choix et du développement des

changements � le crédit accordé par l’intervenant aux capacités de changement du

patient constitue une « prédiction induisant sa réalisation »


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4. DIMENSION PSYCHOSOCIALE

A. STRATEGIE DE L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL (46)

C’est une piste possible pour prendre en charge un enfant obèse et sa famille. Il est déjà utilisé pour des conduites addictives chez l’adulte. Quelques études ont été publiées dans l’obésité de l’enfant et permettent de penser qu’il est réalisable, sans que l’efficacité ait été clairement démontrée. Définition de l’entretien motivationnel : méthode directive, centrée sur le patient, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence

L’entretien motivationnel permet d’évaluer et de renforcer la motivation. Avec la technique de l’entretien motivationnel, c’est le patient qui va fournir la part la plus importante du travail psychologique. Il est important de ne pas mettre en avant le déni, confronter l’irrationnel ou les fausses croyances et de ne pas tenter de persuader ou convaincre. L’entretien motivationnel va aider le patient à réfléchir, à verbaliser ses propres raisons pour accéder au changement. Il va l’aider à comprendre comment son comportement ou son problème de santé influencent sa capacité à atteindre son but. Il va surtout l’encourager à faire des choix de vie. Dans le processus de changement, l’ambivalence est un des stades du changement dans lequel le patient est souvent « embourbé ». Il est important d’examiner cette ambivalence et de la résoudre (le plus complètement possible) avant de passer au changement. Pour l’aider à passer ce cap, il existe une technique très efficace : l’écoute réflective qui consiste à reformuler les paroles des patients (17). Approche fondamentale de l’entretien motivationnel

Approche opposée du conseil directif

COLLABORATION L’intervention implique un partenariat qui met en valeur l’expertise du patient et ses points de vue. L’intervenant assure une ambiance qui se veut guidance plus que contrainte au changement EVOCATION Les ressources et les motivations pour le changement sont censées résidées dans le patient. La motivation intrinsèque est augmentée par la mise au jour des perceptions propres du patient, de ses buts, de ses valeurs AUTONOMIE L’intervenant affirme les droits et la capacité du patient à diriger son sort et facilite le choix éclairé

CONFRONTATION L’entretien consiste à contrarier les perspectives inappropriées du patient, en lui imposant la prise de conscience et l’acceptabilité de la « réalité » qu’il ne voudrait ou ne pourrait admettre EDUCATION Le patient est supposé manquer d’informations essentielles, ou de capacité d’introspection, ou de savoir faire, nécessaires pour qu’un changement se produise. L’intervenant cherche à combler ces déficits en fournissant les éclaircissements nécessaires. AUTORITE L’intervenant dit au patient ce qu’il doit faire


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LE « DISCOURS CHANGEMENT » DANS L’ENTRETIEN MOTIVA TIONNEL Eviter les pièges

� Eviter les questions fermées qui entraînent des dialogues « questions-réponses. � L’intervenant prend parti pour le changement. � L’intervenant donne l’impression qu’il est « expert » et qu’il a toutes les réponses :

en réalité, c’est le patient qui a le rôle d’expert ; personne ne connait mieux que lui sa situation, ses valeurs, ses objectifs, ses préoccupations, et ses savoir-faire.

� L’intervenant se focalise sur un point qui le préoccupe mais qui n’est pas la première préoccupation du patient.

� Eviter le reproche en cherchant un responsable de l’obésité de l’enfant ? ce n’est pas le problème

Susciter le discours changement :

� Utiliser des questions ouvertes � Utiliser la règle de l’importance : « pourquoi te situes-tu à tant et non à zéro ? » « que

faudrait-il faire pour passer de 5 à 8 ? » � Explorer la balance décisionnelle : avantages/inconvénients du statu quo et du

changement. � Elaborer le discours changement à partir de ce qui est une ébauche de motivation :

Des éclaircissements : « explique moi », Un exemple, « Décris-moi ce qui s’est passé la dernière fois »

� Questionner les extrêmes : « qu’est ce qui pourrait t’arriver de pire si tu continues

comme ça ? » ou au contraire « quels seraient les bénéfices les plus importants, si tu réalisais ce changement ? »

� Regarder en arrière : « comment çà se passait dans ta vie avant de grossir ? qu’est ce

qui a changé ? » � Se projeter dans l’avenir : « si tu décidais ce changement, qu’est ce qui serait mieux

dans ta vie ? » � Explorer les objectifs et les valeurs : « qu’est ce qui est le plus important dans ta vie ? »

combiner avec la projection dans l’avenir. Cela vise à explorer en quoi le comportement actuel est à l’encontre de ses valeurs et objectifs.


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En pratique :

Phase 1 construire la motivation au changement 1) Quel est le degré d’importance du changement et la confiance en soi pour y

parvenir ? Cf. p 33 Il faut que le patient soit motivé pour faire un changement et qu’il ait confiance dans sa capacité à le faire. Il faut donc parvenir à susciter un « discours changement » et « un discours confiance ». La première séance :

• l’ouvrage « Modalité d’ouverture : Exemple : « nous avons …. heure à passer ensemble et j’aimerai durant ce temps commencer à me faire une idée de ce qui t’amène. Je vais probablement surtout t’écouter afin de comprendre ta façon de voir les choses et tes préoccupations. Tu dois sans doute avoir une idée de ce que tu peux attendre de cette rencontre, et j’aimerai que tu m’en fasses part. J’aurai besoin de te poser des questions plus précises. Mais commençons plutôt avec toi : que souhaites-tu me dire ? »

• Fixer l’agenda : choisir de quoi l’on va discuter pendant la séance • Les 5 premiers moyens :

o Poser des questions ouvertes o Avoir une écoute réflective : elle consiste à reformuler ce qui a

été dit sous forme d’hypothèse. Ex : « si je te comprends bien, tu penses que boire fréquemment des sodas n’est pas bon pour ta santé, mais tu n’es pas sûr de vouloir changer cette situation pour l’instant. »

o Valoriser l’enfant et/ou ses parents : « Vraiment, je me rends compte que tu as franchi une grande étape en venant ici aujourd’hui. » « Je vois que tu es quelqu’un d’actif et de volontaire » o Résumé : à la fin de la séance, reformuler ce qui a été dit et ce qui

a été compris et terminer par « qu’est ce que tu vois d’autre ? » o Susciter le discours-changement (Cf. ci contre) ; il faut ensuite

reformuler ce qui en ressort, valoriser le discours changement et à nouveau résumer.

Il existe ensuite des pistes pour répondre au discours-changement et à la résistance qui sont détaillées dans l’entretien motivationnel : aider la personne à engager le changement », W R. Miller et S. Rollnick


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LE « DISCOURS CONFIANCE » DANS L’ENTRETIEN MOTIVAT IONNEL

Eviter les pièges

� « je contrôle la situation maintenant, merci » : il faut rester dans l’esprit de collaboration avec la personne, en exploitant ses ressources propres.

� « je suis sûre que vous pouvez le faire » : cela est peu susceptible d’entraîner un changement. C’est une manière de s’engager dans le combat « je ne peux pas/ mais si ! »

� Partager le sentiment d’impuissance de la personne : le patient a besoin de s’appuyer sur l’espoir de l’intervenant jusqu’à ce qu’il en trouve en lui-même.

Susciter le discours confiance :

� Questions évocatrices : « Comment pourrais tu t’y prendre pour mener à bien ce changement ? », « quelle serait la première étape pour toi ? », « quels obstacles entrevois-tu et comment imagines tu pouvoir les contourner ? », « qu’est ce qui te fait avoir confiance dans tes capacités à mener à bien ce changement ? »

� L’échelle de confiance : « sur une échelle de 0 à 10, quelle confiance as-tu en toi ? », « pourquoi te situes-tu à 2 et non à 0 ? », « que faudrait il pour passer de 2 à 5 ? »,

� Se souvenir des succès passés : « quand, dans ta vie, t’est-il arrivé de mener à bien quelque chose que tu avais décidé ? cela peut-être quelque chose de nouveau que tu as appris ou une habitude que tu as perdu. » Ensuite explorer tous les exemples, insister sur les compétences personnelles et les points forts ;

� Les forces personnelles et les soutiens : « quels sont tes points forts qui pourraient être utiles pour que tu réalises ce changement avec succès ? ». Elaborer un peu plus ses qualités.

� Explorer le soutien social pour poursuivre le changement : « quelles sont les personnes sur lesquelles tu peux compter ? De quelle manière ? »

� Brainstorming : quelles sont les manières possibles de parvenir au changement avec succès ?

� Une fois la liste établie, demander au patient quelles sont les idées qui semblent prometteuses ou acceptables.

� Proposer des informations et des conseils après en avoir demandé l’autorisation ; « veux tu que je te donne des conseils pour t’aider ? ».

� Recadrer les échecs : transformer les échecs en essai. « Si tu as essayé plusieurs fois sans succès, cela peut simplement signifier que tu n’avais pas la bonne approche ; et la même approche peut marcher si tu essayes encore mais un peu différemment »

� Plutôt que d’expliquer les échecs par des facteurs internes et stables (comme l’incapacité), on peut attribuer l’échec à des facteurs externes et instables (comme « ce n’était pas le bon moment » « tu n’étais peut-être pas tout à fait prêt »)

� Le changement hypothétique : « tu sembles vraiment très découragé et même démoralisé. Maintenant fais preuve d’imagination : si tu décidais d’essayer encore, quelle serait la meilleure façon de s’y prendre ? »


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2) Augmenter la confiance Pour pouvoir opérer un changement, il faut que la personne ait suffisamment confiance en sa capacité à y parvenir. Elle peut être très motivée pour changer ses habitudes de vie mais avoir le sentiment qu’elle est incapable d’y arriver. Comment augmenter la confiance ? (Cf. ci contre)

• Eviter les pièges • Susciter et renforcer le discours-confiance par :

Des encouragements continus, des compliments soutenus lorsque les conseils ont été bien suivis et la mise en valeur des résultats positifs. Une manifestation patente de découragement, des réprimandes culpabilisantes en cas d’évolution défavorable ou des objectifs thérapeutiques déraisonnables ne peuvent être que délétères à plus ou moins long terme, même s’ils sont parfois efficaces pendant quelques temps chez certains enfants.

Phase 2 : renforcer l’engagement au changement Quels sont les signes qui permettent de supposer que le moment est venu ?

• Diminution de la résistance au changement • Affaiblissement de la discussion autour du problème • Résolution • Discours-changement • Questions sur le changement : comment faire ? • Anticipation : il évoque ce que pourrait être sa vie après • Expérimentation : il tente des actions entre les séances

Quels sont les risques de cette phase ? • Sous estimer l’ambivalence • Surprescription • Ou au contraire manque d’orientation

Comment entrer en phase 2 ? • Récapituler : ce qui a été noté par exemple sur son histoire au sens large, sur son

évaluation, sur la synthèse des premières consultations, sur ses envies et ses craintes par rapport au changement.

• Question clé : « parmi tout ce que nous avons abordé ensemble, qu’est ce qui tu préoccupes le plus ? que souhaites-tu faire maintenant ? »

• Informer et conseiller lorsque le sujet le demande ou avec son accord Négocier un plan de changement

1) fixer les objectifs : « quelle est la première étape d’après toi ? » 2) comment y parvenir ? (utiliser le brainstorming par exemple) 3) construire le plan : « alors qu’est que tu prévois de faire exactement ? » 4) obtenir un engagement : « c’est bien ce que tu veux faire ? » ; l’engagement peut

être renforcé en le rendant public, en l’occurrence devant les parents. Accepter le refus d’engagement :

« Si tu n’es pas prêt, je ne te demande pas de te décider aujourd’hui, c’est trop important. Rentre chez toi, et penses y. Nous en reparlerons la prochaine fois. »


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LES DETERMINANTS PSYCHOAFFECTIFS PARTICIPANT A LA P RISE DE POIDS (38)

Différentes hypothèses ou théories sont proposées pour tenter d’expliquer les mécanismes des déterminants psychoaffectifs participant à la prise de poids chez certains sujets par le biais de perturbations des conduites alimentaires : � Dans la théorie psychanalytique, le corps gros peut avoir une fonction protectrice et la

régression orale avec hyperoralité peut être une défense pour faire face aux conflits, à la frustration, à l’agressivité, à l’angoisse, à une carence affective, à un trouble de l’attachement ou à des relations parents-enfant perturbées.

� Un modèle de fonctionnement familial dit « psychosomatique » et correspondant à des

familles très rigides, enchevêtrées, a été évoqué dans le modèle familial systémique. Comme chez les patients anorexiques.

� La théorie « émotionnelle » des psychosomaticiens stipule l’existence d’une confusion

entre les émotions et la sensation de faim avec une hyperphagie qui aurait un effet anxiolytique, en réponse à des affects négatifs.

� La théorie de l ’ « externalité », qui se place dans une perspective comportementale,

postule que les obèses seraient peu sensibles aux signaux de faim ou de satiété, mais que, à l’inverse, ils auraient une grande sensibilité aux signaux externes tels que la disponibilité, la diversité, le goût agréable des aliments et la pression sociale qui renforce la consommation alimentaire

� La théorie de la « restriction », qui s’appuie sur des théories cognitives, suggère que les

restrictions alimentaires, et en particulier les régimes alimentaires prescrits, favorisent la survenue d’affects négatifs ou une sensibilité accrue aux stimuli externes avec hyperphagie ou compulsion alimentaire compensatrice.


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B LES PARENTS FACE A L’OBESITE DE LEUR ENFANT(66) � Ne ressentent pas le danger immédiat comme dans l’anorexie � Ce qui les éprouve est l’aspect social et leur impuissance à gérer leur enfant � les parents manifestent en général un sentiment de désarroi, expliquant qu’ils n’avaient

pas pris conscience de la gravité de la situation et que la réalité de la consultation médicale les a bouleversés

� ils ont un sentiment d’échec mais il leur est pénible voire impossible de se remettre en question. Les parents des enfants obèses ne sont pas systématiquement raisonnables et logiques et refusent en première instance de laisser émerger leurs failles ou leurs manques en matière éducative alimentaire. D’ailleurs ils cherchent dans la plupart des cas une cause déclenchante à la prise de poids.

� Les études montrent cependant que leur implication est indispensable puisque les

interventions uniquement ciblées sur les enfants se révèlent inefficaces, surtout avant 8 ans.

C LES MECANISMES DES DETERMINANTS PSYCHO-AFFECTIFS PARTICIPANT A LA PRISE DE POIDS

Différentes hypothèses ou théories sont proposées pour tenter d’expliquer les mécanismes des déterminants psychoaffectifs participant à la prise de poids chez certains sujets par le biais de perturbations de conduites alimentaires (cf encadré ci-contre) La nourriture est effectivement souvent décrite comme : un calmant lors de stress, de conflits, d’anxiété, ou de dysphorie ; une occupation contre l’ennui, le vide et la sensation d’inutilité ; un écran pour éviter de penser ; une drogue pour échapper à la réalité ; une compensation lors de la frustration ; un remède contre les sensations de malaise ou de tension interne physique ou psychique.

D 4 SITUATIONS NECESSITENT LE RECOURS A UN PSYCHOLO-GUE/PSYCHIATRE

On peut proposer 4 groupes :

1/ Aucun problème psychologique 2/ Problèmes psychologiques mineurs : Réactionnels à un événement traumatique, ou augmentation de la prise de nourriture en défense à une situation anxiogène 3/ Troubles réels de la personnalité : Sensibilité extrême à la frustration, vive angoisse de séparation, quête affective importante, passivité, composante agressive 4/ Structure psychotique déficitaire : La nourriture est une source de plaisir.

Puis adresser à un spécialiste s’il s’agit de :

• obésité réactionnelle • obésité associées à un trouble psychiatrique (groupe 3 et 4) • obésité sévère nécessitant un amaigrissement important • troubles iatrogènes du comportement alimentaire : les restrictions alimentaires

indispensables peuvent conduire à l’anorexie (rare) ou à la boulimie ; la boulimie doit être distinguée des crises d’hyperphagie incontrôlée. Pour ces dernières,, l’enfant ne compensent pas après (en se faisant vomir ou en se privant), ce qui explique une prise de poids.

ERREURS DIETETIQUES

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LES LIVRETS DU PNNS (31-34)

STAGES ORGANISES PAR LE CONSEIL GENERAL DU VAL DE M ARNE

ERREURS DIETETIQUES

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5. ERREURS DIETETIQUES (16,31-34)

A LES DIFFERENTS TYPES D’ERREURS DIETETIQUES

• Ceux qui mangent mal équilibré • Ceux qui mangent trop • Ceux qui mangent tout le temps

B QUELQUES CONSEILS GENERAUX Vous pouvez approfondir vos connaissances grâce au livret : Pour les enfants (34) http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/guide_nut_pro.pdf Pour tous (32) http://www.europadonna.fr/documents_pdf/guide_la_sante_vient_en_mangeant.pdf Vous pouvez remettre un livret aux parents Pour les enfants (31) http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/688.pdf Pour tous (33) http://www.mangerbouger.fr/IMG/pdf/0-18.pdf http://www.mangerbouger.fr/IMG/pdf/guide_alimentaire.pdf � PARLER DE LA BALANCE ENERGETIQUE DE FACON IMAGEE (2 3)

(25): « ton corps est comme une voiture dans laquelle tu mets de l’essence. Si tu mets de l’essence trop souvent mais que tu ne roules pas avec, tu auras trop d’essence. »

� RAPPELER QU’IL N’Y A PAS DE POIDS IDEAL : tout dépend de la répartition entre masse graisseuse et masse musculaire Ex : rugbyman

� IL N’YA DONC PAS D’OBJECTIF DE POIDS ; l’objectif est un bien être physique et psychologique. Le maintien du poids est le plus souvent l’objectif puisque l’enfant va continuer à grandir

� Expliquer qu’une trop grande restriction n’est pas souhaitable et qu’il est important de prendre le temps nécessaire pour arriver à un nouvel équilibre permanent. Il est important de ne pas enfermer l’enfant dans des restrictions et des contraintes excessives dont il ne cherchera qu’à s’évader. Expliquer qu’il ne s’agit pas d’établir plusieurs menus au sein de leur famille mais d’avoir une alimentation familiale équilibrée pouvant s’adapter aux besoins de des repères importants pour l’enfant.

� Définir les recommandations en fonction des goûts de l’enfant, sans recourir à une liste d’aliments interdits mais en privilégiant des recommandations positives qui soient pour lui un acquis et non une perte.

� Permettre à l’enfant de retrouver ses limites et de se responsabiliser � Les régimes à très basse teneur calorique (500 à 1000 kcal/j) et riche en

protides sont à proscrire chez l’enfant et l’adolescent

ERREURS DIETETIQUES

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Petit rappel sur les apports nutritionnels journaliers nécessaires :

ERREURS DIETETIQUES

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C QUE REPONDRE AUX ERREURS DIETETIQUES RENCONTREES LORS DE L’EVALUATION

1. APPRENDRE A GERER SA FAIM ET LES EXCES

� Manger lentement en mâchant bien, � Savoir manger quand on a faim et s’arrêter quand son estomac est plein même si l’assiette

n’est pas vide, apprendre à sortir de table en n’étant pas totalement repus � Miser sur des aliments rassasiants et intéressants au point de vue nutritionnel et réduire la

consommation d’aliments à faible pouvoir rassasiant et très caloriques (gras et/ou très sucrés),

� Gérer les excès : compenser un goûter d’anniversaire par une augmentation de l’activité physique ou par un repas suivant plus léger.

2. APPRENDRE A GERER LES QUANTITES

Parfois, de toute évidence, une famille vigilante fait des efforts pour équilibrer son alimentation mais un enfant prend un poids excessif. La taille des portions est alors en cause.

• « Quelle quantité manges-tu par rapport à tes frères et sœurs ou tes parents ? »

REPARLER DES DEPENSES ENERGETIQUES ET DE LA VOITURE Expliquer que les dépenses énergétiques varient selon les individus, il existe différents modèles de voiture : l’enfant est comparé à une petite voiture, sa mère à une « Espace », son père à un camion… Tout le monde roule, mais les réservoirs et la consommation diffèrent beaucoup.

• « Te ressers-tu souvent à table ? »

� Ne pas resservir systématiquement l’enfant. � Lui apprendre la sensation de faim et de satiété (cf supra)

3. APPRENDRE A GERER LA QUALITE

A partir des choix/préférences alimentaires de l’enfant repérer les éléments positifs à renforcer et les erreurs à modifier. Connaître ses goûts alimentaires pour y adapter les recommandations. Il faut partir de l’enfant et de ce qu’’il aime pour trouver des solutions. A savoir

La plupart des enfants passe par une étape de néophobie alimentaire, c'est-à-dire une phobie de nouveaux aliments, qui les amènent à restreindre leur choix. Cette phase disparaît en général vers 7 ans

ERREURS DIETETIQUES

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EXEMPLES DE PETITS DEJEUNERS (59)

Ce tableau donne une idée concrète des apports en graisses de quelques aliments, dont certains apportent aussi des quantités importantes de sucres. NB : 1 morceau de sucre n°4 (le plus consommé) = 5 g de sucre ; 1 cuillère à soupe d’huile = 1,5 cl = 13,5 g d’huile ; 1 grande plaquette de beurre = 250 g ; 1 mini-plaquette de beurre = 12,5 g.

1 Tranche de pain 2 à 4 carrés de chocolat 1verre de lait

2 petits suisses 1 salade de fruit

1 tranche de pain 1 portion de fromage

1 yaourt à boire 1 banane

1 jus de pomme 1 semoule au lait

1 verre de lait 1 à 2 crêpes fourrées au cacao

« Si tu as un entrainement de sport après, Prends toujours un féculent au goûter Et n’oublie pas d’amener de l’eau avec toi »

EXEMPLES DE GOUTERS (57)

ERREURS DIETETIQUES

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A l’enfant :

• « prends-tu un petit déjeuner ? » « Que manges-tu au petit déjeuner ? » Il est important de noter que la quantité d’énergie ingérée au cours des grignotages est inversement proportionnelle aux apports énergétiques du petit déjeuner et du déjeuner. Tout se passe comme si l’enfant comblait le déficit énergétique concédé dans la première partie de journée � S’il n’a pas d’appétit au petit déjeuner, proposer de limiter les apports au moment du

dîner. � Essayer de trouver des solutions par rapport à sa vie quotidienne pour qu’il puisse prendre

un petit déjeuner Recommandations : 1 produit céréalier, un laitage et un fruit ou jus de fruit

• « Quel laitage aimes-tu ? »

N’aime que le fromage. � Lui demander de lister toutes les formes de laitage et lui rappeler que le fromage est riche

en calcium et aussi en graisse. Cela fait beaucoup d’essence… donc une seule fois par jour

� De temps en temps, pour faire vraiment plaisir à l’enfant, la portion de viande peut être remplacée par une plus grosse portion de fromage en accompagnement de légumes et féculents nature ou cuisinés "léger" :

• pizza 4 fromages et tomate à la croque • fondue savoyarde, pain et bâtonnets de carottes Consomme surtout des desserts lactés comme produit laitiers � Lui rappeler que les desserts lactés comme les flans, les crèmes desserts… ne sont pas

équivalents sur le plan nutritionnel aux yaourts ou au lait fermentés. Ils contiennent moins de lait, donc moins de calcium et apportent des quantités importantes de sucre , et souvent trop de matières grasses.

• « Où goûtes-tu ? Seul ? Que manges-tu au goûter ? »

Prend systématiquement pour le goûter des viennoiseries, des pâtisseries ou des barres chocolatées. � Demander à l’enfant d’expliquer pourquoi il choisit ce type de goûter. � Réfléchir à d’autres formes de goûter, plus intéressantes au point de vue nutritionnel, à

alterner avec son goûter habituel. Exemples ci contre.

ERREURS DIETETIQUES

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En complément d’un soutien psychosocial, voici une liste des stratégies pour éviter ou retarder le grignotage, en cas d’ennui (17) : • prendre une douche ou un bain, • téléphoner à un ami, • se reposer ou dormir, • voir des amis, • écouter de la musique, • danser, • chanter, • promener le chien, • lire, • dessiner, • peindre, • aller jouer, • aller marcher…

A tendance à grignoter Lui conseiller de préférer les fruits, produits laitiers –

yaourt et verre de lait -, pain complet, etc. à la place des chips ou des gâteaux apéritifs, des cacahuètes, des charcuteries qui sont tous très riches en matières grasses et en sel.

ERREURS DIETETIQUES

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• « Manges-tu souvent entre les repas ? Quels aliments ? » « Pourquoi manges-tu à ces moments là ? »

Cf. le cercle vicieux p 30 et 31

Lui apprendre à repérer ses sensations de faim/satiété et à gérer ses envies en les limitant (changer d’activité quand l’envie lui prend de grignoter, trouver des activités de substitution) ou en y répondant par d’autres aliments (cf. ci contre) � Si l’enfant a vraiment faim entre les repas : revoir, avec les parents et l’enfant, la

composition qualitative et quantitative des repas. � Proposer aux parents de revoir les aliments laissés à disposition de l’enfant en cas de

"petits creux". � Les inciter à repérer les moments où l’enfant s’ennuie pour lui proposer des activités

manuelles ou physiques (cf. ci contre)

• « que détestes-tu manger? »

� Lui proposer de lister ses aliments préférés et détestés. Les parents lui proposeront alors des menus en tenant compte de ses remarques mais en essayant de lui proposer une alimentation la plus diversifiée et équilibrée possible. In fine, l’enfant devrait/devra manger de tout.

• « Manges-tu à la cantine ? Qu’aimes- tu y manger ? »

� Lui apprendre à équilibrer ses repas. Cf. Fiche équilibre alimentaire (56) http://www.repop-fc.com/Fiches/Fiches%20dietes/Fiche_equilibre_alimentaire_dec07.pdf

ERREURS DIETETIQUES

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EXEMPLES DE PREPARATION DE LEGUMES (58)

ERREURS DIETETIQUES

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• « Aimes-tu les légumes ? En manges-tu beaucoup ? » � Il dit ne pas aimer : lui proposer de lister ceux qu’il aime et les proposer de différentes

façons (purée, soupe, froid, chaud, compote maison, salade de fruit, brochette de fruit, gratins, en mélangeant légumes et féculent, salade composée, …)

� Lui proposer de participer à la confection du repas, aller au marché, jardiner avec ses parents (tomate cerise sur le balcon…)

• « Qu’est-ce que tu bois le plus souvent ? » Dit ne pas aimer l’eau et ne consomme que les boissons sucrées : � Rappeler leur valeur énergétique en lui expliquant que ce sont comme des aliments. � Limiter leur consommation en définissant un volume quotidien maximal � Expliquer que l’eau est la meilleure boisson pour étancher la soif et que les boissons

sucrées sont à consommer occasionnellement. � Donner des idées pour alterner avec l’eau nature : ajouter un citron pressé ou des feuilles

de menthe dans la carafe d’eau. � Les boissons « light » pourraient être consommées (à partir de 3 ans) mais il est important

d’instaurer de nouvelles habitudes alimentaires et il est évident qu’un tel comportement sans limite ne peut que pérenniser de mauvaises habitudes.

ERREURS DIETETIQUES

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Votre patient (e) : Vous pouvez :

N’aime pas les légumes Rappeler l’intérêt nutritionnel de ces aliments et répertorier avec votre patient les fruits et légumes qu’il consomme plus volontiers. Lui rappeler que, comme il aime probablement les fruits, ces derniers ont le même intérêt nutritionnel que les légumes (et vice versa).

Ses parents n’ont pas le temps de les acheter ou de les préparer

Recommander de faire, au moment des courses, une réserve de fruits et légumes, soit de longue conservation, soit prêts à l'emploi : sous vide, surgelés, en conserve, déshydratés, ou de les préparer en soupe, en purée ou frais.

Ses parents trouvent que les fruits et les légumes sont coûteux

Lui rappeler que les légumes et les fruits de saison sont moins coûteux : en hiver, agrumes, carottes, choux, poireaux ; en été, melon, fruits à petites baies, tomates, courgettes, salades et toute l’année pommes et bananes. Les légumes en conserve et surgelés, en toute saison, sont souvent abordables

Les parents disent que leur enfant n’aime pas les légumes

Rappeler que le goût pour les légumes crus et cuits se construit progressivement. Suggérer de diversifier les types de légumes et les préparations : les légumes en crudités sont souvent appréciés ; pour les légumes cuits, les compléter avec des féculents ou les préparer en gratin, en soupe, en salade composée.

Pense que les fruits et les légumes, « cela ne tient pas au ventre », ce sont des aliments de régime

Lui rappeler que ce sont des aliments moins énergétiques mais rassasiants. C’est pour leur apport en vitamines, en fibres et en éléments minéraux que ces aliments sont indispensables à la santé

Consomme une trop grande quantité de pain. et de féculents

Conseillez-lui de veiller à ce que les autres groupes d'aliments, en particulier fruits et légumes, produits laitiers et viande, poisson, œuf, soient aussi présents, conformément aux recommandations nutritionnelles. Vous rappeler que, si votre patient à de la difficulté à gérer son poids, il est possible de repositionner avec lui les autres groupes alimentaires, sans doute insuffisamment consommés, grâce à une enquête alimentaire rapide ou en passant en revue les différents repas de la journée.

Mange en restauration collective

Lui suggérer de : - demander une garniture de légumes lors d’un repas sur deux ou de les mélanger avec des féculents ou des produits céréaliers à chaque repas pour accompagner le plat de viande, de poisson ou d’œuf ; - et ne pas oublier les légumes en crudités, un fruit ou une salade de fruits en dessert

ERREURS DIETETIQUES

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Aux parents :

• « Vous considérez-vous comme une famille de bons mangeurs, de gourmands, de gourmets? »

� Souvent il s’agit d’une famille au « bon coup de fourchette ». Des repas très copieux,

une cuisine trop grasse, surtout si l’on prend en compte la diminution de l’activité par rapport à celle des générations précédentes, sont en cause. Bien cuisiner, induire sans agresser, des changements qui ne seront pas des jugements, requièrent compétence et doigté. L’aide d’une diététicienne avertie est souvent nécessaire. La correction portera sur les excès.

• « L’alimentation de votre enfant est-elle un sujet de dispute ? »

� Les sodas, confiseries, chocolat et frites tout comme la fréquentation des fast food ne

doivent pas être bannis mais limités. Il faut lutter contre les interdits.

• « Est-ce que les membres de la famille mangent souvent ensemble ? »

� Il faut manger lentement, la consommation trop rapide du repas altère son effet rassasiant, surtout s’il est riche en lipides

� Eviter l’abondance des stimuli extérieurs comme la télévision au moment des repas, car elle favorise un excès de consommation en altérant les signaux de satiété

• « Consommez-vous beaucoup de fruits et légumes à la maison ? A chaque

repas? » Cf. ci contre

• « Y a-t-il souvent dans les placards des biscuits, chocolats, sodas, etc.? » � Déterminer la fréquence maximale de consommation des aliments contenant des graisses

cachées (frites, chips, viennoiseries, barres chocolatées, glaces, produit laitiers, biscuits apéritifs, cacahuètes, plats cuisinés industriels, etc.)

� Apprendre à bien choisir les produits laitiers en fonction de leur taux de matières grasses

ERREURS DIETETIQUES

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Votre patient (e) : Vous pouvez :

A tendance à préférer les aliments gras : charcuterie, fritures, pâtisserie, aliments salés

Lui rappeler que la consommation d’aliments gras doit être occasionnelle. Lui dire que leur consommation n’est pas interdite, mais qu’elle doit être limitée ; lui recommander de ne pas associer plusieurs produits gras : par exemple, ne pas manger le saucisson ou le fromage avec du pain beurré. Lui suggérer de préférer les pâtisseries les moins grasses (pain au lait à la place du mille-feuilles).

Ses parents n’ont pas le temps de cuisiner

Lui conseiller de ne pas consommer trop souvent les plats cuisinés riches en matières grasses mais de privilégier les aliments de base prêts à l'emploi donc à cuisiner rapidement : salade composée, légumes surgelés, etc.

Ses parents ne font la cuisine qu’avec des graisses animales : beurre, lard, crème

Leur conseiller d’utiliser pour la cuisson, une margarine ; pour les salades, une huile végétale type tournesol, colza et olive ; de conserver le beurre pour les tartines et de manger régulièrement du poisson et de temps en temps en temps des noix et noisettes pour avoir un bon mélange des acides gras essentiels.

Ses parents ne savent pas comment limiter sa consommation de graisses

L’informer qu’il existe plusieurs façons de limiter l’utilisation des graisses dans la cuisine (cuisson à l’étouffée, à la vapeur, en substituant l’huile par du fromage blanc ou du yaourt...) et lui conseiller de privilégier les viandes et les fromages les moins riches en graisses.

ERREURS DIETETIQUES

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• « Aimez-vous cuisiner ? Cuisinez-vous souvent ? » Pour ceux qui n’ont pas le temps de cuisiner : � Limiter les plats « tout fait », proposer de faire moins souvent à manger mais de congeler

des portions en cuisinant en plus grosse proportion � Plutôt que les saucisses précuites ou la charcuterie, préférer le blanc de dinde, le jambon

blanc ou le surimi • « Quels types de menus proposez-vous souvent ? (plats en sauce, pâtisseries,

charcuteries, etc.) » � Améliorer le mode de préparation culinaire en adaptant l’utilisation de matières grasses. Il

est par exemple inutile de mettre des matières grasses pour faire revenir des lardons ou des saucisses

� Préférer les grillades ou la cuisson vapeur ou les papillotes � Privilégier les épices, les herbes, les sauces tomates concentrés, la moutarde plutôt que la

mayonnaise. Remplacer l’huile de salade ou la crème fraîche par du yaourt par exemple ou adapter les quantités d’huile et de crème fraîche.

� Recommander de ne pas associer les produits gras. Ex ; pas de pain beurré avec le saucisson ou le fromage

� Laisser un peu de sauce dans l’assiette s’il y en a beaucoup. � La prescription d’aliments allégés en graisse n’est pas utile car elle peut conduire à une

surconsommation générée par le caractère rassurant du terme « allégé » • « Votre enfant mange-t’il souvent dans les fast food ? » � Leur fréquentation doit être limitée et devenir un plaisir exceptionnel. � Si la fréquentation ne peut pas être restreinte, privilégier dans un premier temps les

hamburgers de « base » sans sauce ni bacon, préférer la salade plutôt que les frites, la moutarde ou le ketchup plutôt que la mayonnaise

MANQUE D’ACTIVITE PHYSIQUE

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Vous pouvez approfondir vos connaissances grâce au livret téléchargeable (29) : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/synthese_obesite.pdf


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6. MANQUE D’ACTIVITE PHYSIQUE (16,29,30)

A CARACTERISTIQUES DE L’ACTIVITE PHYSIQUE

Expliquer que la dépense d’énergie est : • A l’extérieur, au moins 2 fois plus élevée que pendant le sommeil (2,5 fois plus élevée

pour une marche lente et 4 fois plus élevée pour du vélo) • A l’intérieur, quelle que soit l’activité, seulement 1,5 fois plus élevée que pendant le

sommeil • Devant un écran, seulement 1,5 fois plus élevée que pendant le sommeil La sédentarité se définit comme « un état dans lequel les mouvements sont réduits au minimum et la dépense énergétique est à peu près égale au métabolisme énergétique au repos ». Elle peut être définie par une AP nulle ou inférieure au seuil minimal d’AP recommandée Elle correspond à des comportements physiquement passifs (regarder la télévision, jouer à la console, travailler sur l’ordinateur, téléphoner assis). Il est recommandé l’équivalent de 30 minutes par jour de marche à un pas soutenu (marche rapide) au moins 5 jours par semaine.


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LES SOURCES D’ENERGIE EN FONCTION DE L’INTENSITE ET DE LA DUREE

DE L’EFFORT

LES SOURCES D’ ENERGIE A L’ EFFORTLES SOURCES D’ ENERGIE A L’ EFFORTLES SOURCES D’ ENERGIE A L’ EFFORTLES SOURCES D’ ENERGIE A L’ EFFORT

0 20 minutes

PCmuscle

Glucosemuscle et foie

Lipides

Effort

Les lipides ne sont oxydés à l’effort qu’après 20 min d’exercice, lorsque les sources de glycogène musculaire et hépatique s’épuisent.


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B EFFETS METABOLIQUES DE L’ACTTIVITE PHYSIQUE SELON SON INTENSITE ET SA DUREE

Même si la corrélation n’est pas parfaite, un moyen indirect de programmer la meilleure intensité d’exercice est de proposer celle qui est en dessous du seuil d’essoufflement (perception de l’exercice : ni trop léger ni trop difficile), et qui correspond donc à des activités aérobies (qui sont les plus efficaces sur la lipolyse).


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A des parents peu sportifs qui ne pratiquent pas souvent des activités physiques avec lui

Envisager des activités attrayantes et faciles à pratiquer par toute la famille : partie de foot père/fils, balade à vélo, etc. Proposer aux parents d’initier leur enfant à une activité qu’ils pratiquent (bricolage, jardinage, etc.)


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C QUE REPONDRE AUX ERREURS RENCONTREES LORS DE L’EVALUATION

Aux parents : • « que faites-vous le WE avec votre enfant ? » cf. ci contre � La manière de faire participer l’enfant est aussi essentielle : laisser l’enfant « être le

premier » par exemple est une attitude qui peut l’aider et le motiver. � Il est judicieux de suggérer aux parents de proposer des activités « pour le plaisir » et

pas uniquement « pour maigrir » ou « parce que c’est le docteur qui l’a dit ». Le plaisir des parents est un facteur positif.

• « Habitez-vous dans une maison ou un appartement ? avec ou sans jardin ? »

Pour savoir si l’enfant a la possibilité de jouer dehors et de se dépenser sans ses parents • « Pratiquez-vous des activités physiques avec votre enfant (ballon, piscine, vélo,

promenades)? Très souvent, pendant les vacances, rarement ? » Quel est le soutien apporté à l’enfant ? � Si peu souvent : Envisager des activités attrayantes et faciles à pratiquer par toute la famille : partie de foot père/fils, balade à vélo, etc. • « Vous consacrez-vous à des activités de bricolage ou de jardinage auxquelles vous

pourriez l’initier ? » � Proposer aux parents d’initier l’enfant à une activité qu’ils pratiquent (bricolage,

jardinage). • « Votre enfant est-il associé aux activités ménagères (ménage de sa chambre…) ? » � Son niveau d’activité physique debout est de 2.2 contre 1.5 assis… � Faire participer l’enfant à différentes tâches quotidiennes selon son âge (passer

l’aspirateur, nettoyer les carreaux, ranger sa chambre, faire son lit, mettre ou retirer la table, bricoler, jardiner, arroser les fleurs, étendre le linge, faire des courses, descendre les poubelles…) qui lui permettront de développer son autonomie et de renforcer le lien parent-enfant et de valoriser ses apprentissages. Le temps économisé pourra faire l’objet d’une période de jeu actif avec l’enfant.


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LA STRATEGIE COMPORTEMENTALISTE D’EPSTEIN (24)

Pour parvenir à convaincre l’enfant ou l’adolescent non seulement de la nécessité de changer mais aussi de sa capacité à y parvenir, la stratégie comportementaliste d’Epstein s’avère, dans notre expérience, la meilleure. Il s’agit d’expliquer à l’enfant et à ses parents que l’on comprend bien l’intérêt qu’il peut trouver à une activité sédentaire (cf. le cercle vicieux) et qu’en conséquence la demande est de remplacer une activité jugée agréable par une autre, tout aussi agréable, mais bénéfique en termes de forme physique et de dépense d’énergie. Le choix devient ici acceptable et permet de ne pas provoquer de conflit supplémentaire.


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A l’enfant : • « Quels sont les jeux que tu préfères à la maison ? » « Quand tu es seul ? Avec les

copains ? » • « Joues-tu souvent dehors avec tes copains ou avec ta famille ? A quoi ? »

� Suggérez aux parents d’inviter un ami pour rendre l’activité physique de loisir plus ludique

• « Comment te rends-tu à l’école ? »

� Il est recommandé de multiplier les activités physiques quotidiennes : aller à l’école à pied, emprunter les escaliers plutôt que l’ascenseur, acheter le pain à pied, promener le chien…

� Pour les parents de jeunes enfants, limiter l’usage de la poussette, ou de la petite planche à roulette qui s’accroche à l’arrière du landau ou de la poussette du dernier né et qui permet de transporter, au rythme trop rapide des pas des parents, l’enfant plus grand rendu totalement inactif parce qu’immobile sur cette planchette.

� Limiter également l’usage du siège Caddie dès que l’âge le permet. Cela incite les enfants à marcher dès le plus jeune âge

� Descendre du bus ou du métro un arrêt plus tôt pour effectuer le reste en marchant • « Qu’aimes-tu faire quand tu n’es pas à l’école, le WE ou le mercredi ? »

L’inactivité physique (TV, jeux vidéo) devrait être réduite à moins de 2 h/jour ou moins de 14h/semaine

Regarde beaucoup la télévision, joue à l’ordinateur � Réduire progressivement ce temps là au profit d’autres activités qu’il aime � Proposer à l’enfant de déterminer lui-même la durée du temps pendant lequel il est

prêt, dans les semaines à venir, à remplacer la télé ou la console de jeu par une activité sportive ou de plein air de son choix. Il faut pousser l’enfant à réfléchir comment il pourrait s’organiser et non interdire de façon catégorique, donc illusoire, télévision et jeux électroniques auxquels il faut trouver une place plus limitée dans l’organisation de la journée.

� Un minimum de 60 minutes (et non 30 minutes) par jour d’activités physiques d’intensité modérée ou plus élevée est souhaitable chez les jeunes, sous forme de sports, de jeux ou d’activités de la vie quotidienne.

• « Quels sports pratiques-tu à l’école ? » « Est-ce que ça te plaît? »

� Pour chaque activité, il est important de connaître : o le ressenti de l’enfant (plaisir, moqueries, difficultés physiques ou psychologiques), son intégration au groupe, o les blessures ou douleurs (lésion ostéo-articulaires et musculo-tendineuses…), o les éventuelles gênes physiques (essoufflement, palpitation, douleur thoracique, malaise, frottements, … o la durée, l’estimation de l’intensité � participation aux cours d’EPS (dispenses éventuelles et leurs motifs)


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• « En dehors de l’école, as-tu des activités toutes les semaines ? » � Les enfants devraient « pratiquer 3 fois par semaine minimum des activités

physiques d’intensité plus élevée pendant au moins 20 minutes par séance, sous forme d’activités physiques individuelles ou de sports collectifs »

� L’activité physique régulière (5 fois /semaine) chez les enfants obèses de moins de

12 ans permettrait une réduction du pourcentage de masse grasse à court terme (4 mois)

� Pour les prétextes financiers parfois évoqués, il est vrai que certaines activités sportives sont onéreuses. Ceci dit, au sein des écoles maternelles et primaires puis au collège, on trouve le mercredi, ou entre midi et 14 h, des propositions d’activités physiques (USEP, Association sportive) pour des sommes annuelles inférieures au coût mensuel de certains abonnements télévisés. Priorité, priorité !

• « As-tu fait d’autres activités sportives dans le passé et si oui pourquoi les as-tu

arrêtées ? » � Y-a-t-il une souffrance psychologique ? est- il déjà dans un cercle vicieux ? � Il est important de donner à l’enfant envie de bouger, quelle qu’en soit la forme. Il faut

qu’il y prenne plaisir. Le premier objectif est d’abord de lui en faire retrouver le goût. Les activités physiques doivent donc être ludiques, motivantes, pratiquées en famille ou entre amis


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D RECHERCHE DES SIGNES D’INAPTITUDE NECESSITANT UNE ADAPTATION DU TYPE D’ACTIVITE PHYSIQUE

Rechercher des signes d’inaptitude physique nécessitant une adaptation de l’activité physique OUI NON

Signes fonctionnels a l’effort : essoufflement, douleur thoracique, malaise, syncope, palpitations,…

RGO

Asthme d’effort

Genu valgum

Genu recurvatum

Pieds plats

Epiphysiolyse

Instabilité rotulienne

Trouble de la statique rachidienne

Souplesse du rachis par distance main sol

Douleurs musculo-tendineuse ou articulaire à l’effort

Inégalité des membres inférieurs

Tester la coordination par l’épreuve doigt-nez

Tester l’appui monopodal

Rechercher des signes d’inaptitude psychologique nécessitant une adaptation de l’activité physique Comme nous l’avons vu dans l’évalutaion psychologique, il faut chercher si l’enfant ne subit pas des moqueries de la part de ses camarades et notamment lors des activités physiques. Les enfants obèses peuvent être mis à l’écart. Ils ne veulent alors plus pratiquer d’activité physique. D’autre part, il est également important d’évaluer la perception que l’enfant obèse a de son propre corps et les conséquences pour la pratique d’activité physique. Par exemple, les adolescentes en surpoids ou obèses peuvent faire une demande de dispense lors des cycles de natation. Dans ces situations, il faudra parfois (après avoir essayé de trouver une solution avec l’enseignant en EPS) savoir accéder à cette demande si cette activité entretient une mauvaise image du corps ou génère des troubles psychologiques et rechercher des activités physiques mieux adaptées à la résolution de ces problèmes.


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E PRISE EN CHARGE CONCERNANT L’ACTIVITE PHYSIQUE Le certificat de la page 74 doit être considéré comme un outil de communication entre le médecin, l’enfant et sa famille et l’enseignant d’EPS. Il est téléchargeable sur http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/certific_inaptitude_physique.doc Des séances de kinésithérapie adaptée peuvent également être proposées. Place des examens complémentaires : 3 cas:

� Surpoids (IMC > 97ème percentile des courbes de références françaises et < au centile IOTF 30) simple (i.e. pas ou peu de point d’appel clinique en ce qui concerne les contraintes cardio-respiratoires et de l’appareil locomoteur) :

Une pratique d’activité physique régulière est recommandée Pas d’examens complémentaires

� Obésité majeure ( IMC > +4 Zscore) compliquée de :

o Signes cliniques évocateurs d’une mauvaise tolérance

Et/ ou o Désadaptation à l’effort

Faire des examens complémentaires orientés

� Pour les cas intermédiaires, évaluation au cas par cas

A savoir

Globalement : • le 97ème percentile des courbes de références françaises ainsi que le centile IOTF C-

25 qui définissent le surpoids sont proches de + 2 Zscore • le centile IOTF C-30 qui définit l’obésité est proche de + 3 Zscore.

Type d’activités physiques : Les AP non traumatisantes comme les jeux de ballon (lancers, passes…), les jeux d’eau et la natation, le cyclisme, ou également la marche et la randonnée, la gymnastique douce, la danse sont à proposer en priorité. En l’absence de contre-indication spécifique peuvent s’ajouter des activités plus sportives comme, par exemple, les sports collectifs, le badminton, le tennis. Intensité : Il est préférable de privilégier les AP d’intensité modérée (de type endurance) et de durée prolongée (au minimum 20 minutes) en favorisant des AP variées et ludiques.

CONCLUSION DES CONSULTATIONS DE SUIVI

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FICHE DE SYNTHESE DES CONSULTATIONS DE SUIVI (54) Depuis la dernière consultation : Durée (mois) :……… delta poids (kg) : ………. Delta taille (cm) :……. Delta IMC : ………. Changements diététiques :

Enfant : oui □ non □ Famille : oui □ non □ Objectif diététique atteint : oui □ non □

Changement d’activité physique :

Enfant : oui □ non □ Famille : oui □ non □ Objectif d’AP atteint : oui □ non □

CONCLUSION DES CONSULTATIONS DE SUIVI

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7. CONCLUSION DES CONSULTATIONS DE SUIVI FAIRE LES COURBES La cinétique est importante A la fin de chaque consultation il faut établir 2 objectifs à atteindre pour la consultation suivante et les noter. (cf ci contre). Tant que les objectifs ne sont pas atteints, il ne faut pas en ajouter/proposer d’autres Les dossiers vierges du Repop FC peuvent aider à suivre les patients en notant au fil des consultations les différentes informations collectées au cours de ce livret. Elles sont disponibles sur (53)(54): http://www.repop-fc.com/Fiches/classeur_acteur/Dossier_partage_vmai07.pdf http://www.repop-fc.com/Fiches/classeur_acteur/Consultation%20_suivi%20vmai07.pdf

ANNEXES

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ANNEXE 1 : COURBE STATURO-PONDERALE DES FILLES

ANNEXES

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ANNEXE 2 : COURBE STATURO-PONDERALE DES GARCONS

ANNEXES

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ANNEXE 3 : COURBE D’IMC DES FILLES

ANNEXES

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ANNEXE 4 : COURBE D’IMC DES GARCONS

ANNEXES

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ANNEXE 5 : SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL Signes spécifiques à l’enfant :

Score d’Epworth :

ANNEXES

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ANNEXE 6 : STADE DE PROCHASKA ET DI CLEMENTE 1. stade de pré contemplation : Le patient n’a pas conscience à ce stade qu’il existe un problème quelconque. Il n’a donc pas l’intention de changer son comportement Objectif : le faire réfléchir à son problème de poids et faire émerger un besoin de changer à travers une réaction émotionnelle Stratégie : Lui faire verbaliser son vécu émotionnel en rapport avec son obésité en gardant un ton empathique, encourageant et non jugeant 2. stade de l’intention ou de la contemplation :

L’intention se dessine, mais le doute et l’ambivalence persistent. C’est le stade du « oui mais » »il faudrait que » ? C’est un stade où les patients « s’embourbent » souvent, ne sachant plus comment résoudre leur ambivalence Objectif : Clarifier les barrières au changement, augmenter les connaissances indispensables à opérer ces modifications et amener le patient à prendre une décision Stratégie : Identifier les craintes et les croyances du patient, résoudre l’ambivalence par la balance décisionnelle (bénéfice/ inconvénient de changer et de ne pas changer de comportement)

3. stade de la préparation : L’intention de changer est là, mais de manière imprécise Objectif : Clarifier les perceptions que le patient a de son propre problème d’obésité et l’aider à établir un agenda Stratégie : Décider avec le patient des objectifs spécifiques et précis selon un agenda déterminé

4. stade de l’action : Le patient se trouve dans la phase d’adaptation aux changements de comportement Objectif : Augmenter ses capacités à résister aux situations à risque Stratégie : Identifier les besoins du patient et donner des commentaires positifs pour chaque changement opéré

5. stade de maintien : Favoriser l’autonomie et réévaluer les objectifs avec le patient

PRISE EN CHARGE DE L’OBESITE DE L’ENFANT de...

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