Thalassémies

E. LE GALL

Drépanocytose

et syndromes drépanocytaires

E. LE GALL

Epidémiologie (1)

Répartition géographique de l’hémoglobinose SD’après J. Bernard et J. Ruffié

Epidémiologie (2)

Répartition géographique de l’hémoglobinose CD’après M. Gentilini

Génétique

• Hb A : 2 2

• Hb A2 : 2 2

• Hb F : 2 2

Nomenclature

Héritage d’un des parents d’un gène d’Hb S et de l’autre parent d’un gène :

• Hb A = trait drépanocytaire (AS) • Hb S = drépanocytose homozygote (SS)• Hb C = drépanocytose SC• Limitant la production d’hémoglobine (thalassémie)

= Sβ-thalassémie• Une autre hémoglobine pathologique (O, D, E) : rare

Drépanocytose

• Trait drépanocytaire HbS-A

• Drépanocytose

HbS HbS

HbS HbC

HbS + thal

HbS - thal

• Maladie thrombosante

polymérisation HbS adhésivité augmentée et rigidité de membrane

1 - Facteurs favorisantshypoxie, acidose, augmentation de l ’Hb

2 - Facteurs protecteursPrésence HbA et HbF

Physiopathologie HbSS

Paradoxe HbSC

• Déshydratation des érythrocytes

• Formation de cristaux d’oxyHbC mais solubilité de deoxyHbC 

• Particularités cliniques– manifestations moins sévères que HbSS– sauf rétinopathie proliférative et syndrome

thoracique aigüe

P h y s io p a th o lo g ie d e la d ré p a n o c y to se

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H b S so lu b leo xygé n ée

H b S

Découverte de la maladie

• Dépistage néonatal

• Signes cliniques : infections, dactylite, séquestration splénique

Diagnostic

• Anémie hémolytique chronique :– Hémoglobine entre 7,5 et 9 g/l– Réticulocytose 20 %– Subictère chronique

• Test de falciformation (test d’Emmel)

• Électrophorèse de l’hémoglobine

Manifestations

Sévérité variable

1 - Infections– première cause de mortalité avant 2 ans– sites : isolés, poumons, os, méninges– germes, surtout encapsulés

s. pneumoniae, salmonella, haemophilus– intérêt de la prophylaxie par la pénicilline– stratégie devant une fièvre

2 - Douleurs vaso-occlusives– os, abdomen, thorax– souvent tableau fébrile et inflammatoire– évaluation difficile– prise en charge spécifique

3 - Séquestration splénique– cause de morbidité et mortalité chez nourrisson– anémie brutale et splénomégalie

choc

urgence transfusionnelle

– particularité de hypertrophie spléniqueHbSC et HbS thal

4 - Syndrome thoracique aigu– tableau caractéristique

• fièvre, douleurs thoraciques• gêne respiratoire• infiltrat pulmonaire

– étiologies :• non infectieuses : embolie graisseuse• infectieuses

– gravité– urgence thérapeutique

• douleur : hydratation, sédatifs• bronchodilatateurs• transfusion

5 - Complications neurologiques

- Prévalence élevée d ’anomalies radiologiques

- Intérêt du Doppler transcrânien

- Prise en charge : transfusion d ’échange

6 - Anémies

– anémie chronique sévérité variable• HbSS, HbS Hb ° th > HbSC , HbSC + thal

– crise aplasique

Complications de l’anémie chronique

Activité médullaire :– Carence en folates– Carence en fer (en l’absence de transfusions)

• Insuffisance cardiaque congestive

• Insuffisance rénale– Sclérose glomérulaire par hyperfiltration– Thrombose glomérulaire

• Lithiases biliaires

7 - Complications rénales et génito-urinaires

– énurésie, hématurie

– nécrose papillaire

– priapismeâge moyen de l ’épisode initial : 12 ans

8 - Nécrose avasculaire des os

– tête humérale > fémorale

– 50 % des patients à l’âge de 35 ans

9 - Autres manifestations

– cholélithiase

– rétinopathie

Prise en charge

• diagnostic précoce

• prophylaxie par pénicilline

• vaccinations

• éducation des parents

• croissance et puberté décalées

Traitement1 - La douleur : évaluer

– hydratation : 3 l/m2

– drogues : différents paliers d ’antalgiques• Niveau 1

– paracétamol 60 mg/kg/jour– Salicylés 50 à 100 mg/kg/jour– Ibuprofen 30 mg/kg/jour

• Niveau 2– Codéine 0.5 à 1 mg/kg x 4– Nalbuphine 0.5 à 1 mg/kg en intra-rectal– Tramadol, dextropropoxyphène (diantalvic)

• Niveau 3– Morphine 1.2 mg/kg/jour

2 - Transfusion

- simple : curative

: préventive (pré-opératoire)

- transfusion d’échange

3 - Hydroxyurée– Hb F– molécules d ’adhésion des GR– posologie : 20 à 30 mg/kg/jour– surveillance hématologique

4 - Allogreffe

Dépister les complications des CVO :

• Poumon :– Radio de thorax– EFR– Scanner

• SNC :– Doppler transcrânien– Tests psychométriques– IRM

• Os : – Radio de bassin

• Œil :– FO– Angiographie rétinienne

• Rein :– Protéinurie – Fonction rénale

En pratique :Le drépanocytaire aux urgences

• 3 motifs de consultation :– Fièvre infection– Douleur CVO– Anémie séquestration splénique, érythroblastopénie,

hémolyse aiguë

• Ces 3 complications sont souvent intriquées