Post on 03-Apr-2015
Syndromes d’hypofonctionnemen
t hypophysaire
Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHANhelene.bihan@avc.aphp.fr
Schéma de l ’ hypophyse
Sinus caverneux
III
IV
carotide interne
V1
V2
Rapports anatomiques de l ’hypophyse
Hormones hypophysaires :
lobe antérieurHormones Actions
ACTH ( adrénocorticotrope H.) stimulation, développement du cortex surrénalien
TSH (thyroid stimuling H.) stimule la synthèse des
hormones thyroïdiennes
GH hormone de croissance accélère la croissance production d ’IGF-1 par le foie
lobe antérieur
PRL prolactine pour permettre la lactation
FSH (H de stimulation développement du folliculaire) follicule ovarien
spermatogénèse
LH (H lutéinisante ovulation, lutéinisation du follicule) sécrétion de
testostérone
Hormones hypophysaires :
lobe postérieurHormones ActionsADH vasopressine réabsorption
d’eau au niveau du rein
Ocytocine provoque l’expulsion de
lait déclenche le travail
Le rétrocontrôle
Hypophyse
Surrénales
Hypothalamus-
-
Une hormone produite en réponse à un stimulus hypophysaire agit sur le système hypothalamo-hypophysaire pour réguler son propre niveau de sécrétion.
cortisol
CRH
ACTH
Syndromes d’hyposécrétion de
l ’hypophyse antérieureIls sont la conséquence : - de la compression de l’hypophyse saine
par un adénome hypophysaire - des conséquences du traitement d’un
adénome : - exérèse chirurgicale, emportant aussi
l’hypophyse saine- destruction de l’hypophyse par une
radiothérapie déficits acquis
Pathologie hypophysaire
TDM/ IRM hypophysaire
Ex ophtalmologiques : acuité visuelle, Fond d ’œil, champ visuel
Désordres endocrines
- signes d ’hypersécrétion hormonale GH, ACTH, PRL…
- signes de déficit hypophysaire
Syndrome tumoral compression/envahissement
Hormone
Organe cible
Décompression chirurgicale en urgence ?
Exérèse chirurgicale Traitement spécifique : AD, AS, anticortisolique
Traitement substitutif
IRM
Apoplexie hypophysaire
Selle turcique vide
Pathologie hypophysaire
Compression de
l’hypophyseChirurgie
Radiothérapie
- à partir de 5 ans post-Rx,
- Déficits chez 100 % des patients à 10 ans
Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure
Ils sont la conséquence : - d’une nécrose de l’hypophyse :
apoplexie hypophysaire, sy de Sheehan ( destruction post-
accouchement de l ’ hypophyse)
- inflammation : hypophysite du post-partum, pathologie inflammatoire (tuberculose, sarcoidose, histiocytose X)
Syndromes d’hyposécrétion de
l ’hypophyse antérieure• Ils sont la conséquence : - d’un trouble de la formation de l’hypophyse (mutation de facteurs
impliqués dans le développement de l ’hypophyse) : mutation de Prop-1, LHX4..
déficits congénitaux
PROLACTINE
Le déficit en Prolactine est sans conséquence.
ACTH
Déficit en ACTH
• = insuffisance surrénalienne secondaire
• 1ère étiologie : effet secondaire d’une corticothérapie au long cours
• puis pathologies hypophysaires ..
Signes cliniques ISChronique
• Signes généraux : asthénie, amaigrissement, vertiges,
• Signes cardiovasculaires : Malaise, hypotension orthostatique
• Signes fonctionnels digestifs :anorexie, douleurs, diarrhées,
• Signes musculaires : douleurs diffuses musculaires et articulaires
• Goût pour le sel• Pas de mélanodermie dans le cas d’une
insuffisance corticotrope.
Insuffisance surrénale aiguë
• Urgence médicale, pronostic vital• Signes :
– asthénie intense, hypotension artérielle– deshydratation extracellulaire , fièvre – douleurs diffuses variables myalgies, crampes,
céphalées– troubles digestifs nausées, vomissements,
diarrhées, douleurs abdominalesen l ’absence de TTT . . . collapsus, décès
Insuffisance surrénale aiguë
• Biologiquement :– Hyponatrémie ( défaut d’excrétion de l ’
eau libre)– kaliémie le plus souvent normale
( sécrétion d ’aldostérone normale)– Glycémie basse
• Remplissage au Sérum Physiologique• Hémisuccinate d’Hydrocortisone 100
mg IVD / 4 - 6 H
Tests de la Fonction corticotrope
ACTH
CRH
Cortisol
Test au Synacthène (plus adapté pour rechercher une IS primitive)
-
+
+Test au CRH ( réserves de l’ hypophyse, et surrénales)
Hypoglycémie insulinique ( tout l’axe, hypoglyc. = stress ++)
Hypoglycémie insulinique
• Meilleur test pour la fonction corticotrope ( test de tout l’axe HHSurrénalien)– Patient à jeun– Injection de 0,1 UI/KG d’insuline rapide– Chute de la glycémie dessous 0,4 g/L– Mesure toutes les 30 min du cortisol
• Réponse N > 20 µg/dl (550 nmol/L)• si inférieure = déficit
Test au synacthène
• Cortisol à 8 H • Injection IM de 250 µg de Synacthène• Cortisol à 9 H
• Réponse N > 20 µg/dl , (et non pas uniquement le doublement du taux de base)
• si inférieure = déficit
GH : Hormone de croissance
Signes cliniques Déficit en GH chez
l’enfant
• Micropénis• Visage poupin, élargissement de
l’ensellure nasale• défaut de croissance -2 DS• cheveux soyeux
Index de Greulich et Pyle
• Diminution de la sensation de bien être, • Fatigue• Augmentation de la masse grasse, au
détriment de la masse maigre• Marqueurs biologiques:
– chute de l’IGF1 et absence d ’ élévation de la GH aux tests dynamiques
– profil lipidique plus athérogène
Signes cliniques Déficit en GH chez
l’adulte
Test de stimulation de la GH
• L’hypoglycémie insulinique ( la GH est également, comme le
cortisol, une H de contre régulation glycémique)
• Autres : – Glucagon-arginine– GHRH– ornithine
FSH et/ou LH
Si le déficit en FSH/LH apparaît avant la puberté• Il y aura un trouble du
développement pubertaire • cf classification de Tanner
Après la puberté Le déficit gonadotrope
chez la femme• Interrogatoire :
– trouble de la libido, – spanioménorrhée/aménorrhée
• Examen clinique : – dyspareunie, sécheresse vaginale– absence de bouffées de chaleur (les
bouffées de chaleurs sont dues à l’effet de l’élévation des gonadotrophines sur le centre de la thermorégulation)
Le déficit gonadotrope chez l’homme
• Interrogatoire : – trouble de la libido, – diminution/ disparition des érections,– diminution de la fréquence des rasages
• Examen clinique : – pilosité diminuée ( visage, barbe, axillaire,
pubienne)– volume testiculaire < 20 ml (déficit installé, ancien)– éventuellement gynécomastie– et fonte musculaire
Etiologies des déficits gonadotropes
• En plus des étiologies générales citées• Syndrome de Kallman de Morsier HH par déficit en LHRH + anosmie +
défaut anatomique de la ligne médiane trouble de la migration des neurones à
GnRH du bulbe olfactif vers le cerveau
• Anorexie mentale
Biologiquement
• Testostérone totale et libre (plus spécifique)
• ou Oestradiol • FSH, LH non augmentées• test au LHRH : pas d ’élévation de
FSH /LH sous stimulation= pathol. Hypophysaire
(réponse physiologique X 2-3)
TSH
Déficit en TSH = tableau d ’ hypothyroïdie
périphérique• Asthénie, somnolence• Hypothermie, frilosité• Prise de poids, constipation, anorexie• Bradycardie• Peau sèche, infiltrée, pâle, dépilation• Canal carpien, ralentissement
psychomoteur• Syndrome dépressif
Biologiquement
• T4L, T3L • TSH basse ou normale, voire
légèrement élevée (mais toujours < 10 mUI/L)
Panhypopituitarisme
• Déficit de toutes les hormones hypophysaires antérieures
• Tableau cutané : pâleur cireuse, visage bouffi, dépilation des sourcils, des poils pubiens, axillaires, peu sèche, froide
• Asthénie, amaigrissement• Et tous les signes d’insuffisance
corticotrope, thyréotrope, gonadotrope…
Diabète insipide
Diabète insipide = insuffisance en ADH
• Incapacité à conserver l’eau• homéostasie conservée à condition
d’une augmentation des apports • donc diagnostic à évoquer devant un
syndrome polyuropolydipsique = • polyurie, soif excessive, polydipsie
>4-6l/jour
• si pas d’apport : hyperosmolarité , élévation de la Na+
Faire le diagnostic d’un DI
= Test de restriction hydrique
• Hospitalisation, arrêt des boissons la veille au soir
• Début de la surveillance le matin • Horaire : TA, FC, Poids• /2H : diurèse, ionogramme
osmolarité urinaire
Arret du test si :
• Perte de poids > 5 %• Chute tensionnelle• FC > 100• Hypernatrémie > 150 mmol/L
Exemple de résultats :
70700
700290
300330
400 300
Volume urinaire Osmolarité
80998270FC
143150144135Na+
16h14h12h8HHeures
DDAVP 1 inj IV
• Diabète insipide : – Osm < 500, – Persistance de la diurèse, apparition
d’ une hyperNa, tachycardie,
• Origine centrale : – car bonne réponse rénale ( concentration >
500 après injection de DDAVP = vasopressine = ADH
Etiologies du DI 1- central
– idiopathique– acquis :
• post-traumatique, séquelle chir. d’une hypophysectomie• section de tige, • infiltration du plancher de V3 et/ou tige par une
pathologie inflammatoire (sarcoidose, histiocytose X, lymphome…), tumeur cérébrale,
2- néphrogénique : résistance rénale à l ’ADH
– congénitale, – acquise ( médicamenteuse)
Du diagnostic au traitement
1- Évoquer et chercher un déficit hypophysaire devant :
• un signe clinique évocateur : aménorrhée sans bouffée de chaleur, asthénie avec hypotension orthostatique, panhypopituitarisme
• tout patient exploré pour un adénome hypophysaire, ou dans le suivi du traitement
Du diagnostic au traitement
2- Affirmer le diagnostic• mesurer l ’ hormone périphérique, et l’hormone hypophysaire de l’axe
conserné• faire un test de stimulation de ces
hormones• explorer les autres axes hypophysaires• Réaliser une IRM hypophysaire
Du diagnostic au traitement
3- Traiter• tous les axes ne doivent/peuvent
pas être supplémentés : • ordre de risque ACTH>TSH>
FSH/LH> ( GH> PRL) et ADH • ACTH Hydrocortisone 15-20
mg/jour et éducation • TSH Lévothyrox 75-100 µg/j
• FSH/LH – chez l’homme par Androtardyl 1 inj/mois– chez la femme : oestrogènes et progestatifs
séquentiels (reproduire un cycle)– en cas de désir de paternité/maternité injection de
gonadotrophines/ pompe souscutané à FSH/LH ( centre de PMA procréation médicalement assistée)
• GH : injection sous-cutanée quotidienne• PRL pas de supplémentation
• ADH : minirin Cp ou instillation nasale , jusqu ’à rétablissement d’une consommation normale de boissons
Conclusion
• Etre sensible à de petits signes• Déficit à rechercher et explorer devant toute
pathologie hypophysaire (cause de loin la plus fréquente de déficit hypophysaire)
• Traitement vital pour l’insuffisance corticotrope, thyréotrope, et du diabète insipide
• La supplémentation en hormones sexuelles est nécessaire pour la sexualité, et la minéralisation osseuse
• La supplémentation en GH est proposée.