Syndrome de la Traversée Cervico-Thoraco-Brachiale

Bucuresti, 2012

Jacques Vaillant, CHU Grenoble - Université Joseph Fourier

• Adaptation à la position érigée -> recul de la ceinture scapulaire

– Adaptation incomplète

• Troubles vasculaires ou nerveux

– Fibres toniques (I) > Fibres rapides (II) (Machleder, 1986)

Zones de conflit :

1° défilé inter-costo-scalénique

Scalène antérieur

Scalène moyen

1ère côte

Réduction de l’espace

• En mouvement :

• Contractions des scalènes pour les stabilisations de la tête

• Lors des rotations

• + + +

• Extension du cou, inspiration forcée, rotation homo latérale de la tête

Défilé préscalénique :

• Clavicule

• Scalène

• Première côte (K1)

2° Canal costoclaviculaire

• Orifice antérieur (en haut)

– Muscle subclavier

– Première côte (K1)

• Orifice postérieur (en bas)

– Première côte (K1)

– Clavicule

• 3° Tunnel sous pectoral

• écrasement du nerf sur l’artère axillaire lors des mouvements d’abduction.

• 4° Le billot huméral

• Au delà de 90°d’abduction :

• Contact paquet vasculo-nerveux et tête humérale

RETENTISSEMENTS

Formes nerveuses :

Formes par compression de la vascularisation nerveuse -> hypoxie

• Aspect postural et manifestations transitoires

Formes nerveuses :

• Augmentation de la sensibilité à des compressions en aval (double-crush syndrom)

Formes nerveuses :

• Atteinte différenciée (fibres périph > centrales ; sensitif > moteur ;

Formes nerveuses :

• Atteinte différenciée (fibres périph > centrales ; sensitif > moteur ;

Formes nerveuses :

• Myélinisées > non-myélinisées

Formes entravantes = traumatisme nerf ou structures dans l’environnement -> fibrose

• Les signes se manifestent à distance d’un traumatisme cervical scapulaire ou thoracique

• Il y a modification structurelle de la biomécanique d’un nerf périphérique ou de sa capacité à glisser par rapport aux structures adjacentes ou de sa capacité à tolérer des tensions

Forme artérielle : hypo débit d’aval

Théorie nerveuse :

• Irritation locale -> spasme et irritation des fibres sympathiques périartérielles –> réflexes vasomoteurs

Forme artérielle : hypo débit d’aval

Théorie mécanique :

• Irritation -> lésion structurale + inflammation -> fibroses

• microthromboses

Forme veineuse = Compression paroi veineuse

• Phlébite d’effort par pression musculaire (ou irritation paroi -> sténose)

• Circulation collatérale fragile (passe par le même trajet)

EXAMEN KINESITHERAPIQUE

Anamnèse :

• recherche de traumatisme cervical (lésion et œdème des scalènes)

• fracture clavicule (avec cal)

• âge : 30 à 50 ans (atrophie des muscles sustenseurs)

• Prévalence féminine (75 %) : respiration costale haute (et côte + verticale)

Évaluation de la douleur :

• EVA

• Type (crampe, lourdeurs, impatiences)

• Rythme, horaire, circonstance

(caractère positionnel, bras en élévation, activité physique, port de charge lourde, port de sac à dos, mouvements tête…)

Évaluation des déficiences sensitives :

• Signes neurologiques dans 70 à 97 % des cas Atteinte des fibres sensitives + + +, puis motrices (maladresse, fatigabilité, enraidissement au réveil, amyotrophies des muscles de la main.

• Pression de la fosse sus claviculaire (réveille douleur et paresthésies) = signe souffrance plexus (Roos)

• Topographie

– C5-C6-C7 :

(face latérale du cou, irradiation oreille, mâchoire, tempe et région occipitale +/-irradiation régions pectorale, deltoïdienne, trapézienne

– C8-T1 :

(sus claviculaire, cervicale postérieure irradiation ceinture scapulaire )

Registre radiculaire du testingINNERVATION RADICULAIRE DU MEMBRE SUPERIEUR : RACINE DOMINANTE

(nouvelle nomenclature)

C5 C6 C7 C8 T1 DELTOÏDE SUPRA-EPINEUX INFRA-EPINEUX BICEPS BRACHIAL BRACHIO-RADIAL SUPINATEUR GRAND PECTORAL(fx sup) GRAND ROND GRAND DORSAL TRICEPS (long) SUBSCAPULAIRE LERC et CERC ROND PRONATEUR TRICEPS (VE-VI) LG PALMAIRE, FRC EXT. COMMUNS DOIGTS EXT. PROPRES DOIGTS EXT. ULNAIRE DU CARPE FLECH. PROPRE FLECH. SUPERF. DOIGTS FLECH. PROF. DOIGTS LOMBRICAUX GRAND PECTORAL (fx inf) INTEROSSEUX OPPOSANTS

LERC et CERC : long et court extenseur radial du carpe, FRC : fléchisseur radial du carpe

INERVATION RADICULAIRE DU MEMBRE INFERIEUR : RACINE DOMINANTE

(nouvelle nomenclature)

L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 SARTORIUS ILIO-PSOAS DROIT FEMORAL PECTINE ADDUCTEURS GRACILIUS 4CEPS SEMI-TENDINEUX SEMI-MEMBRANEUX TIBIAL ANTERIEUR TIBIAL POST. MOYEN GLUTEUS LG EXT. HALLUX LG EXT. ORTEILS LG FIBULAIRE GRAND GLUTEUS BICEPS TRICEPS SURAL LG FLECH. ORTEILS LG FLECH. HALLUX INTRINSEQUES

• Forme plexique haute = compression des racines C5-C6-C7, du tronc primaire supérieur ou du tronc primaire moyen au niveau de la partie haute du défilé = rare

• Forme plexique basse = atteinte de racines C8 et D1, du tronc primaire moyen ou du tronc secondaire antéro-interne.

• Est +/- associée à des compressions artérielles ou veineuses.

• Douleurs localisées face postérieure de l’épaule, du creux axillaire et face interne du membre supérieur.

• Hypoesthésie au niveau du territoire du nerf ulnaire et des paresthésies des 4ème et 5ème doigts de la main sont possibles.

Synthèse des différentes formes

STCTB haut STCTB bas

Douleur et irradiation Latérocervicale ascendante et face externe du membre supérieur

Face postérieure de l’épaule, creux axillaire et face interne du membre supérieur

Hypoesthésie Territoire du nerf radial Territoire du nerf ulnaire

Paresthésie Territoire des nerfs médian et musculo-cutané

4èmeet 5èmedoigt de la main

Signe moteur Faiblesse des extenseurs du poignet et des doigts

Déficit des muscles interosseux

Signe de Tinel Sus-claviculaire Sus- et sous-claviculaire

Test de souffrance nerveuseULNT 1

On place progressivement la ceinture scapulaire en position basse, abduction de l’épaule, extension du poignet et supination de l’avant-bras, rotation externe de l’épaule, extension du coude, puis inclinaison controlatérale du rachis cervical.

Le test est positif s’il existe une asymétrie de plus de 10° entre les deux membres supérieurs ou s’il reproduit les douleurs ressenties par le patient.

Test de Roos :

3 minutes / 50 mouvements

Position du chandelier• Si entraîne sensation de

serrement musculaire et fatigabilité des deltoïdes ou trapèzes = NORMAL

• Si reproduit signes, épuisement, paresthésies (doigts -> bras) et impose l’arrêt = POSITIF

• Sensibilité de 66 à 75 %

• Spécificité de 26 à 99 %

Test de Spurling

• Dans la direction du côté douloureux, le patient effectue une inclinaison associé à une rotation de sa tête préalablement placée en extension.

• Le test est positif si la mise en charge par une pression passive verticale dirigée de haut en bas, exercée par l’examinateur, reproduit les signes douloureux. Le test permet de signer la souffrance radiculaire par compression foraminale.

Test de distraction ou test de

Spurling inversé

• Le test est réalisé en effectuant une inclinaison et rotation controlatérale à la douleur. La douleur signe une atteinte des muscles cervicaux homolatéraux.

Évaluation des déficiences vasculaires :

• Souvent lié à défaut anatomique

• Claudication intermittente d’effort

• Phénomène de Raynaud (associé dans 45 % des cas)

• Recherche d’abolition du pouls radial par différentes manœuvres :

Forme artérielle et veineuse

• Claudication intermittente d’effort

• Emboles distaux

• Phénomène de Raynaud (associé dans 45 % des cas)

• Turgescence veineuse

Manœuvre Adson / Allen

(+ + + pince scalénique)

• Inspiration profonde

• Tête en rotation homo/Contro latérale

• Bras en rotation externe, abduction,

• Sensibilité

– 30 à 71 %

• Spécificité

– 47 à 100 %

Manœuvre d’Eden

• (Falconer et Weddel)

• + + + pince costoclaviculaire

• Position de « garde à vous »

• Sensibilité de 14 à 50%

• Spécificité de 53 à 88 %

• (tunnel sous-pectoral)

• Bras à 90° et au zénith et rotation externe, scapula en adduction + bascule postérieure

• Sensibilité de 67 à 93 % (180°), 37 à 70 % (90°)

• Spécificité de 46 à 98 % (180°), 43 à 100 % (90°)

Manœuvre de Wright

Manœuvre d’Adson

• (+ + + pince scalénique)

• Inspiration profonde

• Tête en rotation homolatérale

• Bras en abduction, rotation externe

Autres manoeuvres

Manœuvre de Calb et Roth

• Haut les mains et adduction de scapula

Manœuvre de Sanders

• Position de « garde à vous » (sans charge)

Autres signes vasculaires :

• Signes veineux (5 % des cas)

• Œdème des doigts et du dos de la main

Manœuvre de Beaujean

(= Roos) :

Dos à un mur, 100 mouvements lents

• -> dilatation des veines

Évaluation respiratoire :

• Rythme (élevé sur cycle inspiratoire),

• Position thoracique (inspiratoire),

• Respiration diaphragmatique (faible).

Évaluation morphostatique :

• Distance biacromiale (longiligne),

• Masses musculaires (faible),

• Position scapulaire (clavicules tombantes)

• Évaluation morphodynamique :

• Évaluation articulaire :

• Évaluation des déficiences musculaires :

– Tonicité

– Volume (amyotrophie tardive)

– Contractilité

– Extensibilité

Evaluation des limitations d’activités (fonctionnelles) :

• Activités manuelles, domestiques, professionnelles…

• Ports de charge

Indications de la kinésithérapie :

dysfonctionnement de la

musculature cervico-scapulo-

thoracique.

Douleur / fatigabilité

Dysesthésie / blanchiment / bleu + œdème

Test du Chandelier < 50 mvtsSyndrome

Plexique

Test deux mains à l’horizontale

< 50 mvts

Mobilisation neuro-méningée

Atteinte basse

Douleur -> coudeAtteinte haute

Diagnostic kinésithérapique (S.Couzan, E.Chave, JM Martin)Objectif trouver où cela comprime (et qu’est-ce qui gène )

Test deux mains à l’horizontale

> 50 mvts

Compression = Kinésithérapie

spécifique STCTB

Test de tension du plexus

ULNT 1

Kinésithérapie spécifique STCTB « compressif »

Compression scalène

=> Adson / Allen

Compression pince

=> Eden

Compression sous-

pectorale=> Wright

Kiné : scalènes + renfort muscles

cervicaux + mobilité cervicale

+ respiratoire+ détente

Kiné : Posturale & mobilité

scapulaire + respiratoire + sub-clavier +

renfort muscles ouvreurs + étirements

Kiné : Postural & mobilité

scapulaire + étirements Petit-pect &

muscles antérieurs +

renfort dentelé & petit pect

Synthèse

Traitement prédominant comparatif :

Scalènes Costo -claviculaire

Sous-pectoral

Massage cervical

Massage épaule et ceinture scapulaire

Massage épaule antérieur

Détente du rachis cervical

Détente des fixateurs de la scapula

Détente des muscles antérieurs pectoraux et mobilité scapulaire

Scalènes Costo -claviculaire

Sous-pectoral

Mobilisation du rachis

Renforcement des muscles latéraux du rachis

Renforcement trapèze, élévateurs scapula

Renforcement petit pectoral (position longue), dentelé,

Étirement des scalènes

Etirement du sub-clavier

Etirement du petit pectoral

Scalènes Costo -claviculaire

Sous-pectoral

Exercices respiratoires en expiration

idem idem

Exercices à domicile = exercices du rachis cervical + respiratoires

Exercices à domicile = exercices des épaules + respiratoires

Exercices à domicile = exercices dentelé + respiratoires

Traitement

Boite à outils du traitement

• Massages

• A visée décontracturante sur la musculature paravertébrale et sur la musculature de la région scapulaire, sans oublier les plans antérieurs ; insister sur les points douloureux par des manœuvres appropriées.

• Manœuvres de détente de la ceinture scapulaire

• Le sujet est en position non contraignante pour le défilé (par ex : en procubitus bras dépassant de la table, tête reposant sur les genoux du kinésithérapeute). Contractions isométriques brèves suivies de relâchement (de type stabilisations rythmiques multidirectionnelles).

Prise de conscience de la statique rachidienne

• Travail d’autoagrandissement, épaules et bras relâchés.

• Corrections posturales selon les besoins

Prise de conscience de la statique rachidienne

• Travail d’autoagrandissement, épaules et bras relâchés.

• Travail de repositionnement

• Travail avec plan de référence

• Travail au miroir…

Mobilisations passives :

• des articulations du cou : inclinaison latérale ; rotation controlatérale ;

• de l’articulation sternoclaviculaire ;

• de l’articulation acromioclaviculaire ;

• de l’articulation omo-serratothoracique.

• Renforcement musculaire :

– des plans postérieurs : le sujet est assis, résistance manuelle à l’occiput ;

– du grand dentelé et du petit pectoral sur le temps expiratoire ;

– exercice d’élévation du moignon de l’épaule contre résistance, couplé sur l’abaissement des côtes sur le temps expiratoire.

• Étirements musculaires

–Scalènes

–Sous-clavier

–Petit-pectoral

Scalènes

Sous-Clavier

Petit pectoral

Exercices à domicile

Protocole de P. Boissonot, A. Roubieu (d’après Peet)

• Exercice 1

• Couché sur le dos, les jambes pliées, les bras le long du corps. Bras et épaules complètement relâchés pendant tout l’exercice :

• inspirer par le nez en soulevant la poitrine ;

• souffler par la bouche, le plus longtemps possible, tout en abaissant la poitrine au maximum.

• Répéter l’exercice 5 fois au début du traitement, puis augmenter jusqu’à 10 fois, progressivement

• Exercice 2

• Assis sur un tabouret, pieds à plat sur le sol, l’ensemble du dos bien droit, la tête dans le prolongement du tronc, bras le long du corps les épaules bien relâchées :

• inspirer ;• souffler en haussant les épaules

bien haut vers les oreilles.• Répéter l’exercice 10 à 20 fois,

sur un rythme cadencé.

• Exercice 3

• Assis sur un tabouret, jambes légèrement écartées, pieds à plat sur le sol, le dos bien droit, bras tendus, mains à l’intérieur des cuisses :

• inspirer :

• souffler à fond en amenant les épaules vers l’avant, le dos restant bien droit.

• Répéter l’exercice 10 à 20 fois.

• Exercice 4

• Debout, les bras le long du corps : • inspirer ;• faire monter les bras tendus par les

côtés, jusqu’à l’horizontale seulement, en soufflant (attention, les bras ne passent pas en arrière de l’axe du corps !) ;

• rabaisser les bras.• Répéter l’exercice 10 à 20 fois.

• Exercice 5

• Debout face à un mur à une distance d’environ 70 cm, pieds joints, ventre et fesses en contraction, les mains appuyées sur le mur, bras tendus un peu en dessous de l’horizontale, les pouces regardant vers le bas :

• inspirer ;• se repousser par rapport au mur,

mains toujours en appui, avec une expiration prolongée au maximum (cela donne un mouvement de recul de la poitrine).

• Répéter l’exercice 10 fois. Dans la progression, faire le même exercice en appui sur le plan horizontal (une table par exemple).

• Exercice 6

• Debout, bras écartés et tendus à l’horizontale : exécuter de petits cercles vers l’avant sur le temps expiratoire.

• Répéter l’exercice 10 à 20 fois. Exécuter l’exercice avec de petits poids dans les mains ne dépassant pas 1 kg (boîtes de conserves, bouteilles remplies ou petites haltères).

• Exercice 7

• Assis face à une table, le dos bien droit,

avant-bras croisés reposant sur la table,

les épaules relâchées :

• inspirer en soulevant la poitrine ;

• souffler en comptant jusqu’à 6, en

abaissant la poitrine au maximum

(épaules toujours relâchées).

• Répéter l’exercice 10 fois. Ce dernier

exercice peut se faire à la suite des

autres ou être pratiqué de temps à

autre dans la journée, par séries plus

courtes de 2 à 3 mouvements.

Historique des traitements

OBJECTIFS :Peet (1956) Bouchet (1984) Revel (1982,

1988)Boissonnot et Roubieu (1999)

Walsh (1994) Novak (1996)

Lutter contre la chute et l’enroulement du moignon de l’épaule,Tonifier de la musculature du cou et des épaules.

Lutter contre la chute physiologique du moignon de l’épaule,Prévenir les positions contraignantes.

Lever des contractures des muscles cervico-scapulaires (abaisseurs de la scapula et scalènes), Améliorer les capacités proprioceptives des muscles cervicaux, Tonifier les muscles élévateurs et antépulseurs de la ceinture scapulaire et Réharmoniser la ventilation.

Ouvrir et élargir la pince costoclaviculaire,Lutter contre la chute du moignon de l’épaule,Tonifier les muscles suspenseurs de la ceinture scapulaire.

Contrôler les pathologies associées,Corriger la posture, Augmenter le volume des espaces de glissement (si compression), Restaurer la biomécanique du système nerveux (forme entravante),Reconditionner la capacité ventilatoire.

Obtenir une force et une tonicité musculaire satisfaisanteRetrouver une mobilité du rachis cervical.

Buts communs :

• Ouvrir la pince costoclaviculaire

• Lutter contre l’abaissement du moignon de

l’épaule

• Tonifier la musculature en élévation et

antépulsion

Principes :

• Éviter les positions contraignantes

• Rétropulsion (≠ Peet),

• Flexion antérieure supérieure à 90° (≠ Peet)

• abduction supérieure à 90° (≠ Peet)

• Le temps de travail doit être couplé sur l’inspiration.

ModalitésPeet (1956) Bouchet (1984) Revel (1982,

1988)Boissonnot et Roubieu (1999)

Walsh (1994) Novak (1996)

Apprentissage d’un programme d’auto-entretien type gymnastique associant :

Premier mois guidé par un kinésithérapeute suivi de deux mois d’auto-entretien à domicile.

Séances de kinésithérapie complétées par des exercices à domicile.

Séances de kinésithérapie complétées par des exercices quotidiens à domicile.

Séances de kinésithérapie complétées par des exercices à domicile.

Education posturale et traitement physique

Exercices de renforcement des élévateurs et antépulseurs du moignon de l’épaule et des muscles cervicaux,Étirements des pectoraux

Renforcement musculaire contre résistance manuelle puis contre des poids, travail sur le temps inspiratoire (non forcé),

Massage de la région cervico-scapulo-thoracique, mobilisations passives cervico-scapulaires et gléno-humérales, contracté-relâchédes muscles cervicaux et fixateurs de la scapula.

Massage à visée décontracturante, détente musculaire,Éducation posturale,Mobilisation passive des articulations de l’épaule et du rachis cervical,Éducation respiratoire.

Massage, étirement et mobilisation du complexe de l’épaule,Étirements et renforcement,Intégrer les exercices en situation de vie quotidienne,Reconditionner en endurance

Kinésithérapie antalgique,Stretching,Tonification musculaire,Développement de la ventilation diaphragmatique et costale basse,Réentraînement en endurance,Exercices à domicile