SROS PRS Volet hospitalierEléments de doctrine et de cadrage régional

Conférence de territoire de Paris – 12 juillet 2012

Le plan stratégique a été arrêté le 11 octobre 2011.

Il définit les lignes d'orientations des divers schémas et programmes.

L’ensemble constitue le projet régional de santé qui sera arrêté en fin d’année.

Schéma d’organisation sanitaire, volet hospitalier, plan stratégique et projet régional de santé

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Les objectifs du plan stratégique

1. Assurer à chaque Francilien un parcours de santé lisible, accessible et sécurisé

2. Améliorer la qualité et l’efficience du système de santé

3. Conduire une politique de santé partagée avec tous les acteurs au plus près de la réalité des territoires

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Une transparence

Transmission des documents

Les documents ont été mis à dispositions de tous ceux qui souhaitaient les consulter sur un espace de partage virtuel

Lien de téléchargement :

http://www.ars.iledefrance.sante.fr/SROS-Volet-Hospitalier.125298.0.html

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Evolutions récentes du contexte parisien hospitalier

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Données générales

Une offre dense et diversifiée, de proximité et de recours, incluant des centres de référence régionaux et nationaux avec un rôle majeur d’enseignement et de recherche

Des mutations au long cours touchant divers sites hospitaliers publics et privés, et affectant l’organisation de plusieurs disciplines (psychiatrie, MCO.)

Un rattrapage du retard en équipement en soins de suite et de réadaptation

Des coordinations insuffisantes (amont/aval) mais encouragées par la mise en place progressive de filières et de parcours de soins

Pour l’activité de court séjour l’AP-HP représente :- 28 % de l’activité de la région ;- 57% de l’activité parisienne.

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L’offre hospitalière: évolutions récentes

Des restructurations qui impactent l’offre de soins:

– Constitution de 8 groupes hospitaliers au sein de l’AP-HP, avec, pour certains, des établissements installés dans la petite couronne; fermeture de site de Saint Vincent de Paul et transfert d’activités (maternité, pédiatrie, brûles, hématologie,…)

– Un relatif statu quo dans le secteur privé malgré des fermetures récentes (clinique Bien Naître, Clinique Vinci)

– Constitution en cours d’un ensemble hospitalier de 5 établissements autonomes sur le site de St Joseph ( paris 14ème) échéance 2014

– Poursuite des rapprochements des hôpitaux de jour non sectorisés (psychiatrie) avec amélioration de l’offre

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L’offre de soins: évolutions récentes

Des réorganisations qui poursuivent des objectifs d’efficience et de qualité des soins:

– Permanence des soins en établissements de santé: Mise en place d’un organisation avec 7 établissements pour les activités nocturnes en

chirurgie viscérale et orthopédique (hors continuité des soins)

– Poursuite de la mise en place d’équipes de psychiatrie de secteurs dans les services d’urgences (Bichat, Lariboisière, Hôtel-Dieu, Tenon, Saint-Antoine)

– Finalisation de l’installation des lits d’hospitalisation complète en psychiatrie sectorisée dans Paris

– Communauté hospitalière de territoire: projet associant les 5 établissements parisiens en charge de la psychiatrie adulte sectorisée

– Mobilisation des acteurs sanitaires dans le projet relatif aux parcours de santé des personnes âgées - 9, 10, 19èmes arr. (ANAP)

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L’offre de soins: évolutions récentes

Une offre de soins en SSR :

– renforcée (ouverture notamment de 2 établissements en 2010 et 2011),

– et complétée pour répondre à des besoins spécifiques :

– SSR périnatal : pour des jeunes mères vulnérables sur le plan médico-psycho-social (2010)

– SSR addictologie (ouverture 2013)

– SSR Hématologie: en 2010, le seul sur Paris

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Au total:

Atouts Difficultés

Expertises techniques et humaines (hôpital et ville)

Lisibilité de l’offre de soins

Plateaux techniques les plus élaborés

Continuité des soins

Activités de recherche sous toutes leurs formes

Coexistence d’un premier recours fragile et peu organisé et d’une réalité hospitalière hyper institutionnalisée

Tensions extrêmes à concilier proximité et recours

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L’évolution des besoins et des prises en charge Les besoins croissent dans la quasi-totalité des domaines : les cancers, les pathologies liées au vieillissement, le diabète, les maladies mentales et plus généralement les maladies chroniques, la prématurité, les besoins des adolescents, les suites des dépistage, la précarité etc.

En parallèle de cette évolution des modifications qualitatives majeures

– Peu de prise en charge par un offreur unique ;– Alourdissement global (vieillissement et chronicité) et intrication

du problème médical et de la dimension sociale ;– Séquences de soins plus nombreuses et bénéficiaires plus

diversifiés (patients, entourage, aidants).

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Des SROS passés au SROS actuel Les corrections des déséquilibres géographiques ou entre activité étaient les objectifs principaux des schémas précédents ainsi que la mise en place d’organisations adaptées (AVC, cancérologie, périnatalité etc.)

L’accroissement des implantations n’est plus sauf exception à l’ordre du jour

Les questions d’organisation et de coordination sont devenues majeures

Dans deux domaines les incertitudes sont fortes : ressources économiques mobilisables et ressources en professionnels

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Les enjeux

Répondre aux défis de la démographie professionnelle

Accompagner la mutation stratégique de l’hôpital

Garantir un maillage répondant aux besoins de la population et une gradation des soins adaptée

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L’enjeu démographique en chiffres

Une démographie médicale préoccupante– Entre 2012 et 2017, l’Île-de-France va perdre environ 10 500

médecins dont 2/3 de spécialistes.

– Elle va en former environ 4700 et 1000 autres viendront s’y installer (provenant d’autres régions et d’autres pays)

= - 4800 médecins fin 2016

– Actifs en 2012 qui seront partis à la retraite dans 10 ans en Île-de-France :

- 7522 médecins généralistes = 40% (dont 2623 = 47% sur Paris)

- 12 290 médecins spécialistes = 43% (dont 5566 = 44% sur Paris)

TOTAL : 19 812 départs en 10 ans, soit environ 10 000 en 5 ans

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Les réponses en débat

Une responsabilisation territoriale des facultés de médecine

Une coopération entre établissements attractifs et moins attractifs pour partager une responsabilité de recrutement et de temps médical

Les réorganisations d’activité

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Accompagner la mutation stratégique de l’hôpital

L’hôpital a longtemps été un acteur – De la prise en charge en aigu ;– De la prise en charge très longue (psychiatrie).

Les prises en charge sont aujourd’hui très différenciées :

– L’aigu demeure mais pour des prises en charge de plus en plus courtes voire ambulatoires ;

– Les soins non programmés prennent une place croissante ;

– L’urgence change de nature ;– Les pathologies chroniques se développent.

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Des objectifs futurs Dans la prise en charge des maladies chroniques : les partenariats sont à installer ou à développer avant tout avec les acteurs du premier recours et du médico-social et l’hôpital peut devenir acteur de la médecine de parcours

Dans la prise en charge aiguë les partenariats sont plutôt inter hospitaliers : ils doivent améliorer la gradation des soins ( laquelle concerne aussi le SSR et dans une certaine mesure la psychiatrie)

Dans l’amélioration de la qualité les axes sont multiples : souvent dans l’intra hospitalier ( aval des urgences ) mais aussi dans la gestion des entrées et des sorties notamment en appui au premier recours et au médicosocial

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La gradation future des activités

D’une manière globale elle est à poursuivre avec une probable différenciation :

L’Ile-de-France est la région qui compte le plus de centres experts quelle qu’en soit la nature ;

Les problèmes de rareté démographique (neuroradiologie) sont déterminants pour certaines activités

Dans beaucoup de domaines un équilibre est à trouver entre l’expertise technique qui peut être concentrée et les besoins de continuité des soins

C’est l’une des raisons qui expliquent la baisse du nombre des implantations dans un certain nombre de domaines

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La couverture territoriale Elle s’est améliorée dans presque tous les domaines

Deux grandes zones de fragilité – La grande périphérie (sauf exception)– La petite couronne en tout cas pour l’offre spécialisée

Dans le premier cas la réponse est dans la coopération quelle qu’en soit la forme ( fusion, CHT, autre)

Dans la seconde, l’ARS souhaite prendre une initiative pour anticiper sur les évolutions attendues dans le cadre du Grand Paris

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Les grandes tendances du schéma

Les adaptations des parcours de santé et de soin

Les principales réorganisations interhospitalières

La qualité de la prise en charge

Les implantations

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Les adaptations des parcours de santé et de soins

Un parcours plus orienté vers la prévention : cancérologie mais aussi IRC, AVC, insuffisance cardiaque etc.

Un parcours mieux construit avec les partenaires du premier recours : suivi de la femme enceinte, VIH

Un parcours en soutien du médicosocial ( soins palliatifs, hospitalisations évitables …)

Un parcours avec une meilleure information : IVG

Un parcours avec une offre renforcée : handicap lourd, imagerie, soins palliatifs

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Les adaptations des parcours de santé et de soins

Un parcours avec des circuits hospitaliers plus courts : aval des urgences

Un parcours avec une offre diversifiée (hospitalisation de jour) : SSR /maladies chroniques

Un parcours avec une meilleure accessibilité financière (imagerie, AMP etc…)

Un parcours avec une nouvelle attention pour les personnes précarisées

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Les évolutions selon les domaines Domaines où la stabilité prévaudra

UrgencesCardiologie Obstétrique

Assistance médicale à la procréationDiagnostic prénatal

Génétique

Domaines avec renforcement de l’offre

Chirurgie ambulatoire Prise en charge des adolescents et des maladies chroniques de

l’enfant Maladies chroniques de l’adulte

Personnes âgées Psychiatrie (dont sujets âgés) dont psychiatrie infanto-juvénile

Gériatrie aiguëSoins palliatifs

Imagerie

HAD

Par ailleurs :

Activité de liaison, de coordination

Prise en charge des populations précarisées

Domaines avec réorganisation majeure

Aval des urgences

Partage médecine interne /médecine spécialisée

Cancérologie ?

Domaines avec réorientation vers l’ambulatoire

Soins de suite Réadaptation

Chirurgie Maladies chroniques

Domaines avec réorganisation modérée

Parcours de soins : obstétrique Néonatalogie /Réanimation néonatale

AVCRéanimation /surveillance continue

USLD

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Les modalités de mise en œuvre

Les autorisations et les reconnaissances

La contractualisation

Une animation territoriale renouvelée

En débat :

– Des appels à projet d’offreurs groupés sur thématiques spécifiques transversales

– Des programmes performance (aval des urgences, imagerie, handicapés etc.)

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1 - Les orientations pour Paris

2 - Les projets d’implantations

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Principales orientations du SROS Hospitalier à Paris

Inscrire l’offre de soins hospitalière dans une approche territoriale permettant de développer les partenariats et les articulations avec l’offre ambulatoire, et l’ensemble de partenaires

Accompagner les évolutions de l’offre hospitalière pour répondre:

– aux besoins de proximité autour de la construction de parcours de santé, de filières de soins

– aux besoins d’activités de recours et d’excellence

Maintenir une offre hospitalière diversifiée et veiller à l’impact des restructurations en cours ou à venir.

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Principales orientations du SROS Hospitalier à Paris

Quelques chantiers prioritaires :

– améliorer la santé des personnes en grande précarité– mobiliser le territoire autour des problématiques liées à la

périnatalité– mieux prévenir et traiter les addictions– favoriser l’accès à la santé des personnes handicapées– améliorer la prise en charge en santé mentale: constitution

de la CHT, – améliorer le parcours de santé des personnes âgées et des

personnes atteintes de maladies chroniques

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Périnatalité

1- Organiser le parcours de santé de la femme enceinte sur le territoire de Paris.

2- Adapter les modalités d’intervention aux populations précaires ;

3- Assurer une meilleure régulation des inscriptions en maternité ;

4- Renforcer la coordination du suivi en pré-natal et post natal de la mère et de l’enfant ;

5- redistribuer les capacités de néonatologie pour réduire les prises en charge outborn dans la région. 6- Assurer la couverture de l’ensemble du territoire parisien par un réseau périnatal :

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MEDECINE CHIRURGIE

Optimiser la gestion des lits en aval

des urgences afin de fluidifier le

parcours des patients (temps d’attente aux urgences):

Développer les filières courtes de

prise en charge à l’hôpital

Mieux répondre aux besoins de prise

en charge des personnes âgées, des

personnes handicapées, des

personnes présentant des co-morbidités

Odontologie et Stomatologie à

développer dans le secteur public

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GERIATRIE

Améliorer la gouvernance et le suivi des filières de soins gériatriques 

Définir les missions des équipes mobiles gériatriques internes (EIG) et externes (EMG-E) Elaborer une réflexion pour rééquilibrer l’offre d’hospitalisation entre médecine interne, polyvalente et gériatrie aigüe Implantation d’une USLD de 53 lits à l’Hôpital Rothschild (montée en charge en cours, ouverture de la moitié des capacités)  Rapprocher la psychiatrie de secteur et les filières de soins gériatriques :

– favoriser la prise en charge en EHPAD de patients psychiatriques vieillissants ;– élaborer et faire vivre les conventions entre EHPAD et secteurs psychiatriques ;– mise en place de référents gériatrie en CMP ;

Labelliser les 6 MAIA Augmenter la capacité en place de SSIAD renforcés (en lien avec l’HAD) Poursuivre les actions d’aide aux aidants et de prévention Prendre en charge la grande précarité vieillissante (personnes de plus de 70 ans sans domicile fixe ou suivies en LHSS, CHRS et Lits d’Accueil Médicalisés)

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Urgences

Incertitude sur le devenir des activités de l’Hôtel-Dieu, et maintien des 12 autres sites d’accueil des urgences dont 2 spécialisés en ophalmo et dont 3 pédiatriques.Optimiser le parcours de soins de 3 populations spécifiques :

– l’enfant : éviter l’accueil des enfants en dehors de leur territoire en développant les unités de proximité pédiatriques en petite couronne ;

– la personne âgée : optimiser la filière gériatrique ;– la personne présentant une pathologie mentale : accès à des consultations non

programmées en CMP, visites à domicile par des équipes dédiées avec appui possible du CPOA, suivi coordonné des situations complexes, télépsychiatrie, …

Evaluer le dispositif de présence des personnels des établissements de psychiatrie aux urgences (HEGP, St Joseph, Cochin, Bichat, Lariboisière, Tenon, St Antoine, Pitié…)Améliorer la disponibilité des lits d’aval.

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Psychiatrie

Mettre en place la communauté hospitalière de territoire (CHT) afin d’améliorer l’accessibilité de la prise en charge en santé mentale

Dans ce contexte, poursuivre l’amélioration de prises en charges spécifiques:

– situations d’urgence et de crise

– situation des enfants et des jeunes

– personnes âgées

– personnes en situation de précarité

– patients au long cours

– détenus

Améliorer la prévention et l’accès aux soins somatiques.

Poursuivre les rapprochements de structures non sectorisées de petite taille

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Calendrier d’achèvement et d’approbation

Début de consultation informelle : mi juin

– Présidents conférence de territoire : 13 juin – Copil SROS 14 juin – Réunion des établissements par département

(fin juin/début juillet)– Fédérations fin juin/début juillet

Disponibilité du document pour consultation formelle : 20 septembre