Post on 11-Jan-2016
description
Spondylarthropathies
SPA
Arthrite Réactionnelle Rhumatisme Pso
SAPHO
SP des enterocolopathies
SP indifférenciée
Combinaisons de manifestations cliniques :
Atteinte axiale, Sd enthésopathique, arthrite periphérique
Sd extra-articulaire: iritis, pso, balanite, uréthrite, diarrhée, enterocolopathie inflammatoire
Epidemio
Prévalence : 0,5% globale
Prévalence SPA: 0,2%
Homme jeune 20 - 40 ans
3H / 1F
Delai diagnostic 5 à 7 ans
Physiopathologie
• Synovite (Tte articulation) (enthése --> synoviale?)• Facteurs génétiques: Si SPA: 90% HLA B 27
(B27 +: 7% pop saine, 90% SPA, Arthrit réact. 70%, Rhum pso: 30%, Rhum enterocolop. 75%, )
• Facteurs environnement: lien infection/ Arthrit réact
théorie du mimetisme moléculaire (chlamydiae)
PhysiopathologieEnthèse cible privilégiée
(ancrage des ligts tendons capsule dans l ’os)
enthésopathie inflammatoire
phase inflammatoire initiale --> érosions os
phase de fibrose cicatricielle
phase d ’ossification --> syndesmophyte
Rachis (disque, art post ligt interépineux)
Sacro-iliaques (peu de synoviale, bcp ligt)
autres sites (calcaneum, thorax ant, …)
Evaluation et suivi structural
Syndesmophyteévident
Score mSASSS(modified Stoke AnkylosingSpondylitis Spinal Score)
Normal
Érosion
Sclérose
Squaring
Pont osseuxcomplet
2
0
1
1
1
3
3
2
• Mesure de l’atteinte structurale des SAprenant en compte :
– rachis lombaire + cervical de profil
• Cohorte OASIS = groupe témoin "historique"
– 133 SA ,suivi radiologique > 4 ans
(Wanders Arthritis Rheum 2004)
Score mSASSSScore évaluant la progression radiologique
Clinique
Douleur inflammatoire
Spondylarthrite ankylosante• Douleur rachidiennes (DL), inflammatoire, DM
shober, DDS, ampliation thoracique• Sacro-iliaques: dl fessières, pseudo sciatique
à bascule (dl appui, trépied)• Enthésopathies périphériques
talagies inferieures ou postérieures
thoraciques ant inflammatoires
orteil ou doigt en saucisse• Mono ou oligoarthrite (mbre inf): inaugure 20%
Autres mesures
• Ampliation thoracique
• Menton sternum
• Nuque mur
• Rotations cervicales
• Examens articulations peripheriques
• Examen general
Sd Extra-articulaire
• Uveite ant
• Enterocolopathies inflammatoires– Diarrhées, … (crohn, RCH)
• Psoriasis
Spondylarthrite ankylosante• Biologie:
Vs CRP peu élevées, voire nle 30% des cas
B27+ : 90% des cas• Imagerie:
Rx signe stade évolué, TDM IRM précocité
Sacroiliaque: sacroiliite bilatérale
Stade I: pseudoélargissement berges
Stade II: érosions en timbre poste
Stade III: condensation des berges articulaires
Stade IV: fusion avec disparition interligne
Critères diagnostic > 6 points• Douleurs nocturnes, ou raideur matinale lombaires ou dorsales1 point
• Douleurs fessières uni ou bilatérales 1 point
• Douleurs fessières à bascule 2 points
• Oligoarthrite asymétrique 2 points
• Doigt ou orteil en saucisse 2 points
• Talalgie ou autre enthésopathies 2 points
• Iritis 2 points
• Uréthrite 1 point
• Diarrhée moins d’un mois avant le début d’une arthrite 1 point
• Antécédent Psoriasis, balanite ou enterocolopathie chronique 2 points
• Sacro-iliite radiologique 3 points
• HLA B 27 ou Antécedents familiaux de SPA, FLR, Pso, MICI2 points
• Amélioration en 48 h sous AINS, rechute rapide à l’arrêt 2 points
Imagerie
• Radios standards
• Scanner des sacro iliaques
• Scintigraphie osseuse au Tc 99m
• Echographie
• IRM
La sacro-iliaque
• Chronique des lésions : – Ostéite : condensation– Phase érosive – Ossification – Ankylose
12
3
4
56 7
8
Enthésite périphérique
• Stade de début : • Epaississement
• hypervascularisation
• ostéite (œdème)
• Stade chronique :• élargissement hétérogène
• +/- bursite de voisinage
• +/- érosions corticales
Radiographies
• Imagerie de 1ère intention
• Peu sensible au début de la maladie
• Erosions
• retard
Scintigraphie osseuse
• Précoce, peu précise sur les lésions anatomiques
• cartographie
• Sensibilité non évaluée
Scanner des sacro iliaques
• + sensible que les radios standards
• Meilleure analyse de la corticale / érosions
• - sensible que l’IRM
Corps Vertébraux
• ROMANUS précoce :
HypoT1
HyperT2
par œdème médullaire et ostéite.
Atteinte ant., post. ou combinée
STIR
Corps Vertébraux
• ROMANUS tardif :
HyperT1 (lésions dégénératives post-inflammatoires : apparition Rx)
• Syndesmophytes : mauvaise visualisation
T1 TSE
Disques
• Spondylodiscite de Anderson : atteinte inflammatoire du complexe disco-vertébral
HypoT1Hyper T2 ou STIR
STIRT1 TSE STIR
Disques
• Ankylose trans-discale (à travers le centre du disque)
T1 TSE
Articulations costo-vertébrales
T1 FS + Gado
Généralités
• Aucun examen complémentaire nécessaire si confirmation radiologique
• IRM >> Rx, scintigraphie, et TDM : – Sacro-iliite radiologique : 9 à 14 ans
– TDM : uniquement lésions osseuses
• Très corrélé à la clinique
Erosions
• Discontinuité de l’os cortical, en contiguïté avec l’interligne
• HypoT1• HyperT2 / STIR
T1 TSE
T2*
STIR
Enthésites
• Inflammation dans les zones d’insertion capsulaire et ligamentaire
• Caractéristique des SpA• Hypersignal en T2 FS et T1
avec Gado
Spondylarthrite ankylosante
• Rachis:
Début : squarring (mise au carré)
Syndesmophyte (ossification fine verticale)
Colonne bambou
Spondylodiscite
• Enthésopathies
érosions ou ossification (épine ischiatique, trochanter, calcanéum)
Spondylarthropathies _ Imagerie Intérêt de l’échographie dans le diagnostic de sacro-iliite
ACR 2002 - D’après Klauser (1113)
IRM saturation de graisse Écho-doppler Écho-doppler + contraste
• L’écho-doppler avec injection de produit de contraste– permet d’apprécier l’hypervascularisation de la sacro-iliaque– pourrait être utile au diagnostic de sacro-iliite
Spondylarthrite ankylosante
• Pronostic: poussées puis rémision
évolution possible vers l ’ankylose
• Complications de l ’ankylose
--> cyphose --> I Respiratoire
si fracture risque neuro +++
Coxite --> PTH
• Complications autres: uvéite, IA
Spondylarthrite ankylosante
Traitement
lutter ctre Douleur et inflammation
prévenir enraidissement
pallier au handicap
AINS ++++
choix variable, parfois au long cours
Anti COX 2 (réduction du risque digestif)
(phenylbutazone)
Spondylarthrite ankylosante
Antalgiques
Corticoides Générale(- efficace/ AINS)
Locale: très efficace
Traitement de fond
Salazopyrine
(sels d ’or, methotrtexate)
Anti TNF (infliximab) +++ :
formes réfractaires: efficacité remarquable
Formes Axiales
Kiné et Antalgiques
AINS +++: au moins 3 ou 4 AINS différents à dose suffisante pdt 2 à 3 sem. pour conclure à un échappement
(phenylbutazone)
Inhibiteur COX 2: celecoxib / ketoprofen / plac X 6 S
celecoxib 200 mg = ketoprofene 200 mg > placebo
(Dougados, Arthritis Rheum. 2001)
( Cortisone , MTX, immunosuppresseurs: +/-)
• Évolution du score SASSS modificationà 2 ans :– continu : 0,4 ± 1,7 (IC95 : 0-0,8)– à la demande : 1,5 ± 1,7 (IC95 :
0,9-2,1)p = 0,002
• Pas de différence significative concernantla symptomatologie
• Un traitement AINS continu diminuela progression radiographiquede la spondylarthrite ankylosante
Efficacité structurale des AINS dans la SA (3)Efficacité structurale des AINS dans la SA (3)
ACR 2003 - D’après Wanders (518)
Sc
ore
de
pro
gre
ss
ion
SA
SS
Sm
od
ific
ati
on
à 2
an
sProbabilité cumulative
ContinuStratégie
1,00,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
10
8
4
2
0
- 2
- 4
- 6
- 8
- 10
6
À la demande
Les biothérapies disponibles en 2007
anti TNF (trois) anti IL1Ac chimérique Ac tot humanisé Rec soluble IL1 ra
Infliximab adalimumab(D2E7) etanercept anakinra
REMICADE HUMIRA ENBREL KINERET
IV SC SC SC
3 mg/kg/8sem 40 mg / 15j 25mgx2/sem 100 mg /j
10à12 j … 10à12 j 3j 6 h
PR, SPA, Crohn PR PR, SPA PR
Formes Axiales
Etude Française: Infliximab50 pts (39 ans, 38H + 12F) , suivi 6 M, 90%B27+
S0 S8
EVA 67 16 < 0.0001
Activité SPA 70 18 < 0.0001
BASDAI 57 16 < 0.0001
CRP 50 8 < 0.0001
--> 92 % répondeurs
Suivi: retraitement en moy : 8 Sem.
Effets Secondaires Anti TNF et SA
• Idem PR mais ( - de cortisone, - IS)
• Réactions lors perfusion
• Infections (tuberculose)
• Lupus induit
• Recul insuffisant pour Cancer
• Recul insuffisant pour LMNH ( suivi +++ )
Spondylarthrite ankylosante
Traitement physique: Kinésithérapie +++
prévenir enraidissement, déformation,
Kiné respiratoire
Assistante Sociale, 100%
Corset
Chirurgie: Prothése
Spondylarthropathies
• Arthrites réactionnelles– Syndrome oculo urethro synovial
• Arthrites des enterocolopathies inflammatoires
• Rhumatisme psoriasique
Rhumatisme Psoriasique
Dr Brocq Olivier
Service de rhumatologie
Pr Euller Ziegler
Introduction• RP indissociable des spondylarthropathies (SAI
• Cible des SAI: l’enthèse (PR : synoviale)– Atteinte synoviale par contiguité
• Insertions osseuses des tendons, ligts, capsule
• Structures fibreuses: – Ligt interosseux : symphyse pubienne, munubriosternale,
disque intervertebral– Articulations mixtes : région sacroiliaq
PLIS (INVERSE)
PALMO-PLANTAIRE
RP• La plus grande affinité pour enthèse
• Caractéristique : IPD,
• succession : osteolyse et ankylose
• Parfois : résorption houppe, acro-osteolyse
• RP autonome– Minorité de pso sont arthropathique
Portrait du RP• Psoriasis ou ATCDS : 90%
• Sd rachidien
• Sacro-iliite atypique (recherche systématique)
• Atteinte distale radio type enthésopathique
• Pas de FR +
• B27, B16 (38,39) ou B17
Clinique RP• Grand polymorphisme début (aigue, progressif)
• Classification 1973 :Moll et Wright– Arthrites interphalangiennes distales 5%– Arthrites mutilantes 5%– Polyarthrite séronégative symétrique 15%– Mono ou oligoarthrite doigts / orteils 70%– Spondylarthrite ankylosante 5%
• Classification incompléte, passage de 1/ l’autre– Atteintes calcanéennes
Clinique RP• Formes selon l’âge
– Rare chez enfant– Début moyen 40 à 50 ans
• Formes selon atteinte cutanée– Atteinte cutanée précède: majorité– Les 2 en même temps : 15%– Atteinte articulaire précède : 15 à 25%– Grande freq atteinte unguéale : 50 à 80%
Clinique RP
• Manif. extra-articulaires (spondylarthropathies)– Fibroses pulmonaires rares– IAo, BAV– Uveites– Amyloses AA (formes sévères inflammatoires)
Critères diagnostiques de Fournié(Rev Rhum 1999;66:513-524)
A: Signes cliniques ou histoire clinique Points
1 - Psoriasis antérieur ou concomitant au début du rhumatisme
6
2 - Psoriasis familial en l'absence de psoriasis personnel ou psoriasis postérieur au début du rhumatisme.
3
3 - Arthrite d'une interphalangienne distale. 3 4 - Atteinte cervico-dorsale inflammatoire. 3 5 - Mono ou oligo-arthrite asymétrique. 1
6 - Talalgie, pygalgie, douleur sponatanée du plastron sterno-costo-claviculaire d'horaire inflammatoire ou enthésalgies diffuses sensibles aux AINS.
2
Critères diagnostiques de Fournié B: Signe radiologique
7 - Un des Critères Radiologiques des Doigts ou des Orteils (CRDO)
5
C: Signes biologiques
8 - Présence de l'antigène HLA B 16 (38, 39) ou B17.
6
7 - Absence de facteur rhumatoïde 4
Un patient sera classé RP si la somme des points est égale ou supérieure à 11 points; la sensiblité est de 95% et la spécificité de 97,5%.
« CRDO », d ’après Fournié
Critères Radiologiques des Doigts et des Orteils
CRDO 1 = arthrite érosive d'une articulation interphalangienne distale
CRDO 2 = ostéolyse interphalangienne donnant un interligne anormalement élargi et des surfaces adjacentes très nettement délimitées.
CRDO 3 = ankylose d'une articulation interphalangienne.
CRDO 4 = périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d'un doigt ou d'un orteil
CRDO 5 = résorption de la houppe phalangienne ou ostéo-périostite de la phalangette.
Modalités de traitement
Les Classiques• AINS = de principe• Corticoides PO =
avec prudence• Corticoïdes IV• Salazopyrine• Méthotrexate• Ciclosporine A• Colchicine,...
Les Modernes• LEFLUNOMIDE (pas
d ’AMM)
• anti-TNF-– Etanercept
(ENBREL°) (AMM)
– Remicade° (pas d ’AMM)
– Humira° (pas d ’AMM)
ACR 2003 - D’après Antoni (604)
L’infliximab dans le rhumatisme psoriasique : étude IMPACT (3)L’infliximab dans le rhumatisme psoriasique : étude IMPACT (3)
• Tolérance
– 1 réaction sévère à l’injection d’infliximab
– 1 infection sévère dans chaque groupe lors de la phase initiale
– 2 infections sévères dans la phase II : gastro-entérite et pyélonéphrite
• Efficacité rapide (S2) et stable (S50), tant sur les manifestations articulaires que sur l’atteinte cutanée
• Effet cutané
Sco
re P
AS
I m
oye
n
1600
2
4
6
8
10
p < 0,01
Placebo
Infliximab
Spondylarthropathies _ Traitement
• L’etanercept– améliore les symptômes articulaires et cutanés du rhumatisme psoriasique– est bien toléré– inhibe la progression des lésions radiologiques
ACR 2002 - D’après Ory (442)
Rhumatisme psoriasique : inhibition de la progression radiologique par l’etanercept (4)
1,0
0,5
0,0
-0,5
p = 0,0005*
0
Placebo
6 12 mois
Etanercept
1,5 p = 0,0001 *1,5
1,0
0,5
0,0
- 0,5
1,00
- 0,03
p = 0,0001
Placebo (n = 104)
Etanercept (n = 101)
Score de Sharp
Évo
luti
on
dep
uis
l’i
ncl
usi
on
Arthrites réactionnelles
Syndrome oculo urethral et synovial
SAPHO
Synovite
Acné
Pustulose
Hyperostose
Ostéite