DU de Soins Palliatifs

Spécificité de la prise en charge

gériatrique

Philippe Taurand

Hôpital Simone Veil

Eaubonne

Cergy-Pontoise, le 21 mars 2019

3 études

Enquête CNSA dans la région Midi-Pyrénées et

Languedoc Roussillon (2010)

. 740 EHPAD

. Reconnaissance réelle des SP

. Présence trop rare d’IDE de nuit

Enquête INED sur la Fin de vie en France (2010)

L’étude de l’Observatoire National de la Fin de Vie

(2013)

Les décès concernent la population

âgée

85% décès: > 60 ans

50% décès: > 80 ans

De l’espace privé à l’espace public…

Lieux du décès après 80 ans:

. Hôpital: 53%

. EHPAD: 18%

. Domicile: 25%

Les trajectoires avant le décès

% de maintien dans le lieu de vie (de J-28

jusqu’au décès)

. Hôpital: 84%

. EHPAD: 70%

. Domicile: 37%

La fréquence de l’hospitalisation

traduit:

- Les difficultés des aidants familiaux

- Les difficultés des professionnels (domicile ou

EHPAD)

La douleur est un symptôme fréquent chez

les déments en fin de vie

From admission to death: prevalence and course of pain,

agitation, and shortness of breath, and treatment of these

symptoms in nursing home residents with dementia

SA Hendriks, J Am Med Dir Assoc, 2015; 16(6):475-81

n = 372

Evaluation semestrielle fin de vie

Douleur 47 à 68% 78%

Agitation 57 à 71% 35%

Dyspnée 16 à 26% 52%

Etude de l’observatoire national

de la fin de vie

Rétrospective, questionnaire adressé aux médecins

coordonnateurs. 74 920 décès répertoriés.

74% décès en EHPAD

87% décès prévisibles

Près de 25% malades jugés non soulagés

Près de 60% ont reçu une hydratation et/ou

alimentation la semaine précédant leur décès

Aucune LATA pour 60% des résidents

22% avaient un traitement sédatif

Près de 25% ont été hospitalisés les 15j avant

La fragilité : origine du concept

Mise au point:

Gleize et al. Evaluation de la fragilité en soins primaires:

Rev Geriatr, 2014 ; 39 (3) :159-66.

Articles de reference:

- Fried LP. Frailty. In Hazzard WR eds. Principles of

geriatric medicine and gerontology, 3ème ed, New-

York, McGraw-Hill; 1994: 1149-56.

- Fried et al. Frailty in older adults: evidence for a

phenotype. J Gerontol A biol Sci Med Sci, 2001; 56:

146-56.

La fragilité : le phénotype

Critères de Fried (2001):

Définissant un état intermédiaire, initialement réversible,

entre la bonne santé et la maladie

- Perte de poids

- Fatigue ressentie

- Faiblesse musculaire

- Ralentissement vitesse de marche

- Baisse activité physique

La fragilité: conséquences ?Exemple de l’évolution d’une pneumopathie…

Personne âgée en bonne santé

- traitement

- guérison

- récupération fonctionnelle

- maintien dans le lieu de vie habituel

Personne âgée fragile (majorité des handicapés)

- traitement

- complications en cascade

- récupération fonctionnelle incomplète

- institutionnalisation, décès

Fragilité: quelle attitude préventive ?

- Evaluer systématiquement tous les

facteurs à l’origine de la fragilité

- Les corriger si possible

Des syndromes gériatriques à la Fragilité

Syndromes

GériatriquesFragilité

vieillissement

Maladies

chroniques

Affections

aiguës

Qu’est-ce qu’un syndrome gériatrique ?

Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA

Geriatric Syndromes: Clinical, research, and Policy Implications of

a core Geriatric Concept

J Am Geriatr Soc, 2007; 55: 780-91

4 critères:

- 1/ Fréquence accrue avec l’âge (ou survenue exclusive chez le SA)

- 2/ Résulte de facteurs multiples chroniques et/ou aigus

- 3/ Entraine un risque de perte d’indépendance fonctionnelle

- 4/ Nécessite une prise en charge multifactorielle (approche

interdisciplinaire, globale, holistique).

Exemple de syndrome gériatrique:

les chutes à répétition

- Fréquence accrue avec l’âge (instabilité posturale…)

- Etiologies multiples: hypotension orthostatique, trouble

neurologique, medicaments, environnement inadapté…

- Conséquences: orthophobie, repli, dépendance

- Prise en charge interdisciplinaire (médecins, kiné,

ergotherapeute, assistante sociale), globale (somatique,

psychologique et sociale), holistique (on privilégie la totalité)

Liste des syndromes gériatriques (SG)

Fragilité

-Troubles cognitifs

-Dénutrition

-Chutes répétitives

-Escarres

-Isolement social

-Incontinence

-Dépression

-Déficit sensoriel…

La fragilité elle-même est parfois considérée comme un SG

2 concepts et 1 méthode…

2 concepts : Fragilité et syndromes gériatriques

1 méthode: L’évaluation gériatrique standardisée

(EGS)

But de l’EGS

Appréhender objectivement une personne

âgée dans toutes ses dimensions,

somatiques, psychologiques et sociales

Naissance de l’EGS

Effectiveness of a Geriatric Evaluation Unit

A Randomized Clinical TrialLaurence Z. Rubenstein, M.D., M.P.H., Karen R. Josephson, M.P.H., G.

Darryl Wieland, Ph.D., M.P.H., Patricia A. English, M.S., James A. Sayre,

DR.P.H., and Robert L. Kane, M.D.

N Engl J Med 1984; 311:1664-1670

December 27, 1984

Amélioration de la survie et de l’état fonctionnel

L’Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS):

recherche des SG et d’un état de fragilité

Sujet âgé

Altération

cognitive ?

Déficit sensoriel ?Dénutrition ?

Incontinence sphinctérienne ?Instabilité

posturale ?

Escarres ?Défaillance sociale

(ADL, IADL) ?

Dépression ?

Risque médicamenteux ?

Démarche gériatrique et

démarche palliative

. Similitudes et différences ???

. Un sujet d’actualité +++

Un socle commun

Quel objectif en gériatrie ?

Distinguer les sujets fragiles

des sujets non fragiles +++

Peut-on se fonder sur l’âge chronologique ?

NON !!!

Différences de gravité entre les SG ?

Gravité à court terme

. Troubles cognitifs

. Dénutrition

. Escarres

. Chutes répétées

. Renoncement

. Isolement à domicile

Aggravation secondaire

. Incontinence

. Déficit sensoriel

. Troubles du sommeil

. Maltraitance

. Ostéoporose

. Deshydratation

. Diogène…

SG Décès…. …

Diversité et risques des cascades

Isolement Décès x 2 ?

Dépression x 6 ?

Dénutrition x 10 ?

Chute x 15 ?

Fracture x 20 ?

Mieux cerner le contexte

Evaluation (EGS)

Sujet fragile Sujet non fragile

Complications accruesPrise en charge identique

au sujet jeune

Chemin clinique spécifique

Fragilité = Soins palliatifs ?

Non, tout dépend de son intensité…

D’autres paramètres doivent être pris en compte

Les autres éléments de

l’évaluation

F : Fragilité

R: Renoncement

A: Autonomie (Antérieure ? Actuelle ?)

G: Gravité évolutive

Pathologies contribuant à la fragilité

(Réversibles ? Evolutives ou stables ?)FRAG

Etiologies d’un renoncement à la vie

renoncement

Position

philosophique

DépressionSyndrome de

glissement

Trouble

caractériel lié

à l’âge

Asthénie d’origine

somatique Autre trouble

psychiatrique

Démence

Régression

post-chute

Les pathologies: 1 + 2 + 3

(JP Bouchon)

Un avis gériatrique renseigne sur:

F: fragilité + cascades + actions correctives

R: renoncement à la vie éventuel

A: autonomie et potentiel de récupération

G: gravité évolutive des comorbidités contribuant à

la fragilité et la perte d’autonomie

… prédominance curative ou palliative

… rentabilité pour le malade d’un examen, d’un soin

Dimension curative / palliative

Soins palliatifs

Soins curatifs

temps

soins

Dimension curative / palliative

Soins palliatifs

Soins curatifs

temps

soins

Espace

d’incertitude

Transition

Objectifs d’accompagnement

Soins curatifs

majoritaires

Transition Soins palliatifs

majoritaires

Prévention de la

fragilité

+++ ++ 0

Traitement

étiologique des

comorbidités

+++ + 0

Traitement

symptomatique

des comorbidités

+++ +++ Si inconfort

Pertinence de

l’hospitalisation

+++ ++ Cas par cas

Alimentation Prévention

dénutrition

Cas par cas Plaisir

Hydratation +++ +++ Cas par cas

Directives

anticipées

+++ +++ ++

La réalité est encore plus complexe

en gériatrie

Les maladies sont multiples et intriquées

Les évolutions sont fluctuantes et comportent des

phases d’aggravation et d’amélioration

Les malades expriment mal, peu ou pas leur

ressenti et leurs préférences

L’incertitude est continue… tout au long de la

polypathologie

Et l’on envisage autrement l’âge chronologique…

Homme Femme

60 ans 22,4 27,1

65 ans 18,6 22,7

70 ans 14,9 18,5

75 ans 11,5 14,4

80 ans 8,5 10,6

85 ans 5,9 7,5

90 ans 4,1 5,0

95 ans 2,8 3,3

99 ans 2,2 2,5

L’avis palliatif en gériatrie:

F: fragilité + cascades + actions correctives

R: renoncement à la vie éventuel

A: autonomie et potentiel de récupération

G: gravité évolutive des comorbidités contribuant à la

fragilité et la perte d’autonomie

… prédominance curative ou palliative

+

Analyse des symptômes signant l’inconfort

Vérification des critères de PALLIAGéronto

Positionnement d’un éventuel problème éthique

Détermination de la phase palliative

Préconisations et fiche urgence Pallia

Les symptômes d’inconfort

Dyspnée, anxiété, douleur, hémorragie, fièvre,

constipation, occlusion, rétention urinaire,

escarres…

Pallia Géronto

Conseil Scientifique de la Sfap

Avis n°31

http://www.sfap.org/system/files/avis031.pdf

Adaptation de l’échelle Pallia 10 à la

pratique gériatrique

Pallia Géronto: Cotation

- La présence de l’item 1 est obligatoire

- Une seule réponse positive aux autres

items peut suffire à envisager le recours à

une équipe spécialisée en soins palliatifs

Les autres outils d’aide à la démarche

palliative en gériatrie

- 10 question de R Sebag-Lanoë

- Fiches Pallia des SAMU

- Outil région PACA

- DDE de JM Gomas

Les autres outils d’aide à la démarche

palliative en gériatrie

Objectifs

Outils

Evaluation

pronostique

orientant vers

des objectifs

palliatifs

Repérage des

souhaits du

patient

Repérage des

problèmes

éthiques

Repérage des

symptômes

d’inconfort

Nécessité du

recours à une

EMSP

Aide à la

formalisation d’un

projet de soins

adapté à un patient

en EHPAD

Formalisation des

consignes

anticipées

10 questions de

Sebag-Lanoë +++ +++ + ++ - + -

Pallia 10 géronto +++ - ++ ++ +++ + -

Fiche pallia

SAMU - +++ - - - + +++

Outil d’aide à la

décision de PEC

palliative des PA

++ +++ + ++ - - -

DDE

Gomas+ +++ +++ ++ - ++ -

Outil spécifique

EHPAD+++ +++ ++ +++ ++ +++ +++

Positionnement d’un problème éthique

Situation fréquente en EHPAD:

Jusqu’où poursuivre l’hydratation et l’alimentation?

Quels traitements arrêter ?

Faut-il l’hospitaliser ?

Faut-il l’opérer en cas de fracture ?...

Nécessite un prérequis minimal en éthique

L’avis palliatif en gériatrie:

F: fragilité + cascades + actions correctives

R: renoncement à la vie éventuel

A: autonomie et potentiel de récupération

G: gravité évolutive des comorbidités contribuant à la

fragilité et la perte d’autonomie

… prédominance curative ou palliative

+

Analyse des symptômes signant l’inconfort

Vérification des critères de PALLIAGéronto

Positionnement d’un éventuel problème éthique

Détermination de la phase palliative

Préconisations et fiche urgence Pallia

Phase curativeQqs mois à qqs années

Espace d’incertitude

Phase palliativeQqs semaines à qqs mois

Phase terminaleQqs heures à qqs jours,Parfois qqs semaines…

Deuil

?

Pronostic

Objectifs

Soins palliatifs prédominants

Soins curatifs prédominants

Apport de la loi du 2 février 2016

. Maintien de l’autonomie et prolongation de la vie. Directives anticipées et personne de confiance: information et incitation +++

Evaluer :. fragilités. renoncement. dépendance. évolutivitéRéversibilité ?

. Soulager l’inconfort (même si double effet). Maintien en EHPAD (HAD…)

Accompagnement de la famille, des proches et de l’équipe soignante

. Traitement des symptômes altérantla qualité de vie (antalgie, transfusion…). Anticiper CAT en cas d’évènement aigü

Le malade fixe lui-même les limites de l’acharnement.Les directives anticipées sont contraignantes.En cas de troubles cognitifs: mettre en œuvre une procédure collégiale +++

Arrêt hydratation et nutrition artificielles.Sédation palliative si symptôme réfractaire

Soins curatifs et/oupalliatifsen gériatrie

Décès

Espace d’incertitude

Soins palliatifs exclusifs

?

Evaluer:. apportsalimentaires et hydrique. Inconfort. Refus de soins

Recours éventuel à l’équipe de soins palliatifs

1 2 3 4 5 6

Dr Sophie Taurand, EMSP territoriale (Val d’Oise) « Appréhender

l’incertitude en gériatrie et en médecine palliative du sujet âgé »

Médecine Palliative