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RÉFÉRENTIEL INTERRÉGIONAL
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET
THÉRAPEUTIQUE DES SARCOMES DES
TISSUS MOUS
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Sommaire
1. Introduction ............................................................................................................................................. 3
2. Contexte .................................................................................................................................................. 5
2.1. Epidémiologie ...................................................................................................................................... 6
2.2. Objectifs de ce référentiel ................................................................................................................... 7
2.3. Champ d’application ............................................................................................................................ 7
2.4. Utilisateurs cibles................................................................................................................................. 7
2.5. Information du patient ........................................................................................................................ 7
2.6. Définitions ........................................................................................................................................... 8
2.7. Avertissement ...................................................................................................................................... 8
2.8. Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) ............................................................................ 9
3. Procédures diagnostiques et Bilan préthérapeutique .......................................................................... 10
3.1. Circonstances de découverte des STM des membres ....................................................................... 11
3.2. Bilan clinique: .................................................................................................................................... 13
3.3. Bilan Biologique: ................................................................................................................................ 13
3.4. Bilan radiologique initial: ................................................................................................................... 13
3.5. Diagnostic Histologique: .................................................................................................................... 15
3.6. Bilan préthérapeutique ..................................................................................................................... 19
4. Prise en charge des Sarcomes des Tissus Mous (STM) des membres ................................................... 22
4.1. Prise en charge chirurgicale des STM des membres ......................................................................... 23
4.2. Diagnostic anatomopathologique .................................................................................................... 31
4.3. Radiothérapie des STM des membres ............................................................................................... 33
4.4. Place de la chimiothérapie dans la prise en charge des STM des membres ..................................... 37
4.5. Surveillance........................................................................................................................................ 39
5. Sarcome rétropéritonéal ....................................................................................................................... 41
5.1. Généralités ........................................................................................................................................ 42
5.2. BILAN ................................................................................................................................................. 42
5.3. Traitement des formes localisées ...................................................................................................... 43
6. ANNEXE .................................................................................................................................................. 48
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1. Introduction
Editorial
L’élaboration de ces référentiels sur les sarcomes des tissus mous de l’adulte commence par un constat :
la difficulté de prendre en charge les patients concernés par cette pathologie rare (3000 à 4000
nouveaux cas par an). Elle se présente sous des formes multiples, en termes d’histologie et de siège
anatomique, faisant de chaque cas une situation presque unique.
Il est clairement reconnu l’absolue nécessité de discuter de la prise en charge des sarcomes au sein de
réunions multidisciplinaires bien identifiées dans chaque région. Les médecins spécialistes sont des
anatomopathologistes, des radiologues, des chirurgiens, des oncologues médicaux et radiothérapeutes,
déjà bien informés sur cette pathologie.
Le pronostic vital et fonctionnel des patients dépend principalement des décisions initiales. Et la simple
connaissance des référentiels nationaux (datant de 2006) et des recommandations internationales ne
suffisent pas pour optimiser/améliorer nos pratiques. Il est nécessaire d’impliquer les professionnels de
santé dans les démarches d’élaboration et de diffusion des référentiels.
C’est pourquoi, il a été décidé de réunir les professionnels de santé de l’inter-région Grand-Est dès 2012.
Voici le fruit d’un travail collaboratif de 2 ans abordant les chapitres suivants : Contexte ; Procédures
diagnostiques et bilan préthérapeutique ; Prise en charge des sarcomes des tissus mous des membres ;
Sarcomes rétropéritonéaux.
Merci aux membres des groupes de travail, du comité d’organisation et du comité scientifique.
Bonne lecture !
Dr Sylvain Causeret
Dr Loïc Chaigneau
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Comité d'organisation
Alsace Bourgogne Franche-Comté Lorraine
- François-Denis DRUART - Agnès SOUDRY-FAURE - Gilles NALLET - Isabelle KLEIN
- Fabienne BOESCHLIN - Stéphanie CASTRO - Emilie BEY - Véronique BLOCK
- Stéphanie JAEGGY - Sophie TEPER - Carène QUERRY - Samia RHOUNI
- Frédéric LEMANCEAU
Comité scientifique
Alsace Bourgogne Franche-Comté Lorraine
- Dr Jean-Emmanuel KURTZ - Dr Sylvain CAUSERET - Dr Loic CHAIGNEAU - Dr Maria RIOS
- Dr Nicolas ISAMBERT - Dr Elsa KALBACHER - Dr Jean-Luc VERHAEGHE
Rédacteur
Alsace Bourgogne Franche-Comté Lorraine
- Dr Jean-Emmanuel KURTZ - Pr Emmanuel BAULOT - Dr Sébastien AUBRY - Pr Ahmet AYAV
- Dr Sylvain CAUSERET - Dr Benoït BARBIER BRION - Dr Véronique BECKENDORF
- Dr Céline CHARON-BARRA - Dr Loic CHAIGNEAU - Dr Valérie BERNIER-CHASTAGNER
- Dr Françoise COLLIN - Dr Delphine DELROEUX - Pr Alain BLUM
- Dr France GUY - Dr Julien HACQUARD - Pr Laurent BRESLER
- Dr Sylvaine FEUTRAY - Dr Christelle PEYRON - Pr Ivan KRAKOWSKI
- Dr Nicolas ISAMBERT - Dr Elsa KALBACHER - Dr Agnès LEROUX
- Dr Etienne MARTIN - Pr Julien PAUCHOT - Pr Frédéric MARCHAL
- Dr Gilles TRUC - Dr Stéphanie SERVAGI-VERNAT - Dr Guillaume OLDRINI
- Pr Séverine VALMARY-DEGANO - Dr Mihai LEVITCHI
- Dr Maria RIOS
- Pr François SIRVEAUX
- Dr Jean-Luc VERHAEGHE
- Dr Guillaume VOGIN
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2. Contexte
2.1. Epidémiologie ...................................................................................................................................... 6
2.2. Objectifs de ce référentiel ................................................................................................................... 7
2.3. Champ d’application ............................................................................................................................ 7
2.4. Utilisateurs cibles................................................................................................................................. 7
2.5. Information du patient ........................................................................................................................ 7
2.6. Définitions ........................................................................................................................................... 8
2.7. Avertissement ...................................................................................................................................... 8
2.8. Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) ............................................................................ 9
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2.1. Epidémiologie L’incidence estimée des sarcomes des tissus mous (STM) est de 6 à 8 nouveaux cas par an pour 100 000
habitants soit 3000 à 4000 nouveaux cas par an en France. Un STM peut se développer dans toutes les
régions du corps. Les membres représentent 65% des localisations (50% au niveau des membres
inférieurs et 15% au niveau des membres supérieurs)
Les sarcomes ne représentent qu’une faible partie des tumeurs des parties molles (1/200) mais la proportion malin/bénin est de 1/7 pour les tumeurs profondes de 5 cm ou plus.
Les étapes précoces de la prise en charge des STM sont essentielles, car elles retentissent directement sur
les séquelles fonctionnelles et la survie des patients. Il est donc essentiel de penser très précocement au
diagnostic de STM.
Une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire dans tous les cas. Elle fait intervenir les radiologues,
les anatomopathologistes, les chirurgiens, les radiothérapeutes et les oncologues médicaux.
S’agissant de tumeurs rares, de diagnostic et de traitement potentiellement difficiles, sous l’égide de
l’INCA il a été mis en place depuis 2010 sur le territoire national un réseau clinique et pathologique
constitué de centres référents définis :
Le réseau clinique NETSARC dont les centres de la région Grand Est sont :
Besançon, Dijon, Nancy, Reims, Strasbourg
Le réseau pathologie RRePS (Réseau de Référence en Pathologie des Sarcomes des tissus
mous et des viscères) dont les centres de la Région Grand Est sont :
Dijon, Nancy, Strasbourg
Ces réseaux sont complétés pour la pathologie osseuse du réseau RESOS
« Selon les recommandations de l’OMS 2013, il est préconisé que les
modalités de la prise en charge de ces lésions soient discutées dans des
centres spécialisés. En France, vous trouverez la liste des réunions de
concertation pluridisciplinaires (RCP) à l’adresse suivante
https://netsarc.sarcomabcb.org »
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2.2. Objectifs de ce référentiel L’objectif de ce référentiel est d’homogénéiser et de diffuser les pratiques de prise en charge des patients
atteints de sarcomes des tissus mous dans les différents établissements de la région. Il existe, au niveau
national, des recommandations de pratiques établies après analyse de la littérature et qui reposent en
grande partie sur les résultats validés de la recherche clinique : Standards Options et Recommandations
de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer.
L’existence de ces recommandations est aujourd’hui connue de la majorité des médecins ayant des
activités en cancérologie des sarcomes. Il est cependant établi que la simple diffusion des
recommandations ne suffit pas pour améliorer les pratiques et qu'un moyen efficace pour augmenter
l’adhésion aux recommandations est d’impliquer les professionnels de santé dans la démarche
d’élaboration et/ou d’adaptation des recommandations au niveau régional et de les diffuser activement.
2.3. Champ d’application Ce référentiel concerne :
la prise en charge initiale des patients adultes atteints de sarcomes des tissus mous
l’ensemble des étapes de cette prise en charge :
- diagnostic (Cf référentiel prise en charge diagnostique
- bilan pré-thérapeutique,
- traitement chirurgical,
- traitement adjuvant et neoadjuvant
2.4. Utilisateurs cibles Tout praticien impliqué dans la prise en charge des patients : médecin traitant, chirurgien,
anatomopathologiste, radiologue, radiothérapeute, oncologue médical.
2.5. Information du patient Dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
et en déclinaison de la structuration de l’offre de soins en cancérologie depuis 2009, le patient doit être
informé :
• du nom du ou des médecin(s) référent(s),
• du passage de son dossier en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire,
• d’une proposition de plan personnalisé de soins (PPS)
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2.6. Définitions Les termes suivants sont utilisés dans le référentiel et sont inspirés des Standards, Options et
Recommandations de Unicancer et de la Haute Autorité de Santé :
Standards : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité. Ils sont l’équivalent d’indications ou contre-
indications absolues.
Options : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Elles sont l’équivalent d’indications ou contre-
indications relatives.
Consensus régionaux : recommandations régionales résultant d’une validation régionale.
Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence
ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié en utilisant la classification suivant :
− niveau A : il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de
bonne qualité » dont les résultats sont cohérents,
− niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives
ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble,
− niveau C : les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs résultats
ne sont pas cohérents dans l'ensemble,
− niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas,
− accord d’experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des experts
est unanime.
2.7. Avertissement Les informations contenues dans ce référentiel constituent des options que vous devez apprécier, sous
votre responsabilité, en fonction de l'état pathologique de votre patient. En effet, l'utilisation de ces
informations s'effectue sur le fondement des principes déontologiques fondamentaux d'indépendance et
d'exercice personnel de la médecine.
Les recommandations ont été élaborées par des professionnels de santé sur la base de leur expertise, de
l'état des connaissances scientifiques au moment de leur rédaction, et de la rigueur qui président à
l'élaboration de tout référentiel médical.
Toutefois, compte tenu de l'évolution de la recherche et de la pratique médicale, il ne peut être exclu
qu'au moment où vous prenez connaissance de ce référentiel et où vous décidez de l'utiliser dans le cadre
de votre pratique médicale, les données soient incomplètes, obsolètes ou inexactes le temps qu’il soit mis
a jour.
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2.8. Réunions de Concertation Pluridisciplinaires
(RCP) La prise en charge diagnostique et thérapeutique est discutée par un comité pluridisciplinaire en
préalable à tout traitement (accord d’experts). La discussion de prise en charge devrait impliquer un
centre de référence régional du réseau NETSARC
Le patient doit être averti que son dossier sera discuté par un comité multidisciplinaire (comprenant au
minimum un oncologue médical, un chirurgien, un oncologue radiothérapeute, un pathologiste et un
radiologue). Après la concertation, le plan personnalisé de soins (PPS) qui sera mis en place doit être
soumis de manière détaillée au patient.
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3. Procédures diagnostiques et Bilan préthérapeutique
3.1. Circonstances de découverte des STM des membres ........................................................................... 11
3.2. Bilan clinique: .................................................................................................................................... 13
3.3. Bilan Biologique: ................................................................................................................................ 13
3.4. Bilan radiologique initial: ................................................................................................................... 13
3.5. Diagnostic Histologique: .................................................................................................................... 15
3.6. Bilan préthérapeutique ..................................................................................................................... 19
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3.1. Circonstances de découverte des STM des
membres
TOUTE MASSE PROFONDE (SOUS-APONÉVROTIQUE) QUELQUE SOIT SA TAILLE
OU SUPERFICIELLE (SUS-APONÉVROTIQUE) DE PLUS DE 5 CM
DOIT
FAIRE SUSPECTER LE DIAGNOSTIQUE DE SARCOME
ET JUSTIFIER D’UNE IMAGERIE AVANT TOUT GESTE
L’Imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de référence
L’approche diagnostique standard repose sur la réalisation de microbiopsies radioguidées
devant être préalablement discutées en RCP
Le diagnostic histologique doit être fait selon la classification 2013 de l’OMS
Depuis janvier 2010, sous l’égide de l’INCA, toute tumeur des tissus mous, qu’il existe ou
non un doute diagnostique, doit bénéficier d’une deuxième lecture dans un centre de
référence du réseau RRePS et être enregistrée dans la base de données nationale.
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Masse superficielle (sus aponevrotique) > 5 cm
ou masse profonde quelques soit la taille
Malignité possible
Bénignité certaine
Ex : kyste poplité,
Kyste synovial
Avis chirurgical
IRM
Examen clinique
+ ou – echographie
(tumeur primitive ou secondaire)
Microbiopsie
radioguidée
Diagnostic anatomopathologique
Relecture systématique dans centre référent RRePS
Masse superficielle < 5 cm
dont une reprise large serait facile
Exérèse monobloc sans effraction
Diagnostic anatomopathologique
Relecture systématique dans un centre
référent RRePS
Examen clinique + ou - échographie
(tumeur primitive ou secondaire)
Circonstances de découverte des Sarcome des Tissus Mous (STM) des
membres:
- le plus souvent devant des symptomes: tuméfaction palpable, douleurs
La rapidité d’évolution peut être très variable. Croissance rapide en quelques semaines ou au
contraire très lente sur plusieurs années
- rarement fortuite sur une imagerie
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3.2. Bilan clinique: Son objectif est de rechercher des arguments pouvant orienter entre une tumeur primitive ou
secondaire :
Interrogatoire :
âge, sexe
antécédents carcinolologiques personnels et familiaux
antécédents d’irradiation dans la région anatomique
tabagisme, exposition soleil, professionnelle
recherche d'une notion de traumatisme
Evolutivité
Examen clinique :
Palpation des aires ganglionnaires, abdominale, examen cutané, recherche d’un
lymphoedème du membre ou de complications vasculo-nerveuses
poids, taille et calculer l’IMC
3.3. Bilan Biologique: Il est adapté au contexte clinique (Bilan inflammatoire, infectieux, marqueurs tumoraux en
rapport avec d’autres pathologies carcinomateuses)
3.4. Bilan radiologique initial: Le bilan radiologique locorégional doit précéder la biopsie diagnostique.
L’échographie :
Souvent l’examen réalisé en première intention. Permet d’avoir une idée de la taille, du caractère
profond ou superficiel, du caractère liquidien pur (lésion kystique pure en faveur d’une lésion bénigne
comme un kyste poplité, synovial) ou tissulaire.
ATTENTION AU DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE D’HEMATOME : Les STM ont souvent (du fait de la
nécrose tumorale notamment) un aspect échographique d’hématome. Une IRM complémentaire
doit être systématiquement réalisée
Radiographie standard et TDM :
La radiographie standard permet d’orienter le diagnostic vers une tumeur osseuse (et non pas des
tissus mous), peut montrer des calcifications (myosite ossifiante, ostéosarcome ou chondrosarcome
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extra osseux) ou une atteinte osseuse du STM par contiguïté.
Dans ce cas une TDM complémentaire est indiquée.
IRM : Examen de référence des STM
- Orientation technique :
Antenne adaptée à la région anatomique
2 à 3 plans orthogonaux (au minimum un plan longitudinal [coronal ou
sagittal selon les cas] et surtout un plan axial transverse).
Épaisseur de coupe ≤4 mm.
Au moins une acquisition (en plan axial) en pondération T1, en pondération T2
avec suppression de graisse, 2 plans T1 perpendiculaires dont un plan axial
après injection de Gadolinium (±; précédée d'une séquence vasculaire à la
phase artérielle + Gado + Fat Sat si extension aux parties molles, une série SE
T1 + Fat Sat avant injection de Gadolinium est utile à titre de référence pour
mieux évaluer la prise de contraste)
- objectifs
Mensurations tumorales
o Taille de la tumeur dans les 3 plans de l'espace (critères OMS) plus grand
diamètre dans le plan axial et plus grand diamètre perpendiculaire.
Topographie
o Profondeur, localisation intra/intermuculaire
Rapports anatomiques
o Situation de la tumeur par rapport aux vaisseaux, nerfs, muscles, tendons,
os et articulation.
Caractérisation tumorale
o Présence de nécrose
o Présence de tissu graisseux, myxoïde (orientation du diagnostic)
o d'hémorragie, d’hyper-vascularisation, d'une réaction inflammatoire de
voisinage.
Localisation de la zone la plus représentative en vue d'une biopsie
Recherche de skip métastase
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3.5. Diagnostic Histologique:
Tout geste invasif biopsique doit être discute en RCP du centre de référence régional du réseau sarcome
NETSARC.
Techniques de prélèvement :
- La biopsie exérèse en monobloc, sans effraction tumorale et sans effraction de l’aponévrose
sous-jacente, est le standard en cas de tumeur superficielle de petite taille (< 5 cm) pour laquelle une
reprise chirurgicale serait aisée si jamais cette lésion correspondait à un sarcome
- La microbiopsie percutanée radioguidée est le standard en première intention pour toutes
les autres tumeurs
La biopsie est discutée en RCP
Le trajet de la biopsie est discuté avec le chirurgien amené à réaliser l’exérèse en cas de
sarcome pour ne pas compromettre l’exérèse ultérieure (généralement de bas en haut
dans l’axe du membre)
Le point de ponction est repéré par tatouage à la peau (en vue de l’exérèse du trajet
biopsique lors de la chirurgie ultérieure)
Elle est réalisée sous contrôle radiologique afin de prélever les zones tissulaires les mieux
représentative de la tumeur et éviter de ne prélever que de la nécrose.
Elle est réalisée à l’aide d’aiguille coaxiale de gros calibre (16G ou 14G)
Prélèvement de plusieurs carottes (au moins 3) par le même orifice
- La biopsie chirurgicale : en seconde intention :
Dans certains cas, le prélèvement par microbiopsie n’a pas permis de faire un diagnostic,
éventualité de plus en plus rare où la biopsie chirurgicale garde sa place.
La technique de prélèvement doit répondre à certaines règles pour éviter :
De contaminer des compartiments adjacents;
De pratiquer des incisions qui vont compliquer ou rendre impossible l’exérèse;
De placer des orifices de drainage à distance de la tumeur, compliquant le traitement
locorégional.
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La biopsie est planifiée avec le radiologue et l’anatomopathologiste
Abord direct (imagerie peut guider le choix du site à biopsier et la voie d’abord)
Incision longitudinale (selon axe du membre), adaptée à une chirurgie secondaire
Éviter le garrot et dans tous les cas la bande d’Esmarch
Modalités de l’incision tenant compte de la chirurgie d’exérèse prévue ultérieurement :
o Sans dissection ni décollement
o En préservant de futurs lambeaux
o Sans contaminer un autre compartiment
Volume suffisant de tissu tumoral (1 à 2 cm3)
Importance de l’hémostase
Éviter le drainage si possible. Si un drainage est nécessaire l’extérioriser par la cicatrice ou
à proximité de la cicatrice, dans son axe et à son bord inférieur.
N’user de l’examen extemporané que pour vérifier la qualité des tissus prélevés et non
pas pour avoir un diagnostic
Respecter la stérilité de la pièce dans l’éventualité d’une étude cytogénétique
En pensant à l’éventuel apport diagnostic de l’examen bactériologique.
- l’aspiration à l’aiguille pour étude cytologique : pas d’indication
Diagnostic anatomopathologique :
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Décision de microbiopsie radioguidée après concertation pluridisciplinaire
Modalité en coordination entre le chirurgien, le radiologue et le
pathologiste
Congélation pour
biologie moléculaire des
biopsies non fixée
Fixation formolée à
visée diagnostique
Plusieurs microbiopsies (≥16G) adressées le plus
rapidement possible, fixées et à l’état frais, en anatomie
pathologie avec les principaux renseignements cliniques
Examen anatomopathologique
- Mettre les différentes biopsies au minimum dans deux blocs de paraffine distincts
- Déterminer le caractère bénin ou malin de la lésion
- Déterminer le type histologique (aide d’un panel d’anticorps)
- Grade histopronostique de la FNCLCC
- Relecture par un pathologiste du réseau RRePPS et enregistrement dans la base
- Biologie moléculaire (FISH,PCR…) indispensable pour confirmer le diagnostic et/ou
adapter la thérapeutique.
- Modalités de prise en charge des microbiopsies radioguidées au niveau des parties molles
Les renseignements cliniques sont indispensables au pathologiste pour
l’interprétation des lames (bien renseigner le bordereau d’envoi au laboratoire) :
âge, sexe, antécédents du patient, siège et profondeur de la lésion, symptômes et
évolutivité, traitement préalable, aspects radiologiques
Les prélèvements biopsiques doivent être placés immédiatement dans un récipient
contenant une quantité suffisante de formol à 4% (pas de Bouin).
Ils seront ensuite, après fixation minimum de 6H (idéal 24H), scindés par le pathologiste
dans au moins deux blocs de paraffine
Un prélèvement biopsique supplémentaire, stérile, en tube sec, est recommandé. Il sera
congelé dans les plus brefs délais au laboratoire d’anatomopathologie et réservé pour la
biologie moléculaire.
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Ces pathologies nécessitent une double lecture pour confirmation du diagnostic par un
anatomopathologiste expérimenté faisant partie du GSF exerçant dans un centre de
référence. Ces lésions seront enregistrées dans la base nationale de données RRePS.
Le diagnostic histologique est posé selon la classification OMS 2013. Le grade qui est un
marqueur histopronostique est celui élaboré par la FNCLCC (sauf s’il y a eu un traitement
néo-adjuvant) si le matériel examiné est suffisant.
Limites de la microbiopsie : il peut y avoir sous-estimation du grade de la FNCLCC ou des
difficultés à typer précisément la nature de la lésion par manque de représentativité de
ces fragments de petite taille
- Démarches de l’anatomopathologiste pour la prise en charge des microbiopsies
Analyses morphologiques en coloration standard par l’HES (un seul niveau de coupe par lame, ne
pas faire immédiatement plusieurs niveaux de coupes sériées) : les limites tumorales,
l’architecture tumorale, la cytologie, le stroma, la vascularisation, la présence ou non de nécrose,
le nombre de figures de mitose.
Afin de répondre à plusieurs questions :
1) Bénin/malin (attention aux lésions réactionnelles)
2) Sarcome/ autre cancer (carcinome, lymphome et mélanome)
3) Typer enfin le sarcome
Etudes complémentaires par immunohistochimie à toujours interpréter avec la morphologie et la
clinique.
Hiérarchiser les demandes et procéder par étapes en fonction des orientations diagnostiques par
souci d’économie du matériel disponible
Utiliser un panel d’anticorps: marqueurs épithéliaux, lymphoïdes, nerveux, mélaniques,
musculaires lisses, musculaires striés et vasculaires. (cf recommandations pour les indications
d’immunohistochimie dans les tumeurs conjonctives des tissus mous et des viscères, D Ranchère,
GSF)
Pour finir, en fonction du type de sarcome, s’il existe une anomalie moléculaire connue, procéder
à une analyse moléculaire pour confirmer le diagnostic (FISH, Rt PCR) +/- valeur pronostique.
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3.6. Bilan préthérapeutique Une fois le diagnostic de STM fait sur biopsie préthérapeutique, il convient d’effectuer un bilan de la
maladie et du patient afin de définir en RCP du centre de référence régional du réseau sarcome NETSARC
un plan personnalisé de soins (PPS).
Le bilan de la maladie doit déterminer l’extension locale et à distance du sarcome sachant que le
parenchyme pulmonaire est le site privilégié des métastases à distance et que les sarcomes ne sont pas
lymphophiles, à l’exception de certains types histologiques (sarcomes épithélioïdes, synovialosarcomes,
sarcome à cellules claires)
Le bilan du patient doit déterminer ses co-morbidités pouvant influencer son traitement.
Examen clinique :
anamnèse, antécédents, comorbidités
examen clinique tumoral (localisation, taille, position superficielle ou profonde)
examen clinique général avec performance status OMS
Bilan biologique : Il est adapté en fonction des besoins thérapeutiques (ex : bilan pré-opératoire,
bilan avant chimiothérapie...) et du patient (co-morbidités).
Bilan radiologique :
Local : IRM de la région tumorale et du membre (niveau de preuve B1)
On rappelle que L’IRM doit être faite avant la réalisation de la microbiopsie diagnostique.
- L’IRM doit permettre une description morphologique (séquences anatomiques) visant à
déterminer le volume lésionnel nécessaire à la chirurgie et la radiothérapie
dimensions du processus tumoral
compartiment anatomique précis : topographie superficielle ou profonde, localisation
intra ou extra-musculaire, muscles concernés , limité ou infiltrant
caractère uni ou pluri-focal
rapports anatomiques pouvant remettre en cause ou rendre plus complexe la résection
chirurgicale (rapports vasculaires ou nerveux, envahissement ostéo-articulaire)
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- L‘examen est réalisé en l’absence de contre-indication. Il comporte des séquences qui
permettent de préciser l’anatomie et d’approcher la composition tissulaire, au moins deux plans
perpendiculaires, des pondérations T1 et T2 et des séquences après contraste. L’affirmation d’une prise
de contraste tissulaire corrélée à un processus vascularisé ne peut se faire que si l’on dispose de
séquences identiques avant et après injection. L’examen doit donc comporter au minimun un plan T1, un
axial T2 et deux plans perpendiculaires T1 après contraste (accord d’experts).
A distance : TDM thoracique ou TDM Thoraco-Abdomino-pelvien (TAP)
(niveau de preuve B1)
Autres
Liposarcome myxoïde,
myxofibrosarcome, Sarcomes
alvéolaires, à cellules claires,
synovialosarcomes, angiosarcomes
Diagnostic histologique
de STM confirmé
TDM TAP
Option : TDM cérébralTDM Thoracique
Métastases ?
Non Oui
STM
Non métastatique
STM
métastatique
L’envahissement ganglionnaire régional est rare à l’exception des sarcomes épithélioïdes,
des synovialosarcomes et des sarcomes à cellules claires, pour lesquels une TDM ou une
IRM de l’aire de drainage peut être faite (option)
TDM TAP pour les sarcomes avec composante myxoïde (liposarcomes myxoïdes,
myxofibrosarcome)
TDM cérébral en plus pour les sarcomes alvéolaires, sarcomes à cellules claires et
angiosarcomes (option)
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Classification
Utilisation de la classification TNM de 2010 (annexe n°1) en gardant la précision de l’envahissement
vasculo-nerveux ou osseux éventuel.
Compte tenu du travail effectué par le Groupe Sarcomes Français (Guillou et al., Lausanne 2004), il est
proposé que la classification de 2010 soit utilisée car plus discriminante que la version de 2002.
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4. Prise en charge des Sarcomes des Tissus Mous (STM)
des membres
4.1. Prise en charge chirurgicale des STM des membres ............................................................................. 23
4.1.1. Préambule ..................................................................................................................................... 23
4.1.2. STM non métastatique .................................................................................................................. 24
4.1.3. Indications de reprise en cas d’exérèse non R0 : .......................................................................... 28
4.1.4. Les récidives locales isolées: ......................................................................................................... 29
4.1.5. STM métastatique : ....................................................................................................................... 29
4.2. Diagnostic anatomopathologique .................................................................................................... 31
4.3. Radiothérapie des STM des membres ............................................................................................... 33
4.3.1. Indications ..................................................................................................................................... 33
4.3.2. Délai ............................................................................................................................................... 34
4.3.3. Technique ...................................................................................................................................... 34
4.4. Place de la chimiothérapie dans la prise en charge des STM des membres ..................................... 37
4.4.1. STM non métastatique .................................................................................................................. 37
4.4.2. STM métastatique ......................................................................................................................... 38
4.5. Surveillance........................................................................................................................................ 39
23
4.1. Prise en charge chirurgicale des STM des
membres
4.1.1. Préambule Le plan personnalisé de soins (PPS) doit être établi en RCP du centre de référence régional du réseau
sarcome NETSARC :
Cette discussion ne pourra être pertinente qu’en s’appuyant sur un bilan clinique, radiologique et
histologique (microbiopsie préopératoire) complet et adapté.
Le premier geste chirurgical conditionne le contrôle tumoral local.
L’objectif chirurgical est double :
1) Obtenir une EXÉRÈSE MONOBLOC R0 et éviter toute effraction tumorale
2) Privilégier un traitement à visée conservatrice de l’anatomie et de la fonction.
Pour atteindre ce double objectif, une prise en charge chirurgicale multidisciplinaire doit être nécessaire.
Des gestes de chirurgies plastiques et /ou vasculaires voire ostéoarticulaires doivent pouvoir être
réalisés. La présence dans l’équipe chirurgicale d’un chirurgien plasticien, vasculaire et orthopédique est
fortement recommandée.
La discussion préliminaire est indispensable :
pour évaluer le rapport bénéfice/risque (qualité de l’exérèse/séquelles fonctionnelles) de
l’intervention prévue.
pour planifier en préopératoire la nécessité :
o d’une exérèse R0
o D’une chirurgie plastique reconstructrice (envahissement musculocutané
important, sarcome en terrain irradié).
o D’une chirurgie vasculaire reconstructrice
o D’une chirurgie ostéoarticulaire
o D’un sacrifice d’un gros tronc nerveux afin d’en prévenir le patient
Un traitement néoadjuvant peut être discuté en RCP notamment :
24
En cas de tumeur rapidement évolutive
et/ou de chirurgie potentiellement mutilante (du fait du volume tumoral ou de la topographie)
ou de tumeur dont l’exérèse risque d’être macroscopiquement incomplète (R2)
Le choix du traitement néoadjuvant est fonction du type histologique, du grade, de la topographie tumorale, de l’âge et des comorbidités. Selon les cas peuvent se discuter (éventuellement de façon séquentielle)
une radiothérapie
une chimiothérapie systémique,
une chimiothérapie locorégionale (perfusion de membre isolé en circulation extracorporelle))
4.1.2. STM non métastatique STM
Non métastatique
Plan Personnalisé de Soins initial
Déterminé en RCP centre référent
NETSARC
Standard : Chirurgie large monobloc
Option :
- chimiothérapie néoadjuvante
- radiothérapie néoadjuvante
- perfusion isolée de membre
néoadjuvante
Analyse histologique de la pièce opératoire :
- Type histologique
- Taille
- Grade
- Marge
Plan Personnalisé de Soins post
exérèse
Déterminé en RCP centre référent
NETSARC
Marge R1Marge R0 Marge R2
25
Marge R0
Grade 1
Tumeur superficielle > 5 cm
et toute tumeur profonde< 5 cm superficielle
Surveillance
Option :
radiothérapie
Surveillance
Marge R0
Grade 2 ou 3
< 5 cm profonde
Option : Surveillance
< 5 cm superficielle
Surveillance
> 5 cm
Option :
radiothérapie
RadiothérapieRadiothérapie
Option :
chimiothérapie puis
radiothérapie
Option : Surveillance
26
Marge R1
Reprise
chirurgicale ?
Oui Non
Marge R0
Radiothérapie
Surveillance
Option : Grade 1 Grade 2 ou 3
Radiothérapie
Option :
Chimiothérapie
Marge R2
Reprise
chirurgicale ?
Oui Non
Radiothérapie
Chimiothérapie
Cf Marge R1
27
LE TRAITEMENT STANDARD DES STM LOCALISES CONSISTE EN UNE EXÉRÈSE CHIRURGICALE LARGE R0
c’est-à-dire avec une marge de tissu sain sur toute sa surface.
L’exérèse large consiste à emporter 1 à 2 cm de tissu sain (muscle strié) et/ou une barrière anatomique
(aponévrose, adventice, périoste, épinèvre).
Il n’y a pas d’indication à un curage ganglionnaire régional de principe.
Types d'exérèses (D'après Enneking & al. (1983) et Campanacci)
Exérèse Intralésionnelle (I) : lésion "énucléée", "épluchée à l'intérieur de la pseudocapsule". Un sarcome n'est jamais une tumeur réellement encapsulée.
Exérèse Marginale (M) : lésion enlevée en bloc mais seulement recouverte de sa pseudocapsule, sans réelle marge de tissu sain périlésionnel.
Exérèse Large (L) : lésion enlevée en bloc et enveloppée de façon uniforme d'une couche de tissu sain (en cas de tumeur superficielle, sous-cutanée : l'exérèse comporte le fascia profond).
Exérèse Radicale (R) : lésion enlevée en bloc au sein de son compartiment anatomique d'origine limité par ses enveloppes naturelles (en cas de tumeur superficielle, sous-cutanée : l'exérèse emporte le fascia profond).
Plusieurs règles doivent être impérativement respectées:
La voie d’abord doit emporter le trajet de biopsie et se faire dans le sens des fibres
musculaires sous-jacentes (sauf au niveau des plis de flexion) : c’est-à-dire dans l’axe des
membres sauf au niveau de la fesse (dans le sens des fibres du grand fessier). Elle doit
également être si possible étendue à toute l’aire de décollement chirurgical. L’espace de
décollement peut être marqué par des clips et l’hémostase doit être rigoureuse.
28
La tumeur doit être emportée EN MONOBLOC (SANS EFFRACTION TUMORALE).
L’objectif est de ne pas voir la tumeur au cours de la dissection.
Les drainages sont systématiquement placés dans l’axe et à proximité de la cicatrice
afin de pouvoir être repris facilement en cas de récidive et de limiter les champs
d’irradiation postopératoire.
En cas envahissement musculocutané important, de sarcome en terrain irradié il faut
discuter la mise en place d’un lambeau musculocutané de couverture :
o Il peut s’agir de lambeaux pédiculés ou de lambeaux libres.
o Le prélèvement du lambeau doit être effectué avec une instrumentation
différente de celle de l’exérèse en séparant les champs s’il s’agit d’un lambeau
libre.
La pièce opératoire doit être adressée en anatomopathologie le plus rapidement possible
(idéalement inférieur à 15 minutes pour permettre la congélation de fragment tissulaire
pour la biologie moléculaire).
o à l’état frais
o entière,
o non ouverte,
o orientée (le mieux est de faire un schéma)
Le Compte Rendu Opératoire doit décrire la topographie de la tumeur, les facteurs
limitants de l’exérèse (vaisseaux, nerfs, os), préciser les muscles réséqués et DOIT
IMPERATIVEMENT :
o préciser si la tumeur a été vue ou non,
o préciser s’il y a eu une effraction tumorale, risque majeur de récidive locale
o informer, le cas échéant, sur la présence de résidus tumoraux laissés en place
(exérèse R2). Il faut alors les repérer par la pose de clips spécifiques
o La réalisation de photographie peropératoire peut être utile
4.1.3. Indications de reprise en cas d’exérèse non
R0 :
En cas d’exérèse NON R0, UNE RÉINTERVENTION DOIT ÊTRE SYSTÉMATIQUEMENT DISCUTÉE DANS
UNE RCP DU CENTRE DE REFERENCE REGIONAL DU RESEAU NETSARC:
29
- Cette discussion nécessite d’avoir :
Le compte-rendu opératoire
le Compte Rendu anatomopathologique
l’imagerie préopératoire (IRM)
Si une reprise d’exérèse est envisagée, il est préférable d’attendre la cicatrisation de
l’intervention précédente pour éviter de mettre en contact l’ancien site d’exérèse et le
nouveau. La cicatrice précédente et les orifices de drainage doivent être réséqués.
- En cas d’exérèse R1 :
L’indication est fonction des possibilités d’obtention de marges satisfaisantes avec une
morbidité acceptable et du type histologique
- En cas d’exérèse R2 ou d’effraction tumorale : Une réintervention doit être privilégiée
Une IRM post opératoire doit être réalisée pour visualiser le/les résidus tumoral(aux).
Un traitement préopératoire (chimiothérapie, perfusion de membre isolée, radiothérapie)
peut se discuter.
4.1.4. Les récidives locales isolées: Le plan de traitement standard chirurgical des récidives locales est identique à celui de la prise en charge
initiale.
Le traitement standard des récidives locales non métastatiques consiste en une exérèse chirurgicale large
R0.
4.1.5. STM métastatique :
30
STM Métastatique
Plan Personnalisé de Soins initial
Déterminé en RCP centre référent
NETSARC
Métastases synchroneMétastases métachrone
(> 1 an)
Chimiothérapie
Option :
Chirurgie si bonne
réponse
Résécables en
totalité ?
OuiNon
Chimiothérapie puis
chirurgie et/ou
traitement ablatif local
Chimiothérapie
Option :
Chirurgie d’emblée si
métastatique
pulmonaire unique
Métastases synchrones :
Le traitement standard d’une maladie métastatique synchrone au diagnostic est une chimiothérapie.
Dans certains cas, une exérèse chirurgicale peut néanmoins se discuter en RCP.
Métastases métachrones :
- En cas de métastases pulmonaires métachrones résécables en totalité, sans lésions extra
pulmonaires associées, l’exérèse chirurgicale est le standard.
- En cas de métastases extrapulmonaires, la chimiothérapie est le standard. L’exérèse chirurgicale
peut être, dans des cas bien sélectionnés, une option en cas de bonne réponse à la chimiothérapie.
Références :
BONVALOT S., MISSENARD G., ROSSET P., TERRIER P., LE PECHOUX C., LE CESNE A.
Principes du traitement chirurgical des sarcomes des tissus mous des membres et du tronc de l'adulte
EMC 2013
BONVALOT S.
Sarcomes des tissus mous de l'adulte – Etat des lieux
Edition Convergence, 2013
31
4.2. Diagnostic anatomopathologique
Depuis janvier 2010, sous l’égide de l’INCA, toute tumeur des tissus mous, qu’il existe ou non un doute diagnostique, doit bénéficier d’une deuxième lecture dans un centre de référence du réseau RRePS (Réseau de Référence en Pathologie des Sarcomes des tissus mou et des viscères) et être enregistrée dans la base de données nationale.
Pièce opératoire d’une tumeur des tissus mous
- Renseignements cliniques, traitement préopératoire éventuel
- Repère topographiques chirurgicaux (schéma, orientation pièce
opératoire, barrières anatomiques des berges)
- Compte rendu opératoire
- Pièce non fixée
Pièce opératoire à adresser au
pathologiste le plus rapidement possible
Fixation formolée à
visée diagnostic
Congélation pour
biologie moléculaire
Examen anatomopathologique :
- Descriptif macroscopique : taille tumeur (axe maximal), situation par rapport à l’aponévrose
superficielle et aux structures anatomiques présentes sur la pièce
- Type histologique (intérêt de l’immunohistochimie)
- Grade histopronostic (FNCLCC)
- Qualité des berges de l’exérèse : distance minimale par rapport aux berges et type de tissu
(aponévrose, adventice, périoste, périnèvre, muscle, graisse). Intérêt du repérage par
chirurgien
- Présence éventuelle d’emboles néoplasiques, atteinte des troncs nerveux, des axes
vasculaires ou des structures osseuses.
- En cas de traitement néoadjuvant : évaluation de la réponse au traitement (importance de la
nécrose, % de cellules tumorales viables résiduelles...
Plusieurs règles doivent être impérativement respectées:
La pièce opératoire doit être adressée fraîche, orientée (schéma et repérage des zones d’intérêt par des fils), en monobloc, non ouverte, acheminée immédiatement au laboratoire à température ambiante (milieu réfrigéré si un délai existe).
Pas d’intérêt de l’examen extemporané
32
Faire des prélèvements en congélation pour la biologie moléculaire. Ceux-ci sont à réaliser stérilement dans les plus brefs délais (idéalement dans les 15 min, 30 min maximum). Possibilité d’utiliser si besoin un milieu de conservation : RNA later. Le consentement du patient est nécessaire.
Les informations cliniques sont nécessaires pour l’analyse des prélèvements: âge,
antécédents, siège, taille de la lésion, aspect radiologique (idéalement bilan d’imagerie adressé aux anatomopathologistes), évolutivité, compte rendu opératoire.
Examen macroscopique avec photographie de la pièce opératoire dès réception: utilité d’une
feuille de macroscopie standardisée. Encrer les marges d’exérèse chirurgicale périphériques à l’aide de différentes couleurs et fixer
dans un volume suffisant de formol tamponné à 4% au moins 24 heures. Réaliser un prélèvement de la lésion tumorale tous les centimètres en prenant ses rapports
aux autres organes et structures d’intérêt (vaisseaux, os..). Repérer le site des prélèvements sur un schéma ou une photo de la pièce sur tirage papier.
Etablir le type histologique selon la classification OMS de 2013 sur coupes de 4 µm en
coloration standard (HES) puis en s’aidant des techniques complémentaires d’immunohistochimie.
Utiliser un panel d’anticorps hiérarchisé pour arriver au diagnostic. Les données
immunophénotypiques sont toujours à interpréter avec les données morphologiques et le contexte clinique.
En fonction du type de sarcome et des altérations moléculaires connues, procéder à une
analyse moléculaire pour confirmer le diagnostic (FISH, PCR) si elle n’a pas été faite auparavant lors de l’analyse des microbiopsies.
Evaluer la qualité des marges d’exérèse chirurgicale pour déterminer le potentiel de récidive
locale : distance minimale à indiquer en mm dans le CR anatomopathologique et le type de tissu correspondant (muscle, adipeux, aponévrose, périoste).
Déterminer le grade histo pronostique selon la classification de la FNCLCC (annexe 2).
En cas de traitement néoadjuvant, apprécier la réponse tumorale (% de territoires
tumoraux vivaces et de nécrose, modifications morphologiques par le traitement néo adjuvant).
Intérêt du CR standardisé.
La conclusion de l’examen anatomopathologique doit impérativement comporter : - La taille, - Le type histologique (OMS 2013) - Le grade selon la FNCLCC - Les marges d’exérèse
33
La qualité de l’exérèse est déterminée en RCP par confrontation des données chirurgicales et anatomopathologiques.
Elle est exprimée selon la classification R de l’UICC (standard) :
− R0 = in sano,
− R1 = reliquat microscopique possible
− R2 = reliquat macroscopique.
4.3. Radiothérapie des STM des membres
Toute indication de radiothérapie doit être discutée en RCP du centre de référence régional du réseau
sarcome NETSARC.
En cas de refus ou contre-indication chirurgicale, une radiothérapie exclusive peut-être proposée.
4.3.1. Indications
Radiothérapie post-opératoire
Une radiothérapie post-opératoire devra être systématiquement discutée en présence d’un ou de
plusieurs des critères suivants :
- Tumeur de grade 2 ou 3
- Taille supérieure ou égale à 5 cm
- Tumeur profonde
- En cas de reprise chirurgicale pour exérèse initiale non R0
La radiothérapie permet de diminuer significativement le risque de récidive locale mais n’a pas d’impact
sur la survie globale.
En cas d’exérèse R2, la reprise chirurgicale doit toujours être privilégiée. Si elle n’est pas possible, la
radiothérapie devra être réalisée avec un boost sur le résidu tumoral.
A l’heure actuelle, il n’y a pas d’indication de radio-chimiothérapie concomitante, hors essai.
L’absence de radiothérapie post-opératoire peut se discuter dans les cas suivants :
- Tumeur superficielle ou profonde réséquées largement à la chirurgie initiale (pas de reprise)
34
- Et de grade faible (haut grade exclu)
- Et de taille tumorale inférieure à 5 cm de plus grand axe
Radiothérapie pré-opératoire
Dans certains cas, la radiothérapie peut être réalisée en pré-opératoire (par exemple, tumeurs
volumineuses avec risque de chirurgie R1 et mutilante, …)
4.3.2. Délai Idéalement, la radiothérapie doit être réalisée dans les huit semaines suivant la chirurgie.
Toutefois, ce délai peut être reconsidéré en fonction des suites opératoires, des résultats opératoires, de
la localisation tumorale. La qualité de la cicatrisation (notamment l’absence de désunion), l’absence de
surinfection, de collection post-opératoire sont des éléments nécessaires à la tolérance immédiate et
tardive du traitement.
Après un délai supérieur à trois mois, il sera nécessaire de discuter en réunion pluridisciplinaire la
réalisation d’une nouvelle imagerie (afin d’éliminer une rechute locale précoce) mais également du
maintien de l’indication de radiothérapie.
4.3.3. Technique La radiothérapie doit systématiquement être une radiothérapie conformationnelle, au besoin avec
modulation d’intensité, regroupant les étapes suivantes :
Contention
Il est nécessaire que le patient et plus particulièrement le membre traité soit immobilisé dans un système
de contention personnalisé, confortable et reproductible (masque thermoformé, matelas personnalisé
type blue bag, cales personnalisées, etc…), en tenant compte de la balistique ultérieure qui devra éviter le
reste du corps (par exemple penser pour un membre supérieur à écarter le bras du corps pour l’éloigner
du tronc ou pour un membre inférieur à surélever la jambe controlatérale, etc…). Il faudra également
discuter de la nécessité de mettre en place un bolus à la peau.
35
Scanner dosimétrique
Avant de réaliser le scanner, il faudra impérativement matérialiser à la peau toutes les cicatrices ainsi que
les orifices de drain. Le plus souvent, il n’est pas nécessaire de réaliser une injection de produit de
contraste sauf en situation pré-opératoire.
Contourage des volumes
- Radiothérapie post-opératoire
La définition des volumes d’irradiation dépend :
de la description anatomique (topographie, muscles et autres structures envahies
visibles sur l’imagerie pré-opératoire et décrites sur le compte rendu opératoire),
des constatations per-opératoires, décrivant notamment les zones où l’exérèse a été
difficile ou bien où la tumeur était visible (faisant évoquer une exérèse R1),
des constatations anatomopathologiques précisant le grade et la qualité de l’exérèse.
En situation post-opératoire, il n’y a pas de volume-cible macroscopique (gross tumor volume - GTV).
Le volume-cible anatomoclinique (clinical target volume - CTV) est le volume anatomique à risque
d’extension microscopique de la tumeur. La définition utilisée est une définition anatomique qui
correspondant :
- au volume « manipulé » par le chirurgien comprenant le ou les muscles envahis, les
insertions musculaires de proximité, les axes vasculo-nerveux contigus, les trajets et orifices de
drains, la cicatrice.
- au volume anatomique limité par des barrières anatomiques, telles que des aponévroses
ou cloisons inter-osseuses qui sont rarement infiltrées ; un groupe de muscles agonistes délimités
par une aponévrose commune peut définir un compartiment ou une loge anatomique.
- les hématomes et lymphocèles doivent être inclus dans le CTV (clinical target volume).
Il existe une définition géométrique du CTV (clinical target volume) (incluant la cavité opératoire auquel
on rajoute une marge de 1,5 cm latéralement et de 4-5 cm longitudinalement) qui a l’inconvénient
d’irradier inutilement des volumes séparés par une barrière anatomique et de ne pas traiter des volumes
plus distants et théoriquement à risque comme une extrémité ou une insertion musculaire de proximité.
Cette définition géométrique du CTV (clinical target volume) peut être utilisée quand une localisation
anatomique est difficile à préciser (en particulier dans les sarcomes de la paroi du tronc). Cette définition
est toutefois déconseillée chaque fois que l’option anatomique de définition du CTV (clinical target
volume) est possible.
36
Le volume cible prévisionnel (PTV) inclut le CTV (clinical target volume) avec une marge tenant compte de
l’imprécision liée à l’incertitude de repositionnement. Le plus souvent, cette marge est de 1 cm.
- Radiothérapie pré-opératoire
En situation pré-opératoire, le GTV (gross tumor volume) correspond à la tumeur visible en IRM
(T1 gado)
Le CTV (clinical target volume) comprend le GTV (gross tumor volume) auquel on rajoute le volume
anatomique à risque d’extension microscopique de la tumeur. Il doit inclure l’œdème péri-
tumoral. Le volume anatomique est limité par des barrières anatomiques, telles que des
aponévroses ou cloisons inter-osseuses qui sont rarement infiltrées ; un groupe de muscles
agonistes délimités par une aponévrose commune peut définir un compartiment ou une loge
anatomique.
La définition géométrique correspond au GTV (gross tumor volume) auquel on rajoute une marge
de 1,5 cm latéralement et de 4-5 cm longitudinalement.
La marge de PTV est généralement de 1 cm.
Contourage des organes à risque
Tous les organes à risque adjacent (os, paquet vasculo-nerveux, etc…) doivent être contourés
coupe par coupe
Dosimétrie
Il faudra être vigilant à ce que l’irradiation du membre ne soit pas circonférentielle (risque de
syndrome des loges). L’os doit au maximum être épargné (risque de fracture).
Contrôle du repositionnement
Il est impératif de s’assurer du bon repositionnement du patient, au minimum de façon
hebdomadaire.
Dose
La dose est délivrée en fractionnement classique (5 fractions hebdomadaires de 1,8 à 2 Gy par jour, tous
les faisceaux étant délivrés le même jour) :
- Exérèse R0 : 50 Gy dans l’ensemble du volume irradié
- Exérèse R1 : 50 Gy dans l’ensemble du volume irradié + boost sur lit tumoral de 4 à 10 Gy (dose
totale 54-60 Gy)
37
- Exérèse R2 : 50 Gy dans l’ensemble du volume irradié + boost sur lit tumoral de 10 à 16 Gy (dose
totale 60-66 Gy)
Radiothérapie pré-opératoire : entre 45 et 54 Gy (adapter au cas par cas)
Radiothérapie exclusive : entre 60 et 66 Gy
Le boost pourra éventuellement être réalisé en curiethérapie.
Les traitements hypofractionnés sont exclusivement utilisés dans une intention palliative.
Référence utile pour le radiothérapeute :
Haas et al. Radiotherapy for management of extremity soft tissue sarcomas : why, when, and where ? Int J Radiation Oncol Biol Phys 2012 ;84(3) :572-580.
4.4. Place de la chimiothérapie dans la prise en charge
des STM des membres La chimiothérapie des STM de l'adulte doit comporter en première intention une anthracycline administrée à une dose optimale. Les polychimiothérapies majorent les taux de réponse objective, mais ne modifient pas la survie globale de ces patients. L’indication d’une chimiothérapie doit être discutée en RCP.
4.4.1. STM non métastatique
Indication de la chimiothérapie adjuvante
L’emploi d’une chimiothérapie adjuvante systématique reste controversée dans le traitement des STM de l’adulte. Elle ne représente pas un standard.
Si la preuve est faite qu’une chimiothérapie adjuvante améliore la survie sans rechute locale et la rechute sans métastase, son incidence sur la survie globale n’est pas démontrée (niveau de preuve A). Cette approche peut être proposé aux patients sélectionnés à haut risque (grade 2-3, > 5cm) (niveau de preuve B1).
Si chimiothérapie adjuvante : utilisation d’une association comportant de la doxorubicine et de l’ifosfamide à doses optimales (4 à 6 cycles).
38
Indication de la chimiothérapie néo-adjuvante
Pour les STM localement avancés ne pouvant pas bénéficier d'une chirurgie carcinologiquement satisfaisante d'emblée, la chimiothérapie néoadjuvante peut induire une réduction du volume tumoral et permettre ainsi la réalisation d'un geste locorégional secondaire (chirurgie ± radiothérapie) carcinologiquement satisfaisant (niveau de preuve B2). De plus elle agirait en traitant de façon précoce les métastases infracliniques. A discuter en cas de STM de taille volumineuse et de haut grade. Des rémissions complètes prolongées ont été rapportées par plusieurs groupes avec ce type de procédures thérapeutiques (niveau de preuve C).
Pour les tumeurs d'emblée opérables, il n'est pas démontré qu'une chimiothérapie néoadjuvante améliore la survie globale ou la survie sans récidive.
Il n'existe pas de protocole de chimiothérapie néoadjuvante standard dans les STM. Dans la mesure où l'objectif principal dans cette situation est le taux de réponse, la préférence doit être donnée aux protocoles de polychimiothérapie (association doxorubicine + ifosfamide).
Privilégier les inclusions dans un essai thérapeutique.
4.4.2. STM métastatique Elle s’adresse aux patients métastatiques pour lesquels un programme à visée curative ne peut être proposé. En l’absence de possibilité curative : mono-chimiothérapies successives (standard).
En effet, si les associations donnent régulièrement des taux de réponses supérieurs, cela ne se traduit pas en terme de survie globale ; en revanche, la toxicité des associations est toujours plus forte (niveau de preuve B1).
La doxorubicine est le premier choix, à la dose de 75 mg/m2 toutes les 3 semaines (niveau de preuve B1) suivi par l’ifosfamide à la dose de 5 à 9 g/m2 toutes les 3 semaines.
Si l’objectif est plus ambitieux (possibilité secondaire d’un traitement complémentaire chirurgical et/ou radiothérapique laissant entrevoir un avantage en survie) : optimisation de la réponse tumorale avec l’emploi d’une polychimiothérapie (niveau de preuve B2). NB : La chimiothérapie actuellement utilisée est l’association doxorubicine+ifosfamide.
Inclusion dans un essai thérapeutique recommandée
Les cytostatiques utilisables au-delà de la première ligne de chimiothérapie sont : pazopanib, trabectidine, paclitaxel, docétaxel, gemcitabine, sels de platine, vinorelbine, étoposide, dacarbazine, à choisir selon le type et sous type histologique du STS. Chez ces patients, la qualité de vie prime sur l'obtention d'une réponse objective et l'administration séquentielle des drogues les plus efficaces doit être préférée à leur administration concomitante.
39
Membre isolé perfusé avec TNF, melphalan et hyperthermie
Cette technique peut être utilisée seule ou dans le cadre d’un traitement multidisciplinaire pour éviter
une amputation chez les patients atteints de STM des membres localement évolués, métastatiques ou
non métastatiques (niveau de preuve B2).
• Discussion en RCP de recours des patients qui relèvent de cette technique.
4.5. Surveillance
Elle vise à diagnostiquer une récidive de manière suffisamment précoce pour permettre un traitement
utile. Les récidives à distance sont essentiellement pulmonaires. En cas de tumeur de haut grade, les
rechutes surviennent à 75-80% dans les 3 premières années suivant le diagnostic. En cas de tumeur de
bas grade les récidives essentiellement locales peuvent survenir de très nombreuses années après.
La pratique d’examens IRM systématiques n’est pas indiquée pour les tumeurs des membres (niveau de
preuve B2). Néanmoins en pratique, la surveillance clinique locale souvent en terrain irradié n’est ni
sensible ni spécifique.
On ne sait pas si la pratique de scanners thoraciques systématiques affecte la résécabilité de lésions
détectées ou la survie des malades (niveau de preuve B2).
La surveillance vise aussi à mettre en évidence les problèmes de réadaptation, les effets secondaires des
traitements et à les prendre en charge.
Standards:
- examen clinique,
- scanner thoracique.
Recommandation interrégionale :
- examen clinique + IRM locale
- TDM thoraco-abdominal avec injection pour les sarcomes avec contingent myxoïde
(liposarcome myxoïde, myxofibrosarcome), sarcome alvéolaire, à cellules claires et
synovialosarcome.
- bilan biologique chaque année après chimiothérapie,
− pour les patients traités par anthracyclines : examen cardiaque avec échographie tous
les 2-3 ans.
Rythme :
40
- Le rythme de la surveillance peut être modulé en cas de faible risque de rechute
locorégionale et/ou métastatique.
- L’apparition d’une symptomatologie entre deux consultations doit évidemment faire
avancer la consultation suivante.
En cas de tumeur de grade 2 ou 3 :
SURVEILLANCE 1 et 2ème
année 3ème à 5ème année 5ème
à 10ème
année
Examen clinique 4 mois 6 mois 12 mois
TDM thorax
(TDM TAP
pour sarcome myxoïde,
alvéolaire, cellules
claires, épithélioïdes,
synovialosarcome)
4 mois 6 mois 12 mois
Option IRM membre 4 mois 6 mois 12 mois
En cas de tumeur de grade 1 :
SURVEILLANCE 1 et 2ème année 3ème à 5ème année 5ème à 10ème année
Examen clinique 6 mois 6 mois 12 mois
Rx ou TDM thorax 6 mois 6 mois 12 mois
Option IRM membre 6 mois 6 mois 12 mois
41
5. Sarcomes rétropéritonéaux
5.1. Généralités ........................................................................................................................................ 42
5.2. Bilan ................................................................................................................................................... 42
5.3. Traitement des formes localisées ...................................................................................................... 43
5.3.1. Chirurgie ........................................................................................................................................ 44
5.3.2. Radiothérapie ................................................................................................................................ 46
5.3.3. Chimiothérapie .............................................................................................................................. 47
5.3.4. Traitement des formes métastatiques .......................................................................................... 47
5.3.5. Surveillance.................................................................................................................................... 47
42
5.1. Généralités
Tumeurs rares, parfois d'allure faussement bénigne et de pronostic sévère
Toute tumeur rétropéritonéale doit être considérée comme suspecte de sarcome des parties molles.
Stratégie diagnostique et thérapeutique complexe, définie et appliquée de préférence en centre expert.
La qualité de la prise en charge conditionne le pronostic.
Les bonnes pratiques nécessitent :
une prise en charge spécifique en SHS dès la suspicion diagnostique* et avant la biopsie (Voir le référentiel Rachis osseux et son contenu : CAT face à une anomalie clinique ou radiologique).
des médecins et équipes soignantes très expérimentés
une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) à chaque étape y compris avant la biopsie
une inclusion recommandée dans des protocoles contrôlés.
une imagerie en coupe préopératoire.
La prise en charge et notamment le premier geste chirurgical conditionnent le contrôle tumoral
5.2. Bilan Bilan initial
Il s'effectue avant le diagnostic histologique.
Toute tumeur rétropéritonéale doit être considérée comme suspecte de sarcome des parties molles.
Si une tumeur du rétropéritoine est suspectée, le diagnostic histologique doit être posé par microbiopsie. Les modalités de la biopsie (microbiopsie radioguidée) doivent faire l'objet d'une discussion préalable en RCP. Un des prélèvements doit être adressé à l'état frais au laboratoire d'anatomie pathologique pour envisager une congélation en fonction de l'abondance de matériel biopsique (tout matériel tumoral en cas de suspicion de sarcome doit être congelée : recommandation INCa depuis 2006).
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Les prélèvements et l'ensemble des renseignements clinico-radiologiques sont nécessaires à l'anatomopathologiste pour poser un diagnostic.
Cette pratique évite la mise en oeuvre d'une stratégie inappropriée en cas de localisation rétropéritonéale de tumeur germinale ou de lymphome.
Bilan complémentaire
Il s'effectue après le bilan initial et la biopsie radioguidée planifiée en RCP
Diagnostic de sarcome
rétropéritonéal
TDM thoracique (si non fait)
Métastases ?
Sarcome rétropéritonéal non
métastatique de l’adulte
diagnostiqué histologiquement
Sarcome rétropéritonéal
avancé ou
métastatique de l’adulte
Non Oui
5.3. Traitement des formes localisées
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5.3.1. Chirurgie
Sarcome rétropéritonéal non métastatique de l’adulte
diagnostiqué histologiquement après bilan d’extension loco-régional et général
Chirurgie monobloc complète
possible d’emblée ?
Chimiothérapie Chirurgie
Chirurgie possible ?
Chirurgie
Non Oui
Non Oui
Radiothérapie
Sarcome rétropéritonéal
avancé ou
métastatique de l’adulte
suite
Chirurgie
Exérèse marginale ou en zone tumorale R1 ou
exérèse large non fragmentée ?
= Marges R0-R1Marges non saines
= R2
Option :
radiothérapie
Option :
chimiothérapie
Surveillance
Non Oui
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Marges non saines
Marges non saines
= R2
Nouvelle chirurgie
possible ?
Non Oui
Sarcome rétropéritonéal
avancé ou
métastatique de l’adulte
Option : radiothérapie
Option : chimiothérapie
Surveillance
Chirurgie
Principes de la chirurgie des sarcomes du rétropéritoïne
Pré-requis Disposer d'un bilan d'imagerie anatomique préopératoire, d'un diagnostic histologique et définir
une stratégie pluridisciplinaire d'exérèse élargie souvent pluriorgane (rein, côlon, psoas...).
L'objectif est l'exérèse large non-fragmentée in sano, par voie abdominale transpéritonéale au besoin avec refent transversal. Il faut privilégier la concertation anatomopathologique postopératoire (R0) des repères placés sur la pièce opératoire.
La pièce opératoire est adressée immédiatement fraîche, stérile, orientée, à un laboratoire d'anatomopathologie préalablement informé. Le délai de congélation et de fixation réalisées au laboratoire d'anatomopathologie doit être le plus court possible (<30 min).
Le compte-rendu opératoire mentionne : la topographie tumorale et les éléments limitants, les organes réséqués avec leur niveau de section, les zones marquées de clip (la pose de clip est utile, notamment quand une radiothérapie post-opératoire va être discutée), si la tumeur a été vue ou non au cours de l'intervention ainsi qu'une effraction tumorale éventuelle.
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Techniques chirurgicales curatives (= exérèse R0)
L'exérèse large vise à obtenir une marge saine de toute part, au-delà du sarcome. Elle emporte souvent le rein homolatéral dans sa totalité et le ou les organes de proximité de façon partielle tels que le côlon, le muscle psoas, les vaisseaux...Elle ne découvre pas la tumeur en cours d'exérèse. C'est une exérèse d'objectif R0.
L'exérèse fragmentée d'une tumeur rétropéritonéale doit être proscrite, elle conduit à une récidive. La pseudo capsule qui entoure le sarcome est constituée d'un front de cellules tumorales densifiées, qui ne constitue pas le bon plan de clivage. Le risque de sarcomatose croît avec le nombre de récidives et avec l'ouverture de la pièce en peropératoire.
Références : Technical considerations in surgery for retroperitoneal sarcomas: position paper from E-Surge, a master class in sarcoma surgery, and EORTC-STBSG. Bonvalot S, Raut CP, Pollock RE, Rutkowski P, Strauss DC, Hayes AJ, Van Coevorden F, Fiore M, Stoeckle E, Hohenberger P, Gronchi A. Ann Surg Oncol. 2012 Sep;19(9):2981-91
5.3.2. Radiothérapie
Indication de la radiothérapie adjuvante
En règle générale, la radiothérapie est difficilement réalisable en raison du gros volume tumoral et de la proximité d'organes à risques. Elle peut être envisagée avec les nouvelles techniques d'irradiation (tomothérapie ou rapiArc) et doit être discutée en RCP. La radiothérapie postopératoire apporte un bénéfice sur la survie sans récidive mais pas sur la survie globale.
La radiothérapie peut être discutée en cas de tumeur bien limitée et de haut grade. Sa place en pré ou post-opératoire dans la stratégie de traitement doit être discutée en RCP. Le recours à une radiothérapie conformationelle avec modulation d'intensité doit être favorisé.
Les inclusions dans les essais thérapeutiques doivent être privilégiées
Référence : Effect of radiation therapy on survival in surgically resected retroperitoneal sarcoma : a propensity score-adjusted SEER analysis. Choi AH, Barnholtz-Sloan JS, Kim JA. Ann Oncol. 2012;23:2449-57.
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5.3.3. Chimiothérapie
Indication de la chimiothérapie adjuvante
Dans le cadre de la recherche clinique.
Réservée à certains sarcomes de grade histopronostique élevé ou d'exérèse partielle, elle sera discutée en RCP.
Chimiothérapie à base d'adriamycine ± ifosfamide.
5.3.4. Traitement des formes métastatiques De préférence, dans le cadre d'un essai thérapeutique.
Drogues de référence : adriamycine, ifosfamide, trabectidine et pazopanib
Exérèse des métastases métachrones, à discuter si possible.
5.3.5. Surveillance
En phase de rémission, la surveillance des sarcomes rétropéritoïne chez l'adulte consiste en :
Examens 1ère année 2ème à 5 ème année 5ème à 10 ème année
Examen clinique 4 mois 6 mois 12 mois
TDM thoracique abdominal et
pelvien injecté *
4 mois 6 mois 12 mois
Ne pas oublier la surveillance des toxicités selon protocole et âge
* selon risque et possibilités de chirurgie de rattrapage
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6. ANNEXE
Annexe 1 : Classification TNM pour les sarcomes ........................................................................................ 50
Annexe 2 : Comparaison de différentes classifications TNM ........................................................................ 51
Annexe 3 : Grading histopronostic des STM de la FNCLCC ........................................................................... 52
Annexe 4 : Etudes thérapeutiques ................................................................................................................ 53
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Annexe 1 : Classification TNM pour les sarcomes Edge SB, Byrd DR, Compton CC et al.AJCC Cancer Staging Manual TNM. 7th ed. New York: Springer 2010
T X Tumeur primitive non évaluable
T0 Tumeur primitive non retrouvée
T T1 Tumeur < 5 cm dans son plus grand diamètre
T1a Tumeur superficielle
T1b Tumeur profonde
T2 Tumeur ≥ 5 cm dans son plus grand diamètre
T2a Tumeur superficielle, qui respecte le fascia superficiel
T2b Tumeur profonde, qui atteint le fascia superficiel ou s’étend au-delà
N N0 Absence de ganglion envahi
N1 Envahissement ganglionnaire
M M0 Absence de métastase
M1 Métastase à distance
Stades pronostiques :
Stade IA T1a N0 M0 G1,GX
T1b N0 M0 G1,GX
Stade IB T2a N0 M0 G1,GX
T2b N0 M0 G1,GX
Stade IIA T1a N0 M0 G2,G3
T1b N0 M0 G2,G3
Stade IIB T2a N0 M0 G2
T2b N0 M0 G2
Stade III T2a N0 M0 G3
T2b N0 M0 G3
Tout T N1 M0 tout G
Stade IV tout T tout N M1 tout G
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Annexe 2 : Comparaison de différentes classifications
TNM
BONVALOT S. Sarcome des tissus mous de l'adulte, État des lieux Convergence Edition, avril 2013. P 8
51
Annexe 3 : Grading histopronostic des STM de la
FNCLCC Proposé par la Fédéraration Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC). Trois grades sont calculés en additionnant les différents scores. Différenciation tumorale : Score 1 : sarcomes ressemblant à un tissu adulte normal (ex: liposarcome bien différencié) Score 2 : sarcomes pour lesquels le diagnostic histologique est certain (ex : liposarcome myxoïde)
Score 3 : sarcomes embryonnaires, synovialosarcomes, sarcomes épithélioïdes, à cellules claires, alvéolaires des parties molles, sarcomes indifférenciés et sarcomes pour lesquels le type histologique est incertain.
Index mitotique (surface du champ : 0,174 mm2) : Score 1 : 0 à 9 mitoses pour 10 HPF (pour 10 champs à l'objectif X 40)
Score 2 : 10 à 19 mitoses pour 10 HPF Score 3 : Plus de 19 mitoses pour 10 HPF Nécrose tumorale : Score 0 : Absence de nécrose Score 1 : < 50 % de nécrose tumorale Score 2 : > 50 % de nécrose tumorale
Grade 1 : somme des scores = 2-3 (risque métastatique faible) Grade 2 : somme des scores = 4-5 (risque métastatique réel) Grade 3 : somme des scores = 6-8 (risque métastatique élevé)
Le grade d'un sarcome peut se modifier au cours de l'évolution
52
Annexe 4 : Etudes thérapeutiques ANGIONEXT Etude de phase II multicentrique stratifiée évaluant l’efficacité et la toxicité du Sorafenib pour le traitement des angiosarcomes localement avancés ou métastatiques non accessibles à une chirurgie curative ANGIOTAX plus Etude de phase II multicentrique, randomisée et stratifiée évaluant l’efficacité du Paclitaxel hebdomadaire seul ou en association au Bevacizumab dans le traitement des angiosarcomes métastatiques ou localement avancés non accessibles à une chirurgie LMS 02 : Etude de phase II multicentrique étudiant l’efficacité de la doxorubicine associée à de la trabectidine (Yondelis) en première ligne dans le traitement des léiomyosarcomes métastatiques (utérins ou des tissus mous) et/ou en rechute inopérable (fermé pour le moment pour analyse intermédiaire) LMS 03 : Etude de phase II multicentrique évaluant l’efficacité de la Gemcitabine en association avec le Pazopanib en traitement de seconde ligne des léiomyosarcomes utérins ou des tissus mous métastatiques ou en rechute T-DIS 1001 : Phase II randomized trial to evaluate two strategies: continuing versus intermittent (drug-holiday) Trabectedin-regimen in patients with advanced soft tissue sarcoma experiencing response or stable disease after the 6th cycle TRUSTS: A phase IIb/III multicenter study comparing the efficacy of TRabectedin administered as a 3-hour or 24-hour infusion to doxorubicin in patients with advanced or metastatic Untreated Soft Tissue Sarcoma (fermé pour le moment pour analyse intermédiaire) TH 302: A Randomized Phase 3, Multicenter, Open Label Study Comparing TH-302 in Combination with Doxorubicin vs doxorubicin Alone in Subjects with Locally Advanced Unresectable or Metastatic Soft Tissue Sarcoma DESMOPAZ Efficacité et tolérance du Pazopanib dans les tumeurs desmoides : essai de phase 2 randomisé SARI: Etude prédictive des sarcomes développés en territoire irradié à partir de la base de données du GSF-GETO. . REGO-SARC-1214 : Essai de phase 2 randomisé, évaluant l’activité et la tolérance du régorafénib suite à
une chimiothérapie à base d’anthracycline, chez des patients ayant un sarcome métastatique des tissus
mous
PHRC ETOILE : Medical and economical prospective randomized assessment of carbon ions radiotherapy (CIRT) in unresectable or R2-resected sarcomas and cystic adenoid carcinomas. Randomisation : traitement photon/proton standard vs. RT par ions carbone exclusive : 60 Gy(RBE) en 20 fractions et 4 semaines (3Gy(RBE) /fraction, 5 fractions/sem) à Heidelberg (Allemagne) en attente d'ouverture
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PHRC SARC08 : Étude de phase III randomisée multicentrique comparant une surveillance à une radiothérapie post- opératoire après exérèse complète avec marges supérieures ou égales à 5 mm d’un sarcome des tissus mous des membres EORTC 62092-22092 (STRASS) : A phase III randomized study of pre-operative radiotherapy plus surgery versus surgery alone for patients with Retroperitoneal sarcoma (RPS) TOMOREP (PHRC 2008) : Évaluation de l’association radiothérapie en tomothérapie hélicoïdale (54 gy) suivie de chirurgie dans les liposarcomes retropéritonéaux Etudes de l’EORTC qui devraient “prochainement” ouvrir
- EORTC 55112-62111:”Efficacy of aromatase inhibitors in stage III- IV or recurrent endometrial stromal sarcoma: a phase II trial
- EORTC Study “55116-62114” :“A Phase III Randomized Trial of Gemcitabine plus Docetaxel followed by Doxorubicin v. observation for uterus-limited, High Grade Uterine Leiomyosarcoma”
- EORTC 621113-55115: “A randomized phase II study evaluating the role of maintenance therapy with cabozantinib versus placebo in High Grade Uterine Sarcoma (HGUS) after stabilization or response to chemotherapy following surgery or in metastatic first line treatment”