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Les infiltrations en locomoteur Hugues De Lachevrotière, MD

UMF Sud de Lanaudière Avril 2011

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*  Savoir quoi infiltrer *  Savoir quand et pourquoi *  Être capable de le faire et comprendre ce que l’on fait!

Objectifs

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*  Substances utilisées *  Indications, C-‐I, Effets secondaires *  Techniques *  Conseils post *  Pratique

Plan

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*  Livre Infiltrations de Pierre Béliveau et René Parent *  Vidéos sur site FMOQ

Références en pratique

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Cortisone

Hydrosolubles

Insolubles 5

*  Arthropathie stéroïdienne *  Arthropathie microcristalline (synovite) *  Lésions granulomateuses *  Atrophie et dépigmentation cutanée *  Infections *  Ruptures tendineuses *  Atteinte nerveuse périphérique *  Saignement utérin *  Réactions allergiques *  Db débalancé *  Réaction systémique (érythème cutané, diaphorèse)

Effets secondaires cortico

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*  Peut entraîner dégénérescence du cartilage *  Fissures cartilagineuses, formations kystiques

*  Aussi lésion traumatique de l’aiguille *  Ad ostéo-‐arthrite chronique…

*  Nécrose avasculaire *  Injections répétées

Arthropathie stéroïdienne

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*  Dépend du type d’infiltration (i-‐a vs tissus mous) *  Dépend du lieu *  Dépend surtout des préférences personnelles

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Quel cortico choisir?

*  XylocaÏne *  Durée action 90-‐120 min

*  Marcaïne *  Durée d’action 3-‐6 heures *  Davantage utilisé dans un contexte de médecine

sportive, de terrain

Anesthésiques locaux

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Médecin du Québec 2006

IPP minimum 30-‐40$ par mois

Contre-‐indications

*  Absolues *  Dx imprécis *  Arthrite infectieuse *  Endocardite bactérienne *  Trouble de la coagulation *  Cellulite *  Prothèses *  Fx *  Allergies

*  Relatives *  ACO *  Db insulino-‐tx *  Tuberculose ancienne *  Articulation instable *  Hémarthrose *  Infection systémique

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*  ASA et Plavix peuvent être maintenus *  Bien entendu risque d’hémarthrose augmenté, mais

rarement problématique

Plavix? ASA?

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*  Coumadin *  Pour les infiltrations extra-‐articulaires, notamment

bourse sous-‐acromiale *  Arrêt coumadin 3 jours avant la procédure

*  Pour intra-‐articulaire *  Arrêt 5 jours avant la procédure

*  Pas de relais par héparine si pt à faible risque de complication embolique

Coumadin?

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*  Se laver les mains *  Gaze avec proviodine ou baxedin puis 1-‐2 tampons alcool sur la zone à infiltrer *  Ne pas retoucher à la zone ensuite *  Préparer seringue le plus stérilement possible *  Gants stériles ou non *  Pansement après l’infiltration

Asepsie

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*  Indications *  Bursite *  Tendinopathie *  Quand? *  Avec *  Anesthésique 2-‐3cc *  Celestone-‐soluspan 6-‐12mg (1-‐2cc) ou Depo-‐Medrol

40-‐80mg (1-‐2cc) ou Kenalog 20 (1/2cc) *  Aiguille 22 1 ½ pouce

Épaule – Bourse sous-‐acromiale

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*  Voie postérieure ou latérale

Bourse sous-‐acromiale

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Bourse sous-‐acromiale

17 NETTER

Bourse sous-‐acromiale Voie postérieure

18 Dr Thériault, FMOQ

*  Indications *  Capsulite surtout

*  Quand? *  Vraiment intra-‐articulaire? *  Avec *  Ou sans cortico! (Kenalog 40mg (1cc) *  Xylo et/ou salin (environ 10cc) (Attention dose max) *  Aiguille 22 1 ½

*  Faire bouger l’épaule ensuite

Épaule – Intra-‐articulaire

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Épaule – Intra-‐articulaire

1,5-‐2 cm sous acromion et viser l’apophyse coracoïde


*  Injecter en étoile au site douloureux *  Avec *  Anesthésique 1cc *  Celestone-‐Soluspan 3-‐6mg (0.5-‐1cc), Depo-‐Medrol

20-‐40mg (0.5-‐1cc) ou Kenalog 20mg (0.5cc) *  Attention au Kenalog *  Aiguille 25 5/8

Épicondylite

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Épicondylite

22 Infiltrations, Pierre Béliveau

*  Ténosynovite de Quervain *  Avec *  Celestone-‐Soluspan ou Depo-‐

Medrol 0.5cc *  Anesthésique 1cc *  Aiguille 25 5/8 à 1 1/2

Gaine du long abducteur et court extenseur du pouce

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Gaine du long abducteur et court extenseur du

pouce


*  Celestone-‐Soluspan ou Depo-‐Medrol 1cc *  Aiguille 25 5/8

*  Injecter (différentes techniques) *  Bord proximal du ligament palmaire du carpe *  Côté cubital du tendon long palmaire *  Angle 30 degré (diriger vers pointe 3e doigt)

Syndrome canal carpien

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Ligament palmaire du carpe Tendon du long palmaire

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Canal carpien

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*  Celestone-‐Soluspan ou Depo-‐Medrol 1cc et anesthésique 1cc *  Aiguille 25, 1 pouce

*  Injecter le long de la gaine du tendon

Ténosynovite \ Trigger finger

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Ténosynovite \ Trigger Finger


*  Pertinence d’infiltration? Vs physio et ex étirements

*  Infiltrer à la zone douloureuse, puis en étoile

*  Celestone-‐Soluspan ou DepoMedrol 2cc et anesthésique 3cc

Bourse trochantérienne

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Bourse trochantérienne


*  Indications: *  Arthrite, arthrose

*  Technique en position assise ou *  Couchée *  À privilégier si ponction de liquide à faire

*  Kenalog 40mg (1cc) *  Aiguille 25, 1 1\2 pouce

Genou

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Genou


Genou

35 Dr Thériault; Infiltrations, Pierre Béliveau

*  Viscosuppléance *  Restauration des propriétés physiologiques du liquide synoviale *  Viscosité et élasticité

*  Arthrose légère à modérée du genou *  Bénéfices 1-‐4 mois post tx ad 12 mois *  Douleur, capacité fonctionnelle *  Bonne innocuité systémique

Dérivés de l’hyaluronane

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*  Cher *  P.ex. Synvisc environ 390$ par an (pour les 3 injections)

*  Synvisc *  3 injections à 1 semaine d’intervalle *  Max 6 injections q6 mois avec intervalle de 4 semaines

entre les cycles *  Synvisc One: Une seule injection q6mois max

Viscosuppléance

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*  Attention si hypersensibilité aux protéines aviaires *  Effets indésirables (2.2-‐2.7% par injection) *  Hématome, hémarthrose *  Synovite (réactionnelle) *  Infection

*  Pour minimiser: *  Asepsie avec gants stériles *  Aiguille de petit calibre *  Monographie suggère 18-‐22, mais 25 peut être utilisé

*  Injecter lentement *  Repos relatif et glace pour 48h *  Flexion \ extension en douceur du genou post infiltration

Viscosuppléance

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*  Favoriser étirements et physio *  Pt en décubitus ventral *  Injecter au point maximal de douleur, puis en étoile *  Bien tenir le pied, parce que ça fait mal!

*  Celestone-‐Soluspan ou DepoMedrol 1cc et anesthésique 1cc *  Aiguille 23-‐25, 1 pouce

Fasciite plantaire

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Fasciite plantaire


*  Pt assis, tête sur oreiller idéalement

*  Insérer aiguille ad occiput puis injecter en retirant. Répéter manœuvre 4-‐5 fois en changeant direction (demi-‐lune)

*  Celestone-‐Soluspan ou DepoMedrol 1cc, anesthésique 2cc *  Aiguille 25, 5/8 ou 1 1/2

Névralgie d’Arnold

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Névralgie d’Arnold


*  AINS, Glace *  Repos relatif 5-‐7 jours idéalement *  Surveiller les signes d’infection *  Aviser le pt de la possibilité d’une douleur accrue initialement (24-‐48h)

Quoi faire après l’infiltration?

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*  Selon durée du corticostéroïde choisi *  Attention aux effets secondaires dont le risque se cumule à chaque injection *  Notamment rupture tendineuse a/n de l’épaule

Combien d’infiltrations par année?

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*  www.fmoq.org/FormationProfessionnel/OutilsFormation/BoiteOutils.aspx *  Médecin du Québec, 2006 *  Infiltrations, Quand? Comment? Pierre Béliveau *  Netter *  Congrès locomoteur FMOQ

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Références

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