SYNDROME HÉPATORÉNAL

Dr Kacher

Dr Bensalem

INTRODUCTION

o SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP. o Effondrement du DFG (< 40 ml/min) , par

vasoconstriction corticale rénale.o Il est ni lié à l’étiologie de l’IHC ni au score de CHILD.

o 2 types de SHR: mode d’installation et évolution:

SHR type I : d’évolution rapide + pronostic sombre. SHR de type II: d’évolution plus lente et la détérioration

plus stable de la fonct rénale.

o N=234 cirrhotique et ascitique:

18% DVP un SHR à 1 an.

39% DVP un SHR à 5 ans.

Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L,et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of thehepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterol1993;105:229–36.

Critères majeurs Critères additionnels

1-IHC + HTP. 1-diurése<500ml/24h

2-creat>132µmol/l, Cl creat<40ml/mn/24h

2-natriurése<10meq/l

3-absence d’etat de choc, d’inféction bactériénne sous jacente,ou de prise récente de Mdts néphrotoxiques,absence de pertes liquidiénnes gastro-intestinales(perte ponderale>500gr/j sans oedémes,>1kg/j avec oedémes).

3-osmolarité urinaire >osmolarité plasmatique

4-absence d’amélioration après arrét des diuretiques et expansion volémique1,5l SSI

4-erythrocyturie<50 par champ

5-proteinurie<500mg/24h,absence de pathologie du parenchyme renal

5-Na+ <130mmol/l

« International ascite club » 1996= Dgc d’exclusionCritéres majeurs obligatoires

NOUVEAUX CRITERES « INTERNATIONAL ASCITE CLUB » 2007

Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis,prevention and treatment of the hepato-renal syndrome in

cirrhosis. Gut 2007;56:1310–1318.

1Cirrhose + ascite.

6-Absence de path du parenchyme rénal:protéinurie<500mg/24h,hématurie<50/champs,pas d’anomalie morphologique des reins.

5-Absence de TRT néphrotoxique récent.

4-Absence d’état de choc.

3-Absence de diminution de la créât(<1,5mg/dl)après 2 jours d’arrêt des diurétiques +albumine (1gr/kg/j au max 100gr/j).

2-Créat>1,5 mg/dl.

CAUSES D’IRA DU CIRRHOTIQUE

Pré rénales68%

Intra rénales« ATN,GMN »

32%

Post rénales « obstructive

»<1%

66%Repond à

l’EVInfection

Hypovolémie……

34%Ne répond pas à l’EV

25%SHR

type I

9%SHR

typeII

GARCIA-TSAO, PARIKH AND VIOLA,HEPATOLOGY, December 2008

Lautrette A, et al., Syndrome he´patore´nal, Ne´phrologie & The´rapeutique (2008), doi:10.1016/j.nephro.2008.03.005

PHYSIOPATH

PHYSIOPATH

PHYSIOPATH

CIRRHOSE

Activation du S ENOS/NO dans Les artères splanchniques

Activation neuro-hormonaleSNS,SRAA,argenine vasopressine

Diminution de la perfusion rénaleVasoconstriction rénale

Baisse du débit de filtration glomérulaireRétention hydro sodée

SYNDROME HEPATORENAL

M. Guevara, J. Rod´es / The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37 (2005) 22–26

Gines, P., Guevara, M., Arroyo, V., & Rodes, J. (2003). Hepatorenal syndrome. Lancet 362,1819−1827.

Epstein, M., Berk, D. P., Hollenberg, N. K., Adams, D. F., Chalmers, T. C., Abrams, H. L., &Merrill, J. P. (1970). Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of activevasoconstriction. Am J Med 49, 175−185.

o Infection bactérienne(57%).o Hgie digestive(36%).o La paracentèse(7%).o Prise d’AINS.o L’hypovolemie: diarrhée….o Cholestase.o Hépatite aigue alcool.

Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L, et al.Incidence, predictive factors and prognosis of the hepato-renalsyndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology

1993;105:229–236.

Les facteurs précipitants SHR (précèdent ≥1/2cas)

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

SYSTEME MARS

Epuration extra renale

Système MARS

o N=8 30 j la mortalité 75% vs groupe contrôle la mortalité :100%.

o indication discutable dans le SHR, raisonnable lorsque une TH est

envisagée.

Cependant certaines complications de l’hépatopathie:

prurit de la cholestase+++.

Mitzner SR et al .Improvement of hepatorenal syndrome with MARS : results of a prospective , randomized, controlled clinical trial.Liver transpl 2000;6:277-86

Les analogues de la vasopressine (Terlipressine , Ornipressine)

puissants vasoconstricteurs splanchniques et systémique.

Il s’accompagne souvent d’effets II aire : ischémique….

LES VASOCONSTRICTEURS

Incidence cumulée de SHR réversible sous Terlipressine vs placebo

%

SANYAL ET AL,GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368

Terlipressine associé a l’ albumine

N=51 reponse 27 patients (53%):dont 25: créât≤15mg/l.

Les facteurs prédictives de réponse: BILIRUBINELEUCOCYTES

Clinical Research Single Topic ConferenceCirculatory and Renal Failure in Cirrhosis: Mechanisms and Emerging TherapiesEmory Conference Center HotelAtlanta, GASeptember 5 – 7, 2008

La survie a 180 jours: sous Terlipressine vs placebo

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Terlipressine Placebo

SANYAL ET AL,GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368

%

Pas de bénéfice nette

bénéfice TH

LA NORADRÉNALINE

.

Duvoux C, Zanditenas, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-Thoraval F, et al. Effects of noradrenalin and albumin in malades withtype I hepatorenal syndrome : a pilot study. Hepatology 2002;36:275-80.

stimulation des récepteurs adrénergique

association avec l’albumine

83% augmente la CL cr et la diurèse50% survie a 2mois

LES VASOCONSTRICTEURS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Comparaison Terlipressine vs Noradrenaline:N=22

TERLIP NADR

%

C. Alessandria et al. / Journal of Hepatology 47 (2007) 499–505

Survie pas d’avantage

AvantageDisponibilité+

cout

MIDODRINE

Alessandria C, et al. Midodrine in the prevention of hepatorenal syndrome type 2 recurrence: Acase–control study. Dig Liver Dis (2009), doi:10.1016/j.dld.2008.09.014

agoniste des récepteurs α-adrénergiques périphériques

Amélioration dans 60%en association avec albumine + octreotide

Pas d’intérét dans la prév du SHR

LES VASOCONSTRICTEURS

ALBUMINE+++

Diminue de 20% le SHR chez le cirrhotique

Diminue de 21% la mortalité due au SHR à 3mois

Sort P, Navasa M,ArroyoV, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-Del-Arbol L, etal. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality inmalades with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl JMed 1999;341:403-9.

Le maintient d’une volémie efficace

Expansion volémique

AUTRES….

Les vasodilatateurs La DOPAMINE: vasodilatateur rénale a faible dose.pas d’amélioration du DFG dans le SHR.

o Les PROSTAGLANDINES:pas d’effet bénéfique au cours du SHR.

Bennett WM, Keeffe E, Melnyk C, Mahler D, Rösch J, Porter GA.Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome.

Arch Intern Med 1975;135:964-71.

Ginès A, Salmeron JM, Ginès P, Arroyo V, Jiménez W, Rivera F, et al.Oral misoprostol or intravenous prostaglandin E2 do not improve renalfunction in malades with cirrhosis and ascites with hyponatremia or

renal failure. J Hepatol 1993;17:220-6.

AUTRES………

Antagoniste du recepteur de l’endotheline: ET1

BQ123(antagoniste sélectif du rcp de l’ET) améliore le DFG en cas de SHR.

N acétyl cysteine:augmente la CL créât et de la diurèse en cas

de SHR avec une survie moy de 58 % a 3 mois.

Soper CPR, Latif AB, Bending MR. Amelioration of hepatorenalsyndrome with selective endothelin-A antagonist. Lancet 1996;347:

1842-3.

Holt S, Goodier D, Marley R, Patch D, Burroughs A, Fernando B, et al.Improvement in renal function in hepatorenal syndrome withN-

acetylcysteine. Lancet1999;353:294-5.

TIPS « trans jugular intrahépatic portosystemic schunt »

la survie a 1 an:20% pour le SHR de type I40% pour le SHR de type II

En général Le TIPS est utilise pour d’autre CPC de l’HTP,vue la difficulté :produit de contraste++

Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, et al.Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stentshuntin non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase IIstudy. Gut 2000;47:288-295.

seul TRT curatif et efficace ,il traite l’atteinte hépatique et

rénale.

Le MELD qui remplace le CHILD dans l’atribution des greffon(2002).

la survie < patients indemnes de

SHR.

60% de survie a 3ans.Salerno F, Gerbes A, Gine`s P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis,prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis.Gut 2007;56:1310—8.

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

post-op 1/3 des patients seront transitoirement dialysé , 5% le resteront définitivement.

Différer l’introduction des IS de 48 a 72h.

La majorité des patients récupère leur diurèse le 1er mois.

La disponibilité d’un greffon à temps+++.

Eckardt KU. Renal failure in liver disease. Intensive Care Med1999;25:5—14.

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

La TH patients +fact de risques.

IR post TH est 10 fois plus élevé chez les patients avec SHR en pre-op.

Intérêt de la correction de la fonction rénale. avant TH par les analogues de la vasopressine .

Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Gines P, Alessandria C,Ozdogan O, et al. Effects of treatment of hepatorenalsyndrome before transplantation onposttransplantationoutcome. A casecontrol study. J Hepatol 2004;40:140–6.

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Corriger toute hypovolémie (diarrhée,hgie digestive, TRT diurétique….)

L’hémorragie digestive par RVO: propranolol+++.

Sola-Vera J, Minana J, Ricart E, Planella M, Gonzalez B,Torras X, et al. Randomized trial comparing albumin andsaline in the prevention of paracentesis-induced circulatorydysfunction in cirrhotic patients with ascites. Hepatology2003;37:1147—53.

PRVENTION DU SHR+++

Meilleur TRTAgir sur les facteurs précipitants

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DU SHR

S. Zaza et al.Néphrologie & Thérapeutique 1 (2005) 174–182

Corticothérapie pérmet dans 76% une réponse bio précoce.

Pentoxyfylline (inhibiteur du TNFα )a permis une survie de 76%vs 54% dans le groupe placebo.

Avenir: tester l’association des 2.

HÉPATITE AIGUE ALCOOLIQUE

Akriviadis E et al.Gastroenterology2000;119:1637-48.

CONCLUSION

Il faut bien poser le dgc du SHR.

La survenue d’un SHR chez un cirrhotique est de pc péjoratif.

La PEC dépend de la faisabilité d’une TH.

L’association terlipressine albumine peut être instaurée lorsque une TH est envisage.

Le meilleur TRT reste la prévention :agir sur les facteurs précipitants.