Cours n°24 : Sémiologie des médullosurrénales · cardiovasculaire. Dans le tableau, il faut...

Ronéo 12 – UE7 Cours 24 1/12

UE7 : Gynécologie-Endocrinologie

Pr. Emmanuelle Vidal-Petiot

Le 13/12/17

Ronéotypeur : Bawaharnee Gunaretnam

Roneoficheur : Léna Foutrier

Cours n°24 : Sémiologie des médullosurrénales

La prof a accepté de lire la ronéo. Je vous transmettrai ses éventuelles modifications.


Sommaire :

I. Anatomie et histologie des glandes surrénales : rappel

1. Structure et fonction

2. Anatomie et histologie

3. Les cellules chromaffines

II. Glandes surrénales et système sympathique

III. Les catécholamines : biosynthèse et fonction

1. Biosynthèse des stéroïdes : corticosurrénale

2. Biosynthèse et structures chimiques des catécholamines

3. Pharmacologie des catécholamines

4. Action des catécholamines

IV. Pathologie : les phéochromocytomes

1. Phéochromocytomes et paragangliomes

2. La forme familiale

3. Quand rechercher un phéochromocytome/ paragangliome ?

4. Comment rechercher un phéochromocytome

5. Formes cliniques sévères « the great mimic »

a. Forme digestive

b. Forme cardiaque


I. Anatomie et histologie des glandes surrénales : rappel

1. Structure et fonction

Les reins sont situés en position retro péritonéale (derrière le péritoine) et les glandes surrénales sont

positionnées à la face anterosupérieur de chaque rein et on la forme d’un petit triangle.

Forme périphérique : cortex. Dans le cortex, on retrouve de l’extérieur à l’intérieur la glomerulée, la

fasciculée et la reticulée qui secrètent respectivement l’aldostérone, le cortisol et l’androgène.

Forme centrale : médullosurrénale. La médullosurrénale n’a rien à voir avec le cortex ni sur le plan

embryologique ni sur le plan fonctionnel. Elle provient de la crête neurale et elle libère de l’adrénaline

et de la noradrénaline.

2. Anatomie et fonction

rein


3. Les cellules chromaffines

Les cellules qui composent la médullosurrénale s’appellent les cellules chromaffine. On les nomme

ainsi car elles ont une affinité pour le chrome. Des taches rondes, qui correspondent à des vésicules qui

stockent des catécholamines, dans ces cellules prenaient une coloration brune.

II. Glandes surrénales et système sympathique

Il faut faire une analogie entre les glandes surrénales et le système sympathique.

On retrouve :

- Système nerveux somatique, volontaire qui contrôle la contraction des muscles et qui libère de

l’Ach

- SNV (végétatif) ou SNA (autonome), composé de deux parties :

Sympathique : accélérateur (répond aux alertes)

Parasympathique : frein

Concernant le système sympathique : Le neurone pre ganglionnaire qui prend naissance dans SNC et

plus particulièrement dans la moelle épinière (sous le contrôle des noyaux du tronc cérébrale qui

viennent donner des conseils à tous les neurones pre ganglionnaires pour synchroniser l’ensemble de

l’activité sympathique a destiné du corps entier) fait synapse avec un neurone post ganglionnaire au

niveau d’un ganglion sympathique latérovertebrale. Le neurone pré ganglionnaire libère un

neurotransmetteur : l’Acétylcholine et le neurone post ganglionnaire libère de la NAD (noradrénaline)

au contact des organes cibles. La MS (médullosurrénale) est l’équivalent du neurone post

ganglionnaire (c’est un ensemble de cellules qui ont beaucoup de marqueurs communs avec ces

neurones et qui libèrent de la NAD mais aussi de l’adrénaline. La MS a beaucoup de points communs

avec le système sympathique.).

Le système parasympathique libère aussi par Ach mais cela se fait tout près de l’organe avec un petit

neurone post synaptique.

Normalement, la synapse du neurone pre ganglionnaire se trouve dans la sympatic chain et le neurone

post sympathique va dans tous les autres organes. Mais si on prend la MS, le neurone pre

ganglionnaire ne s’arrête pas dans la chaine para vertébrale mais continue son trajet sans faire

synapse et va directement dans la MS qui est l’équivalent d’un neurone post ganglionnaire. Ce

neurone pre ganglionnaire passe cependant dans le ganglion cœliaque. C’est le seule organe qui

fonctionne comme ça.


III. Les catécholamines : biosynthèse et fonction

Rappel biosynthèse : on connait différentes hormones :

- Hormones peptidiques : insuline, vasopressine (chaine d’acides aminés) qui agissent via des

RCPG

- Hormones stéroïdes : fabriqué par plusieurs organes (ovaires, testicules, corticosurrénales)

- Catécholamines : fabriqué à partir de phénylalanine et tyrosine (catéchol sur lequel est fixé

un résidu amine). On connait 3 catécholamines : dopamine, NAD et noradrénaline

1. Biosynthèse des stéroïdes: corticosurrénale

Les hormones stéroïdes sont fabriquées par plusieurs organes : ovaires, testicules mais aussi par la

corticosurrénale.

C’est un ensemble de réactions biochimiques qui ont pour substrat initial le cholestérol qui vont

permettre la formation de ces hormones stéroïdes. Le cholestérol rentre dans le cortex surrénalien et en

fonction de la couche où on est (et donc des enzymes qui y sont présentes) va aboutir à différentes

hormones. Ces hormones ont de grandes propriétés lipophiles et traverse donc la membrane basale des

cellules sans difficultés. Leurs récepteurs sont intra cellulaire.

Voir cours sur la corticosurrénale


2. Biosynthèse et structures chimiques des catécholamines

Les catécholamines sont synthétisées à partir de Tyrosine et de Phénylalanine.

Il y a trois catécholamines :

- Dopamine

- Noradrénaline

- Adrénaline

Quand la TH hydroxyle la tyrosine, on a formation

de la L-DOPA. C’est l’étape limitante. C’est elle

qui est régulée. Elle est inhibée quand il y a

beaucoup de produits et est stimulé par le cortisol.

Le reste des étapes se fait sans limitation.

La L-DOPA est décarboxylé en dopamine par la

DOPA décarboxylase. Ensuite la dopamine va être

hydroxylé en noradrénaline qui va elle-même

donné l’adrénaline grâce a la PNMT (enzyme très

importante). Les étapes de la réaction sont à

apprendre !

Cette enzyme PNMT n’est présente que dans la

médullosurrénale et pas dans les neurones post

ganglionnaires du système sympathique. C’est

ce qui explique que dans le système sympathique

le neurotransmetteur est exclusivement de la NAD

(pas d’adrénaline) alors que la médullosurrénale

libère de l’Ad. La PNMT permet la méthylation

des NAD pour former de l’Ad.

Dans une terminaison nerveuse sympathique, il se

passe la même chose mais on ne va pas jusqu’à l’Ad.

La NAD est stocké dans les vésicules de sécrétion qui

capte les colorants est quand un potentiel d’action

arrive, ces vésicules vont fusionner avec la membrane

et libère une petite partie de leur contenu dans la

lumière (exocytose de 5% du contenu) qui va sur les

cellules effectrices se lier a ses récepteurs (α1,α2, β1)

ou va être recapturé pour une grande partie par un

transporteur et revenir dans la cellule.

Structure chimique : La catécholamine est

composée d’un catéchol et d’une éthylamine.

L’Ad possède un méthyle contrairement à la

NAD.

3. Pharmacologie des catécholamines

La durée de vie de l’Ad et de la NAD est de

quelques dizaines de secondes (sauf dans leurs

granules de sécrétion). Elles commencent à


être dégradées dès qu’elles sortent dans cellules. Autant elles

sont très fugaces, durent à mesurer et à capter, autant leur

dérivées sont beaucoup plus stables et faciles à mesurer. Il y a

une enzyme qui s’appelle la COMT qui dégrade en

permanence la NAD en normetanéphrine et l’Ad en

métanephrine (epinephrine= adrénaline) ; ce sont les dérivés

qu’on va doser et qui vont avoir leur importance en clinique.

Ils n’ont pas de rôle biologique mais ils nous permettent

d’avoir une idée du niveau.

4. Action des catécholamines

Les catécholamines agissent sur leurs récepteurs : les récepteurs adrénergiques.

Il y a 3 grands sous types : α1, α2, β (1,2,3) (au sein desquels il y a plusieurs types mais en terme

d’action on nomme ces trois sous types). Il y a ses récepteurs dans tout le corps : vessie, poumon, œil

cœur, vaisseaux. Quand on a une frayeur (=libération d’Ad) on a des fourmilles dans les doigts, le

cœur qui bat vite, les pupilles qui se contractent, les poils qui s’hérissent. On ressent bien qu’il y a des

récepteurs partout.

Les beta 3 récepteurs ont été découverts récemment. Ils ont un effet lipolitique, moins d’action

cardiovasculaire.

Dans le tableau, il faut retenir :

- α1 : vasoconstriction des vaisseaux et quand on les stimule, ils augmentent très fortement

la pression artérielle.

Quand il y a un patient en état de choc avec une hypotension, on lui donne de la NAD, car elle

a une très forte affinité pour les α1 et ça va permettre de remonter la pression artérielle du

patient.

On prescrit un médicament, le BUTRON, moins puissant que NAD mais qui est quand même

un agoniste adrénergique, chez les gens qui ont une hypotension orthostatique (les gens qui

quand ils se réveillent ont une tension qui chute et ça peut être très invalidant) pour leur

remonter la PA.

- α2 : ce récepteur se trouve principalement dans les terminaisons pré synaptique (et non au

niveau des cellules effectrices) et dans le SNC. Ils modulent l’activation en inhibant

l’activation sympathique. Sa stimulation (aussi bien en inhibant les terminaisons sympathique

que par un effet sur le SNC où ça inhibe centralement l’ensemble de l’activité sympathique)

fait baisser la tension.

Il y a des médicaments anti hypertenseurs centraux qui sont des agoniste a2. Ce sont des antis

hypertenseur centraux car ils agissent beaucoup au niveau du cerveau en diminuant le tonus

sympathique global. Par exemple, l’Aldomètre qui est un anti hypertenseur α2 agoniste qu’on

donne aux femmes enceintes qui font de la tension.

Si au contraire on veut un médicament anti hypertenseur par le récepteur α1, il faut donner

non pas un agoniste mais un antagoniste α1.

- β1 : beaucoup exprimés au niveau du cœur. Ils font deux choses : ils accélèrent la force de

contraction cardiaque (c’est ce qu’on appelle l’effet inotrope positif) et ils augment la

vitesse de contraction cardiaque (augmente la FC : chronotrope positif).

L’adrénaline se lie très fortement aux récepteurs α1 et aux récepteurs β1 et dans l’arrêt

cardiaque on donne cet Ad pour essayer de restimuler le cœur et d’augmenter la PA.

- β2 : vont dans l’autre sens que les b2, ils vont baisser la PA et ont un effet vasorelaxant. Ils

sont surtout exprimé dans le poumon et entraine une relaxation des muscles lisses

bronchiques. Ca explique pourquoi les β bloquant sont contre indiqués chez les patients qui

ont des problèmes pulmonaires (car comme la stimulation des β maintiens l’ouverture des

bronches, si on donne des β- bloquant, ça va être mal toléré sur le plan pulmonaire). C’est ça

la conséquence pratique la plus utile des récepteurs β2 (bien connaitre cette propriété !).


Si on tient compte de tous ces

récepteurs, de là où ils sont

exprimés et de ce que libère la

MS (20% de NAD et 80% d’Ad,

que quelques minutes de durée

de vie voire seulement

30secondes dans le sang), il va

globalement y avoir

augmentation du débit

cardiaque (β1) et

augmentation du bilan des

résistances périphériques (α1)

et donc augmentation de la PA.

Il y a une redondance avec le

système sympathique. N’importe

quelle glande endocrine du

corps, quand vous l’enlevez,

peut être létale et il faut la

substituer sauf pour la médullosurrénales. Pour les patients qui ont une surrenalectomie bilatérale, il

faut absolument substituer les hormones du cortex mais il n’y a pas de symptômes liés à l’absence de

MS car le système sympathique suffit à maintenir une bonne tension grâce à la NAD. La MS n’a donc

pas un rôle basal mais a surtout un rôle dans des réactions d’alertes, dans des phénomènes aigues.

IV. Pathologies: les phéochromocytomes

1. Phéochromocytomes (PHEO) et paragangliomes (PGL)

Les phéochromocytomes sont des tumeurs chromaffines qui

sont développées au dépend des cellules de la

médullosurrénale. Au-dessus du rein, au lieu d'avoir la

médullosurrénale, on a une masse qui se développe.

On retrouve également les paragangliomes qui ressemblent

beaucoup aux phéochromocytomes mais qui sont développés

au dépend des ganglions sympathique (entre les deux

neurones pre et poste ganglionnaires, au niveau de la chaine

vertébrale). Dans le système parasympathique il y a aussi

beaucoup de gangliomes au niveau de la tête et du cou et là ils

sont non fonctionnels car dans le système parasympathique, il

n'y a pas de libération de NAD. Donc les paragangliomes qui

sont au niveau du système parasympathique n'ont pas de

conséquences sécrétoires (ce sont seulement des tumeurs

qu'on peut enlever s'ils envahissent localement). En revanche

quand c'est au niveau du système sympathique, c'est vraiment

l'équivalent d'un phéochromocytome. On parle parfois de

phéochromocytome ectopique mais c'est faux.

Dans 90% des cas on a des phéochromocytomes. Les PGL sont assez rares.

Les PHEO sont des tumeurs d'origine neuroectodermique secrétant des catécholamines (donc on aura

un surplus anormal de catécholamines).

Sur le schéma ci-dessus, on voit un PHEO avec du tissus noir au centre avec un niveau liquide. Ce

sont des tumeurs nécrotiques avec du liquide au centre, elles sont hétérogènes. Sur la pièce opératoire


on voit beaucoup de sang et du tissu nécrotique. Un PHEO peut être très gros (jusqu'à 10-12cm, de la

taille d'une pastèque).

Les PGL peuvent être partout dans le corps. Quand ils sont parasympathiques, ça ne pose pas de

problème car ces neurones ne secrètent pas (pas de problèmes d'hypertension). Quand ils sont au

niveau du système sympathique, ils peuvent provoquer une HTA.

Les phéochromocytomes sont rares. Ils sont présents chez 0,1% des patients hypertendus.

C'est très fréquents dans les incidentalomes surrénaliens (scanner fait pour toutes autres raisons et

qu'on tombe par hasard sur un nodule dans la surrénale). Ensuite il faut trouver à quoi correspond ce

nodule. Dans les incidentalomes, 4% sont des PHEO la grande majorité sont développés au dépend du

cortex surrénaliens. 10% sont malins, 15% sont bilatéraux et presque 50% qui ont une forme familiale.

2. La forme familiale

Pas de questions sur la forme familiale !

Plusieurs maladies donne des

Phéochromocytomes dont:

- NEM2 (néoplasie endocrinienne multiples

de type 2) qui est une mutation dans le

gène RET qui donne pleins de maladies

endocriniennes dont les PHEO

- Le VHL (Von Hippel Lindau)

- La neurofibromatose de type 1

Depuis une dizaine d'années, il y a eu une

révolution sur la connaissance des PHEO. Avant on croyait que c'était rarement génétique mais

enfaite, on a découvert que c'était environ 40% des cas. Les chercheurs ont trouvé des mutations sur

les gènes de la chaine SDH (succinate déshydrogénase) mais on ne connaît pas encore le lien avec les

PHEO. Ca a un impact réel car les patients qui ont un PHEO malin porte généralement cette mutation

et maintenant on fait toujours une analyse génétique quand on trouve un PHEO pour voir si ce n'est

pas une forme maligne.

3. Quand rechercher un PHEO/PGL ?

On recherche un PHEO quand il y a :

- Une HTA sévère (car catécholamines fait monter le PA)

- Une tension très variable (très évocateur, atypique)

- Une HTA+diabete (car effet hyperglycémiant des catécholamines)

- Incidentalome surrénalien

- Triade de Menard (symptômes évocateurs): céphalées, sueur, palpitations

- Histoire familiale

On peut s’aider d’un MAPA (avec un brassard qu'on peut garder 24h qui prend la tension toutes les 15

min en journée et toutes les 30min la nuit) :on pourrait observer une pression très variable: labilité.

Signes clinique des PHEO:

- HTA paroxystique (de temps en temps quand on a un bolus de catécholamines)

- Hypotension orthostatique (à cause des vasorelaxation)

- Hyperglycémie

- Céphalées

- Sueur (à cause de l'activation sympathique

- Palpitation (effet inotrope)

- Pâleur (à cause de la vasoconstriction par les récepteurs α1)

- Perte de poids (à cause de l'effet lipolitique des β3)


Anecdote1: femme enceinte qui faisait une triade de Menard à chaque contraction. À l'IRM on a vu

qu'elle avait un PGL et que son bébé venait appuyer dessus à chaque contraction provoquant des

décharges de catécholamines.

Anecdote2: une femme faisait des malaises à chaque fois qu'elle faisait de l'exercice. Elle avait un

PHEO et à chaque fois qu'elle faisait une contraction électrique avec ses patchs, ca déclenchais des

stimulations. (Ça aurait pu la tuer)

4. Comment rechercher un phéochromocytome

Quand on suspect un PHEO :

- On dose ce qui se retrouve dans les urines. C'est à dire la metanephrine et la

normetanephrine (voir III.3) qui sont sulfatoconjuguées (passe dans les urines). On peut doser

la NE mais trop cher et non courant. (On ne dose pas l'Ad et la NAD car trop fugace). (on

regarde également la créatinurie pour vérifier que le prélèvement d’urine est correct)

- On fait une scintigraphie (avec un traceur fonctionnel). On prend un précurseur des

catécholamines: la MIVG (traceur) qui fixe les PHEO. Quand on a un doute, on fait la

scintigraphie et si ça fixe, c'est un PHEO.

- On fait la génétique

La prof a précisé que ce n'était pas grave si on ne retenait pas la partie qui suit:

Après avoir trouvé où se situe le PHEO:

- On prépare un médicament pour bloquer les récepteurs α et β (pour permettre la chirurgie)

pour pas qu'ils puissent être stimulés pendant la chirurgie et pour pas qu'il y est des gros

acoutensionnels qui peuvent tuer le patient.

- On prépare le patient

- On fait la chirurgie

- On dose les metanephrines: si elles sont normales on les surveille a vie et si elles sont positif

ça veut dire qu'on a oublié un métastase et qu’on avait affaire à une forme maligne.

Le PHEO s'opère toujours car c'est très grave et ca peut tuer le patient avec des décharges élevées de

catécholamines.

5. Formes cliniques sévères « the great mimic »

Le PHEO est souvent appelé

"the great mimic" car comme il

y a des récepteurs adrénergiques

dans tous les organes, il peut y

avoir pleins de formes (voir

schéma) et on a donc un retard

diagnostic car on y pense pas

toujours (ça prend la forme de

pleins d'autres pathologies).


a. Forme digestif

Dans l’intestin, tous les récepteurs ont tendance à bloquer le péristaltisme intestinal. Quand il y a un

phéochromocytome, il y a tendance à la constipation (+++ avec une interruption du transit).

Exemple d’un patient qui avait un PHEO muté pour SDHB (cf formes familiale), forme métastasique,

qu’on n’arrivait pas à contrôler. Il a des hanses digestives qui sont sur le point d’exploser, rempli

d’air : c’est ce qu’on appelle une occlusion intestinale. C’est une forme pseudo chirurgicale (on

pourrait croire que ça a été fait par chirurgie).

Il ne faut pas opérer un phéochromocytome sans avoir préparé un malade. Si les récepteurs

adrénergiques ne sont pas bloqués, en touchant la tumeur, on peut provoquer la libération de NAD

(faible quantité mais crucial d’un point de vue physiologique). Il faut bloquer les récepteurs β.

Ça peut être très grave d’opérer un patient pour quelque chose sans savoir qu’il a un

phéochromocytome. Surtout si on n’a pas prévu tout ce qu’il faut pour faire de la réanimation sérieuse.

b. Forme cardiaque

C’est plus fréquent.

Cas clinique : le cortancyl stimule la voie de synthèse des

catécholamines.

Etat de choc : PA au tapis, cœur qui bas plus. Fe normal :

60%

ECMO : circulation extra corporel

La PA a un débit laminaire (n’a pas la variation entre la

diastolique et ka systolique)

L’orage rythmique se termine par un arrêt cardiaque.

Ce cas est typique. Moins c’est courant, moins on y pense.

Certaines cardiopathies sont moins graves : on a par exemple

la cardiopathie de takotsubo (nom de piège a pieuvre au japon) qui est très fréquent et qui donne une

paralysie du cœur non totale qui va durer quelques heures et qui récupère. Il faut absolument avoir le

réflexe de chercher un PHEO mais tout le monde n’y pense pas comme c’est rare.

Sur la ventriculographie (permet de voir l’intérieur du cœur), on voit qu’il y a un problème. L’apex ne

se contracte pas beaucoup et donne cette forme de piège de pieuvre.


DEDICACES :

A Hary sans qui j’aurais jamais eu ma P2. Je T’M t’es le meilleur !

A Margot et Vaï du fond de la periot qui auront trop de retard l’année prochaine pour lire cette

ronéo.

A Philippine, Thomas, Julia, Assa et Klaudia qui viennent en cours avec moi

A Lucie et Thiziri qui ont enfin compris que la periot c’est mieux que la salle du fond

A Sindy et à sa bonne humeur

A tous ceux qui sont à jour mais qui ne connaissent pas leurs cours.

Et enfin à Léna ma ficheuse, la première personne que j’ai rencontré en P2 et qui a bien voulu

partager ses protos avec moi. Cœur sur toi.

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