Éruptions cutanéessévères et ses mystères!

Dre Julie Lacroix

MD, CMFC, FRCPC

Fellow en Dermatologie

Divulgation

• Relations avec des intérêts commerciaux :

– Subventions/soutien à la recherche : NA

– Bureau des conférenciers/honoraires : NA

– Frais de consultation :

• Janssen Inc. - Réunion du conseil consultatif région de dermatologie

– Autres : NA

Objectifs d’apprentissage

• Évaluer les différents types d’éruptionscutanées sévères.

• Reconnaître la morphologie qui les distingue.

• Définir l’investigation nécessaire et les médicaments en cause.

• Référer adéquatement en dermatologie.

Scénario clinique 1

Scénario clinique 1

• Dame de 45 ans

• Éruptionérythémateuse maculo-papuleuse x 2 jours

• Située au torse qui s’étendprogressivement aux épaules et à l’abdomen

• Prurit

Scénario clinique 1

• 2 jours passés, la patiente a été prescritSeptra DS pour infection urinaire.

• Aucune allergiemédicamenteuseconnue

• 1 ans passé: traitementavec Septra DS

Scénario clinique 1

• 3 semaines passés: bronchite virale et la patiente a une touxrésiduelle

• Aucune fièvre

• Aucune dyspnée

Q1: Quelle est votre approche?

A. Cesser le Septra DS + Investigations

B. Étiologie virale + Rassurer

C. Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours

D. Patiente doit se rendre à l’urgence

Q1: Réponse

A. Cesser le Septra DS +

Investigations

Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux

• Synonymes

– “Morbilliform” , “Exanthémateux”

– Éruption médicamenteuse la plus commune

Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux

• Pathogénèse

– Apparaît 7 à 14 jours suivant l’exposition

– Ré-exposition: exanthème apparaît jour 1 à 3 suivant la prise médicamenteuse

– Délai de disparition: 14 jours sans cicatrice ouséquelles

Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux

• Pathogénèse

– Médicaments en cause:

• Aminopenicillin

• Sulfonamide

• Céphalosporine

• Antiépileptique

• Allopurinol

Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux

• Clinique - Morphologie

– Éruption érythémateusemaculo-papuleuse

– Torse et Extremités(proximales)

– Asymptomatique ouPrurigineux

Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux

• diagnostic différentiel– Exanthème viral

• EBV• Entérovirus• Adénovirus etc.

– Syndrome de choc toxique– Fièvre scarlatine– Kawasaki– Maladie Still’s – Mononucléose traité avec ampicillin, amoxil

Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux

• Investigations - Exclure une Toxidermie:– Fièvre, Frisson, Malaise

– Progression rapide de manifestations cutanées

– Examen physique • exclure adénopathie,

• atteinte des muqueuses,

• atteinte oculaire

– Prise sanguine• formule sanguine complète avec % et numération des

lignées blanches, enzymes hépatiques

– Consulte en Dermatologie

Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux

• Traitement

– Cesser médicament et l’éviter!

– Traitement du prurit

• Crème corticostéroide

– Traiter infection urinaire avec un autreantibiotique si nécessaire

– Suivi rapproché afin de surveiller l’évolution de l’éruption

Scénario clinique 2

Scénario clinique 2

• Homme de 60 ans

• Prodrome– Fièvre

– Toux

– Malaise

• Éruption visage, tronc, aspect plantaire et palmaire

• Exanthème “dusky” avec détachement de l’épiderme

Scénario clinique 2

• 2 semaines passés, Allopurinol prescrit(goutte)

• Aucune allergiemédicamenteuseconnue

Q2: Quelle est votre approche?

A. Cesser l’Allopurinol + Investigations

B. Étiologie viral + Rassurer

C. Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours

D. Cesser l’Allopurinol + Patient doit se rendre àl’urgence par ambulance et consulte urgente en Dermatologie

Q2: Réponse

D. Cesser l’Allopurinol +

Patient doit se rendre à l’urgence par ambulance et

Consulte urgente en Dermatologie

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique

• Pathogénèse– Prédisposition HLA

• HLA-B 1502 – Carbamazépine – (Asian)

• HLA-B 5801 – Allopurinol – (Han Chinese)

• HLA-B 5701 - Abacavir

• HLA-A 3101 – Carbamazépine (European)

– Immunosuppression – VIH

– Radiothérapie + antiépileptique (tumeur cérébral)

– Acétyleur lent

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique• Pathogénèse

– Exfoliation muco-cutanée

– Apparaît 7 à 21 jours suivant l’exposition initialeou 2 jours suivant la seconde exposition médicamenteuse

– Apoptose kératinocyte qui apparâit tôt à la biopsie

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique

• Pathogénèse

– Médicaments en cause:

• Allopurinol

• Aminopenicillin

• Carbamazépine

• Phenytoin

• Lamotrigine

• Trimethoprim-Sulfamethoxazole

• Piroxicam

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique

• Clinique - Morphologie

– Éruption érythémateuse“dusky”, violacée, lésioncible atypique, maculo-papulaire

– Visage, torse et extremités, aspects plantaire & palmaire

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique

• Clinique- Morphologie

– 90% Atteintes muqueuses• 71-100% buccale

• 50-78% oculaire

• 40-63% génitale

• 23% respiratoire

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique

• Clinique- Morphologie

– Prodrome clinique qqjours avant l’éruption

– Fièvre

– Brûlement oculaire

– Inconfort déglutition

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique

• Signe clinique:

– Nikolsky

– Absoe-Hansen

– “Scalding”

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique

• Mortalité

– TEN – 25-30%

– SJS – 1-5%

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique

• diagnostic différentiel– Érythème polymorphe majeur– “Staphylococcal scalded skin syndrome”– Pustulose aiguë exanthématique généralisée– Pemphigus paranéoplasique– Syndrome DRESS– Dermatose à IgA linéaire

• Secondaire au Vancomycin

– Lupus Erythematosus– Maladie Kawasaki

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique• Investigations

– Biopsie cutanée – punch

– SCORTEN>• Âge > 40 ans

• Pouls cardiaque >120 Cancer

• BSA >10% jour 1

• Urée sérique >10

• Bicarbonate s < 20

• Glucose >14

• Score 4 = 58.3% mortalitéScore 5 > 90% mortalité

Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou

Nécrolyse épidermique• Prise en charge

– CESSER MÉDICAMENT en cause!!!!– Admission aux Soins intensifs– Consulte urgente en Dermatologie pour

• Biospie cutanée• Traitement – Cyclosporine, Inhibiteur TNF alpha, Solumedrol

– Traitement de soutien(Déshydratation, hypotension, tachycardie) • Pansements• Soins buccaux• Ophtalmologie pour soins oculaires• Surveiller fonction respiratoire• Gynécologie & Urologie

Scénario clinique 3

Scénario clinique 3

• Homme de 24 ans

• Éruption polymorphelocalisée au visage et extrémités

• Muqueuse non atteinte

• Aucun malaise

Scénario clinique 3

• 1 ère épisode

• Herpès buccal noté 5 jours passés.

• Acétaminophène325mg po OD x 3 jours.

Q3:Quelle est votre approche?

A. Étiologie virale + Rassurer

B. Cesser Acétaminophène

C. Acyclovir + Examen physique + Suivi Rapproché

A. Consulte urgente en Dermatologie

Q3: Réponse

C. Acyclovir + Examen physique +

Suivi Rapproché

Éruption polymorphe

• Synonymes

– Éruption en cible

– “Erythema Multiforme”

Éruption polymorphe

• Pathogénèse

– Réaction immunitaire dirigée au systèmetégumentaire

– Chez un individu est prédisposé

– HLA-DQw3, HLA-DRw53, HLA-Aw33

Éruption polymorphe

• Pathogénèse

– Apparition des lésions de 24 heures à 72 heures

– Lésions fixes pour 7 jours

– Durée de l’éruption = 14 jours

– Aucunes séquelles cutanées

– Récurrence possible – 1 à 2 fois par année

Éruption polymorphe

• Facteurs précipitants – 90% Infectieux

– Viral –

• HSV1, HSV2

• Autres: Parapoxvirus, Adenovirusetc.

– Bactérien

• Pneumonie à mycoplasme

– Fongique

• Dermatophytes

Éruption polymorphe

• Facteurs précipitants – Rare

– Médicaments

• AINS, Antibiotiques, Anti convulsants, Allopurinol

– Exposition

• Herbe à puce

– Maladies

• Maladie inflammatoire de l’intestin

• Lupus erythematosus (Syndrome Rowell)

• Maladie Behçet

Éruption polymorphe

• Morphologie– Cible typique

• 3 anneaux– Érythème - Iris

– Pâleur

– Centre – “dusky”

– Cible atypique• 2 anneaux

– Distribution• Acrale

• Symmétrique

Éruption polymorphe

• Morphologie

– Muqueuses• Lèvres

– Croûte séreuse

• Muqueuse buccale

– Vésiculobulleux

– Évolution rapide

– Douloureuse

• Génitale – rare

• Oculaire – rare

Éruption polymorphe

Éruption polymorphe“Mineur”

Éruption polymorphe“Majeur”

Lésions cutanées VisageExtrémités

VisageExtrémités

Atteinte des muqueuses Absent Présent

Symptômes systémiques Absent Présent

Progression à Nécroseépidermolytique toxique

Non Non

Étiologie 90% Infectieux 90% Infectieux

Éruption polymorphe

diagnostic différentiel

• Urticaire– Zone central – normal

– Lésions disparaîssent en 24 heures

– Nouvelles lésions chaques jours

• Éruption médicamenteuse fixe

• Vasculite

• Lupus érythématosus cutanésous-aiguë

• PMLE ou Lucite Polymorphe

• Érytheme annulaire centrifuge

Urticaire

Éruption polymorphe

• Investigations

1. diagnostic clinique

2. Examen physique

3. Biopsie (poinçon) –optionnel

4. Prise sanguine– FSC, Enz hépatique, Crea,

analyse urinaire

5. Cliché pulmonaire– Exclure Pneumonie à

mycoplasme

Éruption polymorphe

• Traitement – Éruption polymorphe “mineur”– Antihistamines– Corticostéroide topique si prurit– Soins des muqueuses– Prednisone controversé – risque d’infection– Pneumonie à mycoplasme - macrolide– Suivi rapproché pour évaluer l’évolution– Prophylaxie à considérer

• Acyclovir

– Consulte en Dermatologie si le patient a un malaise généralisé ou atteinte des muqueuses ou pour confirmer le diagnostic

Scénario clinique 4

Scénario clinique 4

• Homme de 37 ans

• Rougeur à son visage et plis cutanées

• Apparition de pustules au courant de quelquesheures

• Fièvre

• 4 jours passés - Rx de Hyrdroxyzine pour sesallergies

Q4: Quelle est votre approche?

A. Cesser Hydroxyzine + Investigations + Suivi rapproché

B. Psoriasis pustulaire + Rassurer + Dovobet gel

C. Culture des pustules + Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours car infections bactériennes

D. Cesser Hydroxyzine + Patient doit se rendre àl’urgence + Consulte urgente en Dermatologie

Q4: Réponse

D. Cesser Hydroxyzine +

Patient doit se rendre à l’urgence +

Consulte urgente en Dermatologie

Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée

(PAEG)

• Pathogénèse

– Médicament devient un antigen

– Formation de Lymphocytes T “spécifiques” au médicament

– CXCL8 – attire neutrophiles dans l’épiderme

Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée

• Pathogénèse - Médicaments en cause:– Aminopenicillin– Quinolone– Sulfonamide– Diltiazem– Terbinafine– Hydroxychloroquine– Ketoconazole & Fluconazole– Autres:

• Acétaminophène, nystatin, métronidazole, doxycycline, dialyse péritoniale, hydroxyzine, allopurinol, cabamazépine

Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée

• Pathogénèse & Morphologie

– Apparaît en < 48 heuressuivant l’exposition

– Débute au visage et pliscutanées

– Pustules non folliculaire surune peau oedemacié et erythémateuse

– Dissémination de l’éruption en quelques heures

– Résolution avec désquamations

Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée

• Pathogénèse & Morphologie

– Fièvre

– Neutrophilie

• +- eosinophilie

– Aucune atteinte d’organe

– Si sévère

• Foie – enz hép élevé, HM

• Rein – crea élevé

• Poumon – effusion bilatérale

– Durée 7 à 21 jours

– Mortalité < 5%

Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée

• diagnostic différentiel– Psoriasis pustulaire type von Zumbush

– Maladie Sneddon-Wilkinson

– DRESS

– Pemphigus IgA

– TEN - SJS

– Folliculite infectieuse• Staphyloccoque, Virale, Fongique

Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée

• Investigations

– Exclure toxidermie

– Biopsie cutanée

– Culture bactérienne, virale, fongique

Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée

• Investigations - Exclure une Toxidermie:– Fièvre, Frisson, Malaise– Progression rapide de manifestations cutanées– Examen physique

• exclure adénopathie, • atteinte des muqueuses,• atteinte oculaire

– Prise sanguine• formule sanguine complète avec % et numération des

lignées blanches• enzymes hépatiques

– Consulte en Dermatologie

Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée

• Traitement

– Cesser médicament et l’éviter!

– Admettre le patient

• Traitement de soutien

– Consultation en Dermatologie

• Biopsie cutanée

• Prednisone

• Patch testing– afin d’identifier le médicament en cause

Scénario clinique 5

Scénario clinique 5

• Dame de 41 ans

• Éruption morbilliformegénéralisé

• Oedème du visage

Scénario clinique 5

• 3 semaines passé – Rx Septra pour infection urinaire

• Allergie – Penicilline

Q5: Quelle est votre approche?

A. Cesser le Septra DS + Investigations

B. Étiologie viral + Rassurer

C. Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours

D. Cesser le Septra DS + Patiente doit se rendre àl’urgence

Q5: Réponse

D. Patiente doit se rendre à l’urgence +

Cesser le Septra DS

Syndrome DRESS(Drug reaction with eosinophilia and

systemic syndrome)

• Pathogénèse

– Défaut enzymatique lors du processus de détoxification

– Possibilité d’association avec HHV-6, HHV-7

– Prédisposition génétique

• HLA-B*5701 - Abacavir

• HLA-A*3101 - Carbamazepine

Syndrome DRESS

• Pathogénèse– Apparaît 2 à 6 semaines après avoir débuté le

médicament en cause– Médicament

• Antiépileptique – Carbamazépine + commun, Phenytoin• Antimicrobial – Sulfonamides,, Ampicillin, Minocyclineetc.• Antiviral – Abacavir• Antidépresseur – Fluoxetine, Bupropion• Antihypertenseur – Amlodipine, Captropril• Biologique – Imatinib, Efalizumab• AINS – Celecoxib, ibuprofen• Autres – Allopurinol, ranitidine, dapsone

Syndrome DRESS

• Clinique - Morphologie– Prodrome – pyrexie +

fièvre

– Éruption mobilliformegénéralisé incluant le visage

– Oedème du visage 25%

– Adénopathie

– Érythrodermie

– Résolution >15 jours

– Mortalité 10%

Syndrome DRESS

• Clinique – Atteintes + commune– Lymphatique

• 75% Adénopathie

– Hematologique• Leucocytose, lymphocyte

atypique,

• 30% Eosinophilie - >2.0 x109 eos par L (délai de 1à 2 semaines)

– 70% Hépatique Organe le + atteint – HSM, enzhépatique élevé

Syndrome DRESS

• Clinique– Autres

• Coeur– myocardite

• Poumon– Pneumonite, pleurite, ARDS

• Thyroide– Thyroïdite

• Reins– Néphrite, hématurie, protéinurie, crea s’élève

• GI– Gastroentérite

• Endocrinologie• Neurologique

– Encéphalite, méningite , 2 à 4 semaines après l’apparition de DRESS

Syndrome DRESS

• Investigations

– Examen physique –adénopathie

– ECG +⁄- échographie

– FSC – hypereosinophilie

– Lymphocyte atypique

– Atteinte de ≥2 organes

– Surface corporelle >50%

– Biopsie cutanée

Syndrome DRESS

• diagnostic différentiel

– Exanthème maculo-papuleux médicamenteux

– Infections virales

– Pseudolymphomes

– Syndrome hyperéosinophilique

Syndrome DRESS

• Traitement

– Cesser médicament et l’éviter!

– Admission

• Exclure atteinte viscérale – suivi longitudinal

– Consulte dermatologie

• Biopsie cutané

• Traitement – Prednisone 1mg⁄kg OD– Titrage lorsque résolution clinique & labo

– Traitement 3 à 6 mois

PAEG Éruptionpolymorphe

Morbilli-forme

SJS &TEN DRESS

Mortalité 5% NA NA 1-5 – 25-30%

10%

Traitement Cessermédicament

Infectieux90%

Cessermédicament

Cessermédicament

Cessermédicament

AdmissionPrednisone

Soutien Soutien Soinsintensif

AdmissionPrednisone

Toxidermie Oui NA NA Oui Oui

Apparition suivantMédicament

<48hr 24-72 hr 1 à 14 jours 7 à 21 jours 2 à 6 semaines

Quiz

Sommaire

• Identifier le médication et le cesser!

• Exclure une toxidermie

• Biopsie cutanée

• Consultation en Dermatologie

Objectifs d’apprentissage

• Évaluer les différents types d’éruptionscutanées sévères.

• Reconnaître la morphologie qui les distingue.

• Définir l’investigation nécessaire et les médicaments en cause.

• Référer adéquatement en dermatologie.

Références

1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology, 3rd Ed., 2012.

2. Lebwhol MG, Heymann WR, Jones JB et al. Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, 4e, 2013.

3. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic Epidermal Necrolysis – CME Part I. J Am Acad Dermatol 2013; 69:173.e1-173.e13.

4. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic Epidermal Necrolysis – CME Part II. J Am Acad Dermatol 2013; 69:187.e1-187.e16.

5. Szatkowski J, Schwartz RA. Acute generalized exanthematous pustulosis(AGEP): A review and update. J Am Acad Dermatol 2013;73:843-848.

6. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome – CME Part I. J Am Acad Dermatol 2013;68:693e.1-693.e14.

7. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome – CME Part II. J Am Acad Dermatol 2013;68:709.e1-709.e9.

Merci!