Éruptions cutanées sévères et ses mystères · Références 1. Bolognia JL, Jorizzo JL,...
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Éruptions cutanéessévères et ses mystères!
Dre Julie Lacroix
MD, CMFC, FRCPC
Fellow en Dermatologie
Divulgation
• Relations avec des intérêts commerciaux :
– Subventions/soutien à la recherche : NA
– Bureau des conférenciers/honoraires : NA
– Frais de consultation :
• Janssen Inc. - Réunion du conseil consultatif région de dermatologie
– Autres : NA
Objectifs d’apprentissage
• Évaluer les différents types d’éruptionscutanées sévères.
• Reconnaître la morphologie qui les distingue.
• Définir l’investigation nécessaire et les médicaments en cause.
• Référer adéquatement en dermatologie.
Scénario clinique 1
Scénario clinique 1
• Dame de 45 ans
• Éruptionérythémateuse maculo-papuleuse x 2 jours
• Située au torse qui s’étendprogressivement aux épaules et à l’abdomen
• Prurit
Scénario clinique 1
• 2 jours passés, la patiente a été prescritSeptra DS pour infection urinaire.
• Aucune allergiemédicamenteuseconnue
• 1 ans passé: traitementavec Septra DS
Scénario clinique 1
• 3 semaines passés: bronchite virale et la patiente a une touxrésiduelle
• Aucune fièvre
• Aucune dyspnée
Q1: Quelle est votre approche?
A. Cesser le Septra DS + Investigations
B. Étiologie virale + Rassurer
C. Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours
D. Patiente doit se rendre à l’urgence
Q1: Réponse
A. Cesser le Septra DS +
Investigations
Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux
• Synonymes
– “Morbilliform” , “Exanthémateux”
– Éruption médicamenteuse la plus commune
Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux
• Pathogénèse
– Apparaît 7 à 14 jours suivant l’exposition
– Ré-exposition: exanthème apparaît jour 1 à 3 suivant la prise médicamenteuse
– Délai de disparition: 14 jours sans cicatrice ouséquelles
Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux
• Pathogénèse
– Médicaments en cause:
• Aminopenicillin
• Sulfonamide
• Céphalosporine
• Antiépileptique
• Allopurinol
Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux
• Clinique - Morphologie
– Éruption érythémateusemaculo-papuleuse
– Torse et Extremités(proximales)
– Asymptomatique ouPrurigineux
Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux
• diagnostic différentiel– Exanthème viral
• EBV• Entérovirus• Adénovirus etc.
– Syndrome de choc toxique– Fièvre scarlatine– Kawasaki– Maladie Still’s – Mononucléose traité avec ampicillin, amoxil
Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux
• Investigations - Exclure une Toxidermie:– Fièvre, Frisson, Malaise
– Progression rapide de manifestations cutanées
– Examen physique • exclure adénopathie,
• atteinte des muqueuses,
• atteinte oculaire
– Prise sanguine• formule sanguine complète avec % et numération des
lignées blanches, enzymes hépatiques
– Consulte en Dermatologie
Exanthème maculo-papuleuxmédicamenteux
• Traitement
– Cesser médicament et l’éviter!
– Traitement du prurit
• Crème corticostéroide
– Traiter infection urinaire avec un autreantibiotique si nécessaire
– Suivi rapproché afin de surveiller l’évolution de l’éruption
Scénario clinique 2
Scénario clinique 2
• Homme de 60 ans
• Prodrome– Fièvre
– Toux
– Malaise
• Éruption visage, tronc, aspect plantaire et palmaire
• Exanthème “dusky” avec détachement de l’épiderme
Scénario clinique 2
• 2 semaines passés, Allopurinol prescrit(goutte)
• Aucune allergiemédicamenteuseconnue
Q2: Quelle est votre approche?
A. Cesser l’Allopurinol + Investigations
B. Étiologie viral + Rassurer
C. Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours
D. Cesser l’Allopurinol + Patient doit se rendre àl’urgence par ambulance et consulte urgente en Dermatologie
Q2: Réponse
D. Cesser l’Allopurinol +
Patient doit se rendre à l’urgence par ambulance et
Consulte urgente en Dermatologie
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique
• Pathogénèse– Prédisposition HLA
• HLA-B 1502 – Carbamazépine – (Asian)
• HLA-B 5801 – Allopurinol – (Han Chinese)
• HLA-B 5701 - Abacavir
• HLA-A 3101 – Carbamazépine (European)
– Immunosuppression – VIH
– Radiothérapie + antiépileptique (tumeur cérébral)
– Acétyleur lent
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique• Pathogénèse
– Exfoliation muco-cutanée
– Apparaît 7 à 21 jours suivant l’exposition initialeou 2 jours suivant la seconde exposition médicamenteuse
– Apoptose kératinocyte qui apparâit tôt à la biopsie
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique
• Pathogénèse
– Médicaments en cause:
• Allopurinol
• Aminopenicillin
• Carbamazépine
• Phenytoin
• Lamotrigine
• Trimethoprim-Sulfamethoxazole
• Piroxicam
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique
• Clinique - Morphologie
– Éruption érythémateuse“dusky”, violacée, lésioncible atypique, maculo-papulaire
– Visage, torse et extremités, aspects plantaire & palmaire
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique
• Clinique- Morphologie
– 90% Atteintes muqueuses• 71-100% buccale
• 50-78% oculaire
• 40-63% génitale
• 23% respiratoire
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique
• Clinique- Morphologie
– Prodrome clinique qqjours avant l’éruption
– Fièvre
– Brûlement oculaire
– Inconfort déglutition
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique
• Signe clinique:
– Nikolsky
– Absoe-Hansen
– “Scalding”
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique
• Mortalité
– TEN – 25-30%
– SJS – 1-5%
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique
• diagnostic différentiel– Érythème polymorphe majeur– “Staphylococcal scalded skin syndrome”– Pustulose aiguë exanthématique généralisée– Pemphigus paranéoplasique– Syndrome DRESS– Dermatose à IgA linéaire
• Secondaire au Vancomycin
– Lupus Erythematosus– Maladie Kawasaki
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique• Investigations
– Biopsie cutanée – punch
– SCORTEN>• Âge > 40 ans
• Pouls cardiaque >120 Cancer
• BSA >10% jour 1
• Urée sérique >10
• Bicarbonate s < 20
• Glucose >14
• Score 4 = 58.3% mortalitéScore 5 > 90% mortalité
Décollement cutanéSyndrome de Stevens-Johnson ou
Nécrolyse épidermique• Prise en charge
– CESSER MÉDICAMENT en cause!!!!– Admission aux Soins intensifs– Consulte urgente en Dermatologie pour
• Biospie cutanée• Traitement – Cyclosporine, Inhibiteur TNF alpha, Solumedrol
– Traitement de soutien(Déshydratation, hypotension, tachycardie) • Pansements• Soins buccaux• Ophtalmologie pour soins oculaires• Surveiller fonction respiratoire• Gynécologie & Urologie
Scénario clinique 3
Scénario clinique 3
• Homme de 24 ans
• Éruption polymorphelocalisée au visage et extrémités
• Muqueuse non atteinte
• Aucun malaise
Scénario clinique 3
• 1 ère épisode
• Herpès buccal noté 5 jours passés.
• Acétaminophène325mg po OD x 3 jours.
Q3:Quelle est votre approche?
A. Étiologie virale + Rassurer
B. Cesser Acétaminophène
C. Acyclovir + Examen physique + Suivi Rapproché
A. Consulte urgente en Dermatologie
Q3: Réponse
C. Acyclovir + Examen physique +
Suivi Rapproché
Éruption polymorphe
• Synonymes
– Éruption en cible
– “Erythema Multiforme”
Éruption polymorphe
• Pathogénèse
– Réaction immunitaire dirigée au systèmetégumentaire
– Chez un individu est prédisposé
– HLA-DQw3, HLA-DRw53, HLA-Aw33
Éruption polymorphe
• Pathogénèse
– Apparition des lésions de 24 heures à 72 heures
– Lésions fixes pour 7 jours
– Durée de l’éruption = 14 jours
– Aucunes séquelles cutanées
– Récurrence possible – 1 à 2 fois par année
Éruption polymorphe
• Facteurs précipitants – 90% Infectieux
– Viral –
• HSV1, HSV2
• Autres: Parapoxvirus, Adenovirusetc.
– Bactérien
• Pneumonie à mycoplasme
– Fongique
• Dermatophytes
Éruption polymorphe
• Facteurs précipitants – Rare
– Médicaments
• AINS, Antibiotiques, Anti convulsants, Allopurinol
– Exposition
• Herbe à puce
– Maladies
• Maladie inflammatoire de l’intestin
• Lupus erythematosus (Syndrome Rowell)
• Maladie Behçet
Éruption polymorphe
• Morphologie– Cible typique
• 3 anneaux– Érythème - Iris
– Pâleur
– Centre – “dusky”
– Cible atypique• 2 anneaux
– Distribution• Acrale
• Symmétrique
Éruption polymorphe
• Morphologie
– Muqueuses• Lèvres
– Croûte séreuse
• Muqueuse buccale
– Vésiculobulleux
– Évolution rapide
– Douloureuse
• Génitale – rare
• Oculaire – rare
Éruption polymorphe
Éruption polymorphe“Mineur”
Éruption polymorphe“Majeur”
Lésions cutanées VisageExtrémités
VisageExtrémités
Atteinte des muqueuses Absent Présent
Symptômes systémiques Absent Présent
Progression à Nécroseépidermolytique toxique
Non Non
Étiologie 90% Infectieux 90% Infectieux
Éruption polymorphe
diagnostic différentiel
• Urticaire– Zone central – normal
– Lésions disparaîssent en 24 heures
– Nouvelles lésions chaques jours
• Éruption médicamenteuse fixe
• Vasculite
• Lupus érythématosus cutanésous-aiguë
• PMLE ou Lucite Polymorphe
• Érytheme annulaire centrifuge
Urticaire
Éruption polymorphe
• Investigations
1. diagnostic clinique
2. Examen physique
3. Biopsie (poinçon) –optionnel
4. Prise sanguine– FSC, Enz hépatique, Crea,
analyse urinaire
5. Cliché pulmonaire– Exclure Pneumonie à
mycoplasme
Éruption polymorphe
• Traitement – Éruption polymorphe “mineur”– Antihistamines– Corticostéroide topique si prurit– Soins des muqueuses– Prednisone controversé – risque d’infection– Pneumonie à mycoplasme - macrolide– Suivi rapproché pour évaluer l’évolution– Prophylaxie à considérer
• Acyclovir
– Consulte en Dermatologie si le patient a un malaise généralisé ou atteinte des muqueuses ou pour confirmer le diagnostic
Scénario clinique 4
Scénario clinique 4
• Homme de 37 ans
• Rougeur à son visage et plis cutanées
• Apparition de pustules au courant de quelquesheures
• Fièvre
• 4 jours passés - Rx de Hyrdroxyzine pour sesallergies
Q4: Quelle est votre approche?
A. Cesser Hydroxyzine + Investigations + Suivi rapproché
B. Psoriasis pustulaire + Rassurer + Dovobet gel
C. Culture des pustules + Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours car infections bactériennes
D. Cesser Hydroxyzine + Patient doit se rendre àl’urgence + Consulte urgente en Dermatologie
Q4: Réponse
D. Cesser Hydroxyzine +
Patient doit se rendre à l’urgence +
Consulte urgente en Dermatologie
Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée
(PAEG)
• Pathogénèse
– Médicament devient un antigen
– Formation de Lymphocytes T “spécifiques” au médicament
– CXCL8 – attire neutrophiles dans l’épiderme
Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée
• Pathogénèse - Médicaments en cause:– Aminopenicillin– Quinolone– Sulfonamide– Diltiazem– Terbinafine– Hydroxychloroquine– Ketoconazole & Fluconazole– Autres:
• Acétaminophène, nystatin, métronidazole, doxycycline, dialyse péritoniale, hydroxyzine, allopurinol, cabamazépine
Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée
• Pathogénèse & Morphologie
– Apparaît en < 48 heuressuivant l’exposition
– Débute au visage et pliscutanées
– Pustules non folliculaire surune peau oedemacié et erythémateuse
– Dissémination de l’éruption en quelques heures
– Résolution avec désquamations
Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée
• Pathogénèse & Morphologie
– Fièvre
– Neutrophilie
• +- eosinophilie
– Aucune atteinte d’organe
– Si sévère
• Foie – enz hép élevé, HM
• Rein – crea élevé
• Poumon – effusion bilatérale
– Durée 7 à 21 jours
– Mortalité < 5%
Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée
• diagnostic différentiel– Psoriasis pustulaire type von Zumbush
– Maladie Sneddon-Wilkinson
– DRESS
– Pemphigus IgA
– TEN - SJS
– Folliculite infectieuse• Staphyloccoque, Virale, Fongique
Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée
• Investigations
– Exclure toxidermie
– Biopsie cutanée
– Culture bactérienne, virale, fongique
Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée
• Investigations - Exclure une Toxidermie:– Fièvre, Frisson, Malaise– Progression rapide de manifestations cutanées– Examen physique
• exclure adénopathie, • atteinte des muqueuses,• atteinte oculaire
– Prise sanguine• formule sanguine complète avec % et numération des
lignées blanches• enzymes hépatiques
– Consulte en Dermatologie
Pustulose aiguë exanthématiquegénéralisée
• Traitement
– Cesser médicament et l’éviter!
– Admettre le patient
• Traitement de soutien
– Consultation en Dermatologie
• Biopsie cutanée
• Prednisone
• Patch testing– afin d’identifier le médicament en cause
Scénario clinique 5
Scénario clinique 5
• Dame de 41 ans
• Éruption morbilliformegénéralisé
• Oedème du visage
Scénario clinique 5
• 3 semaines passé – Rx Septra pour infection urinaire
• Allergie – Penicilline
Q5: Quelle est votre approche?
A. Cesser le Septra DS + Investigations
B. Étiologie viral + Rassurer
C. Traiter avec Cephalexin 500mg po QID x 7 jours
D. Cesser le Septra DS + Patiente doit se rendre àl’urgence
Q5: Réponse
D. Patiente doit se rendre à l’urgence +
Cesser le Septra DS
Syndrome DRESS(Drug reaction with eosinophilia and
systemic syndrome)
• Pathogénèse
– Défaut enzymatique lors du processus de détoxification
– Possibilité d’association avec HHV-6, HHV-7
– Prédisposition génétique
• HLA-B*5701 - Abacavir
• HLA-A*3101 - Carbamazepine
Syndrome DRESS
• Pathogénèse– Apparaît 2 à 6 semaines après avoir débuté le
médicament en cause– Médicament
• Antiépileptique – Carbamazépine + commun, Phenytoin• Antimicrobial – Sulfonamides,, Ampicillin, Minocyclineetc.• Antiviral – Abacavir• Antidépresseur – Fluoxetine, Bupropion• Antihypertenseur – Amlodipine, Captropril• Biologique – Imatinib, Efalizumab• AINS – Celecoxib, ibuprofen• Autres – Allopurinol, ranitidine, dapsone
Syndrome DRESS
• Clinique - Morphologie– Prodrome – pyrexie +
fièvre
– Éruption mobilliformegénéralisé incluant le visage
– Oedème du visage 25%
– Adénopathie
– Érythrodermie
– Résolution >15 jours
– Mortalité 10%
Syndrome DRESS
• Clinique – Atteintes + commune– Lymphatique
• 75% Adénopathie
– Hematologique• Leucocytose, lymphocyte
atypique,
• 30% Eosinophilie - >2.0 x109 eos par L (délai de 1à 2 semaines)
– 70% Hépatique Organe le + atteint – HSM, enzhépatique élevé
Syndrome DRESS
• Clinique– Autres
• Coeur– myocardite
• Poumon– Pneumonite, pleurite, ARDS
• Thyroide– Thyroïdite
• Reins– Néphrite, hématurie, protéinurie, crea s’élève
• GI– Gastroentérite
• Endocrinologie• Neurologique
– Encéphalite, méningite , 2 à 4 semaines après l’apparition de DRESS
Syndrome DRESS
• Investigations
– Examen physique –adénopathie
– ECG +⁄- échographie
– FSC – hypereosinophilie
– Lymphocyte atypique
– Atteinte de ≥2 organes
– Surface corporelle >50%
– Biopsie cutanée
Syndrome DRESS
• diagnostic différentiel
– Exanthème maculo-papuleux médicamenteux
– Infections virales
– Pseudolymphomes
– Syndrome hyperéosinophilique
Syndrome DRESS
• Traitement
– Cesser médicament et l’éviter!
– Admission
• Exclure atteinte viscérale – suivi longitudinal
– Consulte dermatologie
• Biopsie cutané
• Traitement – Prednisone 1mg⁄kg OD– Titrage lorsque résolution clinique & labo
– Traitement 3 à 6 mois
PAEG Éruptionpolymorphe
Morbilli-forme
SJS &TEN DRESS
Mortalité 5% NA NA 1-5 – 25-30%
10%
Traitement Cessermédicament
Infectieux90%
Cessermédicament
Cessermédicament
Cessermédicament
AdmissionPrednisone
Soutien Soutien Soinsintensif
AdmissionPrednisone
Toxidermie Oui NA NA Oui Oui
Apparition suivantMédicament
<48hr 24-72 hr 1 à 14 jours 7 à 21 jours 2 à 6 semaines
Quiz
Sommaire
• Identifier le médication et le cesser!
• Exclure une toxidermie
• Biopsie cutanée
• Consultation en Dermatologie
Objectifs d’apprentissage
• Évaluer les différents types d’éruptionscutanées sévères.
• Reconnaître la morphologie qui les distingue.
• Définir l’investigation nécessaire et les médicaments en cause.
• Référer adéquatement en dermatologie.
Références
1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology, 3rd Ed., 2012.
2. Lebwhol MG, Heymann WR, Jones JB et al. Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, 4e, 2013.
3. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic Epidermal Necrolysis – CME Part I. J Am Acad Dermatol 2013; 69:173.e1-173.e13.
4. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic Epidermal Necrolysis – CME Part II. J Am Acad Dermatol 2013; 69:187.e1-187.e16.
5. Szatkowski J, Schwartz RA. Acute generalized exanthematous pustulosis(AGEP): A review and update. J Am Acad Dermatol 2013;73:843-848.
6. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome – CME Part I. J Am Acad Dermatol 2013;68:693e.1-693.e14.
7. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome – CME Part II. J Am Acad Dermatol 2013;68:709.e1-709.e9.
Merci!