RGO réfractaire aux IPP

Comment aborder de façonpratique la prise en charge

de ce type de malades ?

RGO réfractaire : Quelle définition ?

• Situation où les IPP ne permettent pas d’obtenir un soulagement suffisant des conséquences du RGO (symptômes, altération de la qualité de vie, lésions d’oesophagite)

• A pleine dose une fois par jour ?• A double dose ?

Quel symptôme persiste ?

• Pyrosis ?• Régurgitations ?

– Volume du reflux– Problème de vidange gastrique ?

• Manifestation extra-digestive ?– Lien avec le RGO ?

Amélioration incomplète sous IPP

Malades non satisfaits du traitement

Europe + USA : enquête chez 2000 patients

Curr Med Res Opin 2006;22:657-62

RGO réfractaire : plus fréquent en cas de RGO à endoscopie normale

RGO avec endoscopie normale

RGO avec oesophagite

Non satisfaitsSatisfaits Sondage Gallup 2000

Q1 : Le traitement IPP contrôle-t-il réellement la sécrétion gastrique acide ?

Causes multiples possibles :•Mauvaise compliance au traitement ?•Polymorphisme phénotypique du CYP 2 C19 ?•Rôle des « Nocturnal acid breakthrough » ?•Rôle délétère d’une hernie hiatale ?

< 4.2 % du temps avec pH oesophagien < 4Exposition acide < 1.6 % sous traitement

Quelle compliance au traitement ?

100 malades incomplètement améliorés par les IPP %

Gunaratmam NT et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

« Nocturnal acid breakthrough »

30 à 90 % des malades sous IPP

Mauvaise corrélation entre les symptômes sous IPP et les

« nocturnal acid breakthrough »

Dose IPP NAB (%)

Corrélation NAB -

symptômes

Peghini Double 75 % inconstante

Nzeako Double 71 % 36 %

Peghini PL et al Am J Gastroenterol 1998Nzeako UC et al Aliment Pharmacol Ther 2002

Rôle délétère d’une hernie hiatale

Frazzoni et al Aliment Pharmacol Ther 2002

Rôle délétère d’un surpoids

Symptômes de reflux et IMC

Jacobson et al N Eng l J Med 2006

RR

2.Dysjonction entre SIOet diaphragme

AUGMENTATION DE LA PREVALENCE DU RGO ENCAS D’OBESITE : POURQUOI ?

1.HyperpressionAbdominale

L’obésité accroît la prévalence de la hernie hiatale par glissement

Œsophage

Hernie

Diaphragme

Estomac

IMC

Risque relatif de hernie hiatale

Q2 : S’agit-il d’un RGO acide ?

RGO à endoscopie normale : plus l’exposition acide est faible, plus le pourcentage

de patients insatisfaits sous IPP est élevé

% tps avec pH < 4 avant traitement

Patients non améliorés sous IPP (%) N = 205

IMPEDANCEMETRIE OESOPHAGIENNE :Identification des reflux non acides

Impédance 1Impédance 1

3 k3 k

77

44

11

pHpH

Impédance 2Impédance 2

3 k3 k

Impédance 3Impédance 3

3 k3 k

Impédance 4Impédance 4

3 k3 k

Sw

10s

Détection des reflux peu ou non acides

WW WWGAZ LIQUIDE

Impédancemétrie oesophagienne

Zerbib F et al Aliment Pharmacol Ther 2006

Pyrosis résistant au traitement anti-sécrétoire (IPP)

N = 168

31 %

Reflux non acide

Maine et al Gut 2006

Reflux acide

Pyrosis sans reflux

Mécanismes à l’origine du pyrosis lors des RGO non ou faiblement acides

• Distension oesophagienneRGO non ou peu acides plus volumineux que RGO acides ?

• Extension proximale des RGO

• Reflux mixte, liquidien et gazeux

Episodes de reflux symptomatiques (%) et extension oesophagienne du reflux

* *

Emerenziani S et al Neurogastroenterol Motil 2009

Rôle délétère d’une vidange gastrique ralentie

Reflux acides/non acides :

-Plus longs

-A extension plus souvent proximale

Gourcerol G et al Clin Gastroenterol Hepatol (soumis)

Reflux de bile dans l’oesophage

Enregistrement Bilitec®

Pyrosis résistant aux IPP : Conséquence d’une perméabilité

oesophagienne accrue ?

Vela MF et al Am J Gastroenterol 2010

Acides biliaires et espaces intercellulaires dans l’oesophage

Acide + Pepsine pH = 5 Acide + Pepsine pH = 5+ acide deoxycholique 2 mmol/L

No symptoms n=11

Symptomsn=60 (100%)

Negative SAPn=38 (63%)

Positive SAPn=22 (37%)

 Acid onlyn=3 (5%)

Acid and non Acid n=9 (15%)

Non-acid onlyn=10 (17%)

Total acidn=12 (20%)

Total non acidn=19 (32%)

Patients on therapy n=71

 

Zerbib et al Am J Gastroenterol 2006

Q3 : Pyrosis fonctionnel ?

• Brûlure rétro-sternale (intermittente) en dehors de toute anomalie structurale ou motrice

• Exposition acide normale

• Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins)

Pyrosis fonctionnel• Brûlure rétro-sternale (intermittente) en

dehors de toute anomalie structurale ou motrice

• Exposition acide normale

• Absence de relation temporelle entre les épisodes de brûlure rétro-sternale et les reflux (acides, non ou peu acides ou alcalins)

Traduction d’une hypersensibilité oesophagienne ?

Pyrosis fonctionnel : L’œsophage est hypersensible

Chutes de pH

Distension

Stimulationélectrique

Expositionacide

Hypersensibilité

OesophagitePyrosis

Fonctionnel sans RGO

RGO sans oesophagite

Acide

Acide +Non acide +

HypersensibilitéHypersensibilité

Œsophage hypersensible

Pyrosis Stress, troubles du sommeil

Co-morbiditépsychiatrique

Association avec- Intestin irritable- Dyspepsie- Hyperréactivité bronchique

Pyrosis fonctionnel et hypersensibilité oesophagienne

1. Rubenstein JH et al Aliment Pharmacol Ther 20072. Nojkov B et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

Type d’hypersensibilité Association

HClObsession, compulsions

hostilité, tendance paranoiaque (1)

Distension Somatisation (1)

• Intestin irritable et dyspepsie fonctionnelle : facteurs indépendants de moins bonne réponse aux IPP (1,2)

Ecoute Dichotomique

Augmentation de la sensibilité à l’acide(RGO avec et sans oesophagite)

Fass R et al Gastroenterology 2000

Impact du stress et sévérité du pyrosis

Fréquence Fréquence Durée du Sévérité du Impact pyrosis diurne pyrosis nocturne pyrosis pyrosis

* ** **

N = 60

Naliboff B et al Psychosom Med 2004;66:426-34

STRESS

HYPERSENSIBILITE

TROUBLESDU SOMMEIL

STRESS

HYPERSENSIBILITE(effet sur les espaces

Intercellulaires ?)

TROUBLESDU SOMMEIL

Pyrosis nocturneplus sévère

Conclusions

• Situation relativement fréquente

• Plusieurs causes possibles

• Mise en lumière du rôle : – des reflux non acides – de l’hypersensibilité oesophagienne (pyrosis

fonctionnel)

Conclusions

• Quantifie le degré d’inhibition de la sécrétion gastrique acide

• Détecte la survenue éventuelle de « nocturnal acid breakthrough »

• Précise la relation entre les symptômes et les reflux acides et non acides

Apport de la pH-impédancemétrie sous traitement chez les patients réfractaires aux IPP

Quelle prise en charge ?

Echec des IPP à simple dose

Echec des IPP à double dose

Compliance, horaire de prise, x2 dose

Quelle prise en charge ?

Echec des IPP à simple dose

Echec des IPP à double dose

pH-impédancemétrie

TricycliquesIRS

Radiofréquence ?

BaclofèneChirurgie ?

Endoscopie ?

AntiH2Le soir

Compliance, horaire de prise, x2 dose

+ acide- + non acide

Quelle prise en charge ?

Echec des IPP à simple dose

Echec des IPP à double dose

Attitude empiriquepH-impédancemétrie

TricycliquesIRS

Radiofréquence ?

BaclofèneChirurgie ?

Endoscopie ?

AntiH2Le soir

Compliance, horaire de prise, x2 dose

+ acideRégurgitations Pyrosis

AntiH2Le soir

Tricycliques, IRSRadio fréquence ?

- + non acide

Quelle prise en charge ?

Echec des IPP à simple dose

Echec des IPP à double dose

Attitude empiriquepH-impédancemétrie

TricycliquesIRS

Radiofréquence ?

BaclofèneChirurgie ?

Endoscopie ?

AntiH2Le soir

Compliance, horaire de prise, x2 dose

+ acideRégurgitations Pyrosis

AntiH2Le soir

Tricycliques, IRSRadio fréquence ?

- + non acide

Quelle prise en charge ?

Echec des IPP à simple dose

Echec des IPP à double dose

Attitude empiriquepH-impédancemétrie

TricycliquesIRS

Radiofréquence ?

BaclofèneChirurgie ?

Endoscopie ?

AntiH2Le soir

Compliance, horaire de prise, x2 dose

+ acideRégurgitations Pyrosis

AntiH2Le soir

Tricycliques, IRSRadio fréquence ?

- + non acide