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Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs
L’optimisation des processus du service de certification :
Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs
LE PROJET EOLE
3Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
LE POINT DE DEPART
TRIPLE CONSTAT FIN 2005 – DEBUT 2006 :
1. Une qualité du service rendu aux établissements de santé à améliorer :
Hétérogénéité des réponses
Non disponibilité des chefs de projet
2. Un contexte de montée en charge de la V2 plus « consommatrice de temps » que la V1, une charge de travail accrue pour les CP générant des tensions
3. Des fonctions capitales insuffisamment développées
Études et développement (V3 …)
Outils et méthodes (outils, systèmes d’information …)
Gestion des ressources experts visiteurs
4Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
OBJET DU PROJET
Analyser les « processus de production » afin de
les optimiser et faire évoluer les systèmes
d’information
Accroître la productivité du service et la qualité
Redéployer des ressources sur les fonctions à
consolider
5Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
METHODE
Un service qui s’est organisé autour du projet EOLE depuis mars 2006
Avec l’appui d’un consultant (aide méthodologique et progression rapide)
Un travail en 3 temps :
Installation progressive
des processus outillés et de la nouvelle
organisation
Élaboration de processus ciblespréconisations
d’amélioration du S.I. définition d’une
nouvelle organisation
Diagnostic
Mars – juin 2006 Juin – novembre 2006
14 chantiers auxquels participent la quasi totalité des agents
Fin 2006 - 2007
6Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
SYNTHESE RESULTATS DIAGNOSTIC
1. Risque avéré de rupture liée à la montée en charge V2 en
2007
2. Objectivation des dysfonctionnements pressentis
3. Hétérogénéité des pratiques
4. Boucle de progrès insuffisamment structurée
5. SI inadaptés à l’actualité du métier et encore moins à son
avenir
7Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
PROPOSITIONS ACTIONS EN COURS (1)
1. Prendre des dispositions visant à mieux équilibrer la charge entre CP et à
réguler au mieux la charge tout au long de 2007 (éviter pics) notamment
par un meilleur contrôle sur les échéances des mesures de suivi
2. Revoir les procédures de travail associées à la conduite des démarches
pour améliorer la qualité du service rendu et diminuer la charge
• supprimer les tâches ou étapes sans valeur ajoutée
• Faire suivre l’ES non plus de façon personnalisée de bout en bout mais à partir
seulement de la réception de l’AE ; une équipe « d’accueil » répond dans l’intervalle
aux questions des ES qui disposent de réponses structurées et homogènes
3. Faire évoluer le S.I. pour s’ouvrir aux ES et aux EV
8Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
PROPOSITIONS ACTIONS EN COURS (2)
4 . CLARIFIER LA DOCTRINE AFIN DE REDUIRE L’ HETEROGENEITE
DES PRATIQUES A FAIRE CONCOMMITAMMENT AVEC LA V2BIS
• points précis tels que la cotation, …
• positionnement de la HAS vis à vis des ES , responsabilité des ES dans la
maîtrise de la procédure
• Niveau de prise en compte de la réglementation
5. REVOIR L’ORGANISATION DU SERVICE AUTOUR DES FONCTIONS A
CONSTRUIRE (R et D, METHODES et OUTILS, Gestion Ressources EV)
TOUT EN ASSURANT UNE FONCTION DE PRODUCTION OPTIMISEE
Bilan de la certification V1en quelques chiffres-clefs
Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs
10Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Visites V1 initiales réalisées
9 66 164298
605751 650
427
9 75239
537
1142
1893
2543
2970
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Cumul
Visitesréaliséespar années
La première itération de la certification
11Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
La première itération de la certification
8891 recommandations
1462 réserves
101 réserves majeures
28% 3%
58%
11%
Sans Recommandation
Avec Recommandation
Avec Réserve
Avec Réserve Majeure
12Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Thèmes des recommandations du Collège-Commission (en % d'ES accrédités)
40%36%
26%18%
51%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Dossier du patient (dont traçabilité du
consentement et de laréflexion B/R)
Circuit dumédicament -
conformitéprescriptions/dossier
Politique qualité et degestion des risques
Ressources humaines Vigilances sanitaires
La première itération de la certification
13Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Thèmes des réserves du Collège-Commission (en % d'ES accrédités)
7%6% 6%
5%
10%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Circuit du médicament -conformité
prescriptions/dossier
Dossier du patient Continuité des soins Gestion du risqueinfectieux
Vigilances sanitaires
La première itération de la certification
14Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
"L'ETABLISSEMENT A MIS EN PLACE DES ACTIONS CONCERNANT CETTE RECOMMANDATION"
TOUT A FAIT D'ACCORD
43%
PLUTOT D'ACCORD
36%
PLUTOT PAS D'ACCORD
6%
PAS DU TOUT D'ACCORD
4%
NSP11%
ENQUÊTE : L’effet des recommandations
15Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
54,4%
41,1% 39,1%
27,8%
12,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
développemodalités de trav.
pluriprof.
renforce lesentiment
d'appartenance
améliore la PEC valorise image del'ES
améliorerelations tutelle
EN % DE « TOUT A FAIT D’ACCORD » sur 1409 professionnels interrogés
Les améliorations liées à la certification
16Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
39,5%
35,3% 34,5%
29,2%
24,8%23,3%
15,5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
informationdu patient
organisationde la PEC
sécurité dessoins
pratiquesprof. dessoignants
managementde l'ES
prestationshôtelières
pratiquesmédicales
Les améliorations liées à la certification
EN % DE « TOUT A FAIT D’ACCORD » sur 1409 professionnels interrogés
17Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
La certification a contribué à la mise en place ou au développement….% de "tout à fait d'accord"
62,6%
55,3%
48,7%44,7%
32,7% 30,7% 29,2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
rédaction etdiffusion deprotocoles/procédures
mise en place degroupes de
travail sur ladémarche
qualité
mise en place destructure(s)
qualité
formalisationprojet qualité
élaboration etrecueil
d'indicateurs
devt del'évaluation
utilisation desrésultats d'éval.ou d'indic pour
la gestion de l'es
Les améliorations liées à la certification
18Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
La certification aujourd’hui en bref
10 ans depuis les ordonnances Juppé
3476 visites réalisées par autant d’équipes d’EV
dans la quasi-totalité des établissements de santé
800 visites par an
92 séances d’examen de dossiers (V1, V2 et contestations) par an
19Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
La certification aujourd’hui en bref
80 collaborateurs permanents
25 membres de la commission spécialisée ES
1100 experts-visiteurs formés dont 760 encore en activité
60 à 80 nouveaux EV formés par an (TO~10%)
3000 journées EV de formation continues par an
20Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
SYNTHESE 1996-2006
Dispositif expérimental artisanal « industriel »
Exhaustivité du champ sanitaire français
Impact globalement positif sur l’organisation des soins et la
qualité de la prise en charge
Promotion de l’évaluation et des démarches qualité
engagée de manière irréversible
État d’avancement V2
Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs
22Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Passage de la 1ère à la 2ème itération
966
164
750
650437
0
100 313 750 750 750
303
605
298
0100200
300400500600
700800
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
1ère itération
annéeintermédiaire
2ème itération
annéeintermédiaire
État d’avancement de la procédureÉtat d’avancement de la procédure
23Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
La version deux : des évolutions majeures
1. Le manuel et ses priorités : gestion des risques et EPP
2. Les constats par critères (215)
3. La cotation et son guide
4. L’expression distincte de la dynamique
5. Un processus de décision plus formalisé
6. La diffusion publique du rapport
24Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Évolution des niveaux de décision
V1
Réserve28%
Réserve majeure
3% Pas de recommandations 11%
Recommandations
58%
V2
Réserve
44%
Réserve majeure
9%
7%
Recommandations
40%
Pas de recommandations
25Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
51,82%
35,67%
11,53%0,98%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Nombre de A Nombre de B Nombre de C Nombre de D
SUR UNE BASE DE 18639 NOTATIONS / ITEMS SUR 70 ETABLISSEMENTS
SUR UNE BASE DE 18639 NOTATIONS / ITEMS SUR 70 ETABLISSEMENTS
Répartition des cotations
26Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les décisions par type et par chapitre du manuel
type 1 type 2 type 3
Chapitre I 6% 2% 0% 8,57%
Chapitre II 21% 10% 1% 31,71%
Chapitre III 25% 15% 1% 41,14%
Chapitre IV 14% 4% 0% 18,57%
66,86% 31,14% 2,00% 100,00%
Répartition des décisions
27Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Évaluation de l’impact des décisions V1 (1)
Etat du suivi en V2 des décisions de la V1
Pas de suivi6%
Suivi réalisé58%
Suivi en cours 36%
28Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Évaluation de l’impact des décisions V1 (2)
Prise en compte (%) en V2 par les établissements des décisions indéxées en V1
6881 83
75 8071 67 67
7871
9588
25
0
25
50
75
100
34 9 15 11 26 18 24 29 16 6 17 1 36
Numéro des références
Réd
uctio
n en
V2
du
nom
bre
de d
écis
ions
(%
)
29Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
L’EPP : UN PREMIER ZOOM
1. 100 dossiers
2. Plus de 1000 actions concrètes d’amélioration
menées par le même nombre d’équipes
3. Sur quels thèmes ont porté les actions?
30Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
51%
10%
8%13%
8%
10%
suicide
dépression
schizophrénie
sortie de patient
isolement
autres
Thèmes traités en psychiatrie
EPP : RÉFÉRENCE 46
31Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Thèmes traités en médecine
18%
16%
11%11%4%4%
36%
cancer coronaropathies
accident vasculaire cérébral diabète
pathologies thromboemboliques insuffisance rénale
autres
EPP : RÉFÉRENCE 46
32Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Thèmes traités en SSR
18%
11%
9%9%5%
48%
douleur nutrition
accident vasculaire cérébral escarres
prothèse de hanche autres
EPP : RÉFÉRENCE 46
33Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Thèmes traités en chirurgie
16%
13%
10%4%3%4%3%3%
44%
cancer antibioprophylaxie prothèses de hanche
douleur arthroplastie sténose carotidienne
obésité fractures autres
EPP : référence 46EPP : RÉFÉRENCE 46
34Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Thèmes traités en obstétrique
38%
15%12%6%
29%
accouchement césarienne
hémorragie de la délivrance infections materno-fœtales
autres
EPP : RÉFÉRENCE 46
35Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les principaux thèmes d'action de réduction des risques a priori (réf. 45 a)
0%
5%
10%
15%
sond
age
urina
ire
cont
entio
n
trans
fusio
n
mise
en
cham
bre
d’iso
lemen
t
circu
it du
méd
icam
ent
cath
éter
cent
ral im
plant
able
chim
iothé
rapie
iatro
génie
méd
icam
ente
use
infec
tion
du si
te o
péra
toire
36Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les principaux thèmes d'action de réduction des risques a posteriori (réf. 45 b)
fugues 8%
violence 5%
erreur de côté5%
suicide4%
chutes
47%
contentions9%
escarres10%
Revues de morbi-mortalité12%
37Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Évaluation de la pertinence des prescriptions (réf. 44 c) (en %)
422224246610
34
22
ATB cura
tifs
ATB pro
phylax
ie
antit
hrom
botiques
anta
lgiq
ues
neuro
leptiq
ues IEC
Rxphar
mac
eutiq
ues
toute
s
aucu
ne
Classes pharmacothérapeutiques
Fré
qu
en
ce (
en
%)
antid
émen
tiels
antin
éopla
siques
IPP
38Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Conclusion : les perspectives de travail à court terme
1. Des pratiques (CP et EV) à harmoniser davantage
2. Une version améliorée du manuel
3. Un ajustement de la procédure
4. Une version courte du RAC orientée « grand public »
5. Les réflexions sur les évolutions à moyen terme de la
procédure
De la V2 à la V2 2007
Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs
40Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
OBJECTIFS
Simplifier, alléger le manuel
Rendre le manuel plus lisible, plus facilement compréhensible
Renforcer la cohérence d’ensemble du manuel
41Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
LIMITES
Pas de réécriture de l’ensemble du Manuel V2
Maintien de la structure du Manuel en quatre
chapitres
Pas de remise en cause des principes
fondamentaux
42Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
METHODOLOGIE
Repérer les critères
• abscons
• redondants
• à déplacer
• manquants
en faisant la synthèse des observations des experts-visiteurs, des établissements, des chefs de projet, des membres de la commission de certification
en organisant des séances de relecture collective du manuel
Rechercher les critères dont la modification fait consensus
Engager un travail de réécriture des critères
en désignant deux experts-visiteurs pour faire ce travail au sein d’un groupe très restreint de la direction de l’accréditation
Fixation du calendrier des travaux
43Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
DE MAI À JUIN 2006
Recueil des observations sur les critères après envoi de questionnaires :
• aux experts-visiteurs par le canal d’EV infos
• à une vingtaine d’établissements de santé
Recherche des critères dont la modification fait l’objet d’un consensus
Relecture du manuel V2 :
• par deux experts–visiteurs missionnés
• quelques membres de la DAC
44Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
RÉUNIONS DE TRAVAIL À LA HAS
Avec :
• les deux experts-visiteurs missionnés
•une douzaine d’établissements de santé
• les chefs de projet du service de certification des
établissements de santé
• les membres de la Commission de certification
Pour :
•relecture,
•discussion
•présentation de la nouvelle version du manuel
45Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
DE JUILLET À DÉCEMBRE 2006
Exploitation des données pour réécriture de certains critères
Réécriture des éléments d’appréciation dans le guide d’aide à la cotation
Harmonisation de la terminologie utilisée pour
• les « personnes à rencontrer »
• les « documents à consulter »
Actualisation et validation du guide « Préparer et conduire »
Validation du manuel V2-2007 et du guide d’aide à la cotation
46Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
CALENDRIER PREVISIONNEL
Janvier 2007
• Mise en ligne du manuel et du guide d’aide à la
cotation, du document « Préparer et conduire »
• Préparation des grilles de saisie de l’auto-évaluation
et leur mise en ligne
De janvier à mars 2007
• Actualisation des autres documents de procédure
(rapport des experts-visiteurs, etc.)
47Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
PRINCIPALES EVOLUTIONS
De fond
• sur les critères du manuel
• sur les éléments d’appréciation du guide d’aide à la
cotation
De forme
• sur la présentation du manuel et du guide
• sur l’harmonisation des termes utilisés
48Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
INTITULE DES RÉFÉRENCES
Le remplacement de la phrase par un titre
supprime l’exigence au niveau de la référence
•Exemple de la référence 1 :
• V2 : L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques
• V2-2007 : Les orientations stratégiques
Conséquences
•L’exigence est portée par chaque critère
•Niveau d’exigence : le critère
49Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
MISSIONS PRINCIPALESRESTRUCTURATIONS DU CHAPITRE 3
Création d’une sous-partie « Droits du patient »
avec trois références :
• Information du patient
• Recherche du consentement et des volontés du
patient
• Dignité du patient
Restructuration des références 35 et 36
(fonctionnement des secteurs médicotechniques
et circuit du médicament)
50Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
MISSIONS PRINCIPALESMODIFICATION DU CHAPITRE 4
Allègement
•Passage de 6 à 3 sous-parties• Pratiques professionnellesPratiques professionnelles
• Les usagers et les correspondants externesLes usagers et les correspondants externes
• Politiques et managementPolitiques et management
•Dans la 1ère sous-partie, restructuration de la référence 46 sur le modèle des références 44 et 45
•Une seule référence dans chacune des autres sous-parties
51Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
FUSIONS DES REFERENCES
Fonctions hôtelières et logistiques (10,11 et 12)
Système d’information (21, 22 et 23)
Dossier du patient (24 et 34)
52Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
SUPPRESSION DE REDONDANCES
Suppression de critères
•2.b. (redondant avec le 13.a.)
•10.a. (redondant avec le 26.b.)
•10.b. (redondant avec le 27.c.)
•10.c. (redondant avec le 30.a.)
Fusion de critères au sens proche ou imbriqués
•4.a. à 4.d.
•25.b., 25.c. et 25.f.
•27.b. et 31.b.
•31.d. et 31.e.
53Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
PRÉCISIONS
Renforcement de certains cartouches explicatifs
•Précision des champs d’application des références 17, 19
•Modification de l’applicabilité de critèresDon d’organesUrgences
Précisions apportées au libellé de certains critères
•Nouvelle formulation
54Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
AUGMENTATION DU NIVEAU D’EXIGENCE SUR CERTAINS CRITERES
Ajout de l’exigence d’application pour les critères mentionnant la seule connaissance de règles par
les professionnels
Exemple sur le critère 7a de la référence 7 : Politique d’optimisation des ressources et des moyens
•En V2 : Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée
•En V2-2007 : L’ES met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts
55Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
V2 V22007 : 9 REFERENCES DE MOINS
Chapitre V2 V22007
I 7 7
II 17 11
III 19 21
IV 10 5
Total 53 44
56Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
V2 V22007 : 56 CRITÈRES DE MOINS
Chapitre V2 V22007
I 27 19
II 73 50
III 84 77
IV 31 13
Total 215 159
57Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
LES ELEMENTS D’APPRÉCIATION
Un travail de réécriture
7 experts-visiteurs missionnés
• M.Yvon RICHIR , • Jean-Pierre PERREARD, • Annick MACREZ, • Jocelyne UHL, • Alain CHABROL, • Martine BOUYSSIE, • Philippe BOULOGNE
58Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
CONSIGNES DE RÉÉCRITURE DES ÉLÉMENTS D'APPRÉCIATION
Pas plus de 4 éléments d'appréciation par critère (si possible)
Identification facile en visite de la présence ou non de l'élément d'appréciation
Lien logique entre critère et élément d'appréciation
Remplacement d’un élément d'appréciation trop vague et général, par un "point critique" prédictif de qualité lorsque celui-ci est maîtrisé ou présent.
59Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
MISE EN FORME DES DOCUMENTS
Fusion du manuel et du guide d’aide à la cotation en un seul document
• Le critère est en titre de page, les éléments d’appréciation en dessous, puis le cartouche,
• Sous le trait de séparation de la page, viennent les autres rubriques
60Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
MODELE DU MANUEL ET GUIDE
Éléments d’appréciation
Description de la cotation A
1. Précisions
2. Questionnement
3. Documents à consulter
4. Personnes à rencontrer
Chapitre 1
Référence 1
Politique et qualité du management
Les orientations stratégiques de l’établissement
1.a Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population.
Les passerelles entre les différentes sources d’EPP
Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs
62Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
EPP
Obligation EPP « individuelle »Art 14 Loi 13/08/04
Obligation FMCLoi 09/08/04
Certification V2 ESRéf. 44, 45, 46
Accréditation MédecinsSpécialités « à risque »
Art 16 Loi 13/08/04
EPP / un cadre réglementaire
63Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Aspects réglementaires
• 13 Août 2004 : loi sur l’assurance maladie
Évaluation « individuelle » des pratiques obligatoire pour tous les
médecins - Art 14
• Décret d’application du 14 avril 2005
• Décision de la HAS de juillet 2005
• Décret du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la CME
• Décret du 2 juin 2006 relatif à l’EPP
HAS – Mission Formation – ML – Sept. 05 5
64Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Une démarche ponctuelle
+ Une démarche continue sur 5 ans
Validation de l’obligation par les CRFMC
Décision de la HAS – juillet 2005
HAS – Mission Formation – ML – Sept. 05
L’EPP : validation quinquennale
65Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Programmes proposés par :
- Organismes agréés- URML pour les médecins exerçant à titre libéral- CME (dont projets présentés dans le cadre de la V2)
HAS – Mission Formation – ML – Sept. 05
Les programmes d’EPP individuelle
66Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
« L’évaluation des pratiques professionnelles,
avec le perfectionnement des connaissances,
fait partie intégrante de la formation médicale
continue. »
L’EPP – FMC Décret du 14 avril 2005
67Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
FMC obligatoire - Projet
Obligation de 250 crédits en 5 ans
Crédits répartis en 4 rubriques :
- Formations « présentielles »
- Procédures d’évaluation : EPP
- Engagement dans la formation, la recherche, fonctions de
représentation professionnelle
- Formations individuelles ( lectures, e-learning…)
68Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
• Projet RESIRISQ à l’initiative des médecins libéraux concernés pour trouver une réponse à la hausse des primes d’assurance en RCP
• Constat de faisabilité d’un dispositif de réduction des risques liés aux pratiques médicales applicable au plan national en mai 2004
• Commenté favorablement par la mission IGAS/IGF sur l’assurance en responsabilité civile médicale en 2004, qui préconise le développement d’une politique de gestion des risques médicaux au sens d’une démarche de prévention des accidents évitables
A L’ORIGINE : UN PROJET VOULU PAR LES MEDECINS
69Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
• Article 16 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance
maladie
–Extension du bénéfice à toutes les spécialités et activités
médicales dites « à risque » en établissement de santé,
quel que soit le mode d’exercice.
–Logique de développement de démarches d’EPP sur les
activités à risque
–Mise en œuvre confiée à la Haute Autorité de santé
–Principe de volontariat
• Décret d’application du 21 juillet 2006, J.O. du 23 juillet 2006
LES BASES LEGALES DU DISPOSITIF
70Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
EN PRATIQUE
• La démarche de gestion des risques de l’accréditation
est fondée sur la déclaration par les médecins des
« événements porteurs de risques médicaux »
concernant leur activité en établissement de santé
• Ces déclarations d’événements anonymisées
constituent la « matière première » de la base de
données de retour d’expérience gérée par la HAS
71Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
EN PRATIQUE
• L’analyse de ces événements conduit à produire :
–des recommandations individuelles (en réponse aux
événements déclarés par un médecin)
–des recommandations générales et référentiels
(résultant de l’analyse de la base de données,
d’études de risque et de la veille scientifique)
que les médecins adhérents au dispositif devront mettre
en œuvre
72Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
L’EPP : 4 entrées possibles, 3 obligations…
Accréditation des médecins – volontaire
EPP et Certification ES – obligatoire
FMC – obligatoire et EPP
EPP individuelle – obligatoire
• Faisabilité, acceptabilité
• Quelles passerelles, quelles équivalences?
HAS – Mission Formation – ML – Sept. 05 8
73Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
>
15Région Basse-
Certification
des ES :
Réf. 44
Réf. 45
Réf. 46
Obligation
individuelle
d’EPP
Prise en compte
Accréditation des médecins et
des équipes médicales
Réf. 45
Équ
ival
ence
du p
arco
urs
EPP / des passerelles fonctionnelles
74Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
(2) EPP OA
(3) Programmes d’EPP en ES
UU
RR
MM
LL
(1) URML
ValidationRéalisation
CME etMH
Le circuit de validation de l’EPP pour les médecins en exercice libéral
75Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
(2) EPP OA
(3) Accréditation MédecinsSpécialités à risque / OA
Sous Commission EPP
& MEEMEE
CC
MM
EEHAS
(1) EPP en interne
ValidationRéalisation
Le circuit de validation de l’EPP en ES publics et PSPH
76Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
URMLOA
CME
HASHAS
Conseil Régional FMC EPP
CDOM
MH
ATTESTATIONATTESTATION
Certificat(s)
MEE
77Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
EPP validéeEPP validée
250 crédits
Catégorie 1 : formations présentielles
Catégorie 2 : formations individuelles et à distance
Catégorie 3 : situations professionnelles formatrices
Catégorie 4 : dispositifs d’évaluation
100 crédits
EPPEPP FMCFMC&&
EPP FMC
Les experts-visiteursen quelques chiffres-clefs
Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs
79Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
70
170
0
100
200
300
400
500
600
700
1998 1999 2000
Cumul du nombre d’EV
Effectifs des experts-visiteurs
800
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
300
560
420
660
740780 770 770 770
80Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Répartition des experts-visiteurs
769 experts-visiteurs
Répartition par catégories
Autres8%
Médecins30%
Soignants31%
Gestionnaires31%
Répartition Privé/Public
PUBLIC60% PRIVE
40%
81Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Recrutement des experts-visiteurs
Nombre de candidatures
0
250
500
750
1000
1250
1500
1750
2000
2250
2500
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Année
No
mb
re
Courbe de tendance
82Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les experts-visiteurs
Les départs en 2006
Catégories Démission Arrêt HAS Total
Médecin 10 10 20
Gestionnaire 10 7 17
Soignant 9 5 14
Autre 4 5 9
TOTAL 33 27 6060
Origine des démissions : motifs personnels ou professionnels
Origine des arrêts HAS : non respect de l’engagement contractuel, mauvaises évaluations, incompatibilité
83Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Planification des experts-visiteurs
Nb de visite Nb EV %
0 visite 37 5
1 à 2 165 22
3 163 22
4 à 7 330 44
Plus de 7 46 7
TOTAL 741 100
Nb de visite Nb EV %
0 visite 27 4
1 à 2 33 4
3 à 6 120 16
7 à 10 157 21
Plus de 10 404 55
TOTAL 741 100
En 2006 Au total
Répartition par tranche du nombre de visites réalisées
84Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Planification des experts-visiteurs
Taux de visite pour MEDECINS et GESTIONNAIRES
3,4 visites par an
Taux de visite pour SOIGNANTS et AUTRES
3,9 visites par an
200 désistements d’une visite par an
1 équipe constituée sur 4 n’est pas définitive (1000 750)
85Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Le profil type de l’expert-visiteur
Homme (55%)
52,5 ans
Turn-over 10,35%
3,7 visites par an
86Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
SYNTHESE
Stabilisation du nombre des experts-visiteurs
Engagement très hétérogène des EV
Mutation de la population des experts-visiteurs
(proportion d’EV expérimentés a passé un cap)
Mise en place d’une gestion prévisionnelle fine pour
mettre en adéquation le recrutement et le besoin
Gestion des experts-visiteurs Enjeux et propositions
Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs
88Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
PREAMBULE
L’accréditation repose sur l’intervention des experts dans la phase visite
- La visite est un temps occasionnel dans la vie d’un expert
- Un temps fort et unique pour l’ES
- Un temps capital pour l’image de l’accréditation et de la HAS
se donner les moyens et vous donner les moyens de la fiabiliser
89Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Une politique RH
qui réponde pour la HAS et vous-mêmes à cette exigence de fiabiliser le processus de visite
qui réponde à vos besoins :
- reconnaissance
- motivation
- outils et méthodes pour conduire les visites
90Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Mise en œuvre d’un programme de travail
- Réflexion sur les profils
- Réflexion sur les compétences nécessaires : référentiels de compétences EV/ coordonnateurs
- Politique de recrutement : votre aide est attendue
- Politique de formation
- Politique d’évaluation
91Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
La possibilité de disposer d’experts « semi-professionnels »
- EV contractualisant de 6 à 10 visites par an
- Coordonnateurs
- Portant la visite jusqu’à l’instance décisionnelle
- Débriefing et formation mensuelle obligatoire
- Participation à la création d’outils et méthodes pour la HAS/formation des EV…
92Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Un dispositif de formation diversifié
Formations initiales avec un dispositif de visites tutorées pour les nouveaux formés
Formations continues « présentielles » :
- poursuite du programme d’accompagnement du déploiement de la V2
- nouveaux thèmes
93Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Un dispositif de formation diversifié
La mise en œuvre d’un dispositif de e-learning complémentaire de la formation présentielle :
- écriture du rapport/règles décisionnelles/SARA
- Visites ciblées
- Gestion des risques
- Animation de temps spécifiques de visites : préparation, recueil de l’information, synthèse de l’information, séance de restitution
- Évaluation des experts-visiteurs
Aide en ligne- espace Groupware avec tous les documents et outils de référence
- Espace de capitalisation des situations pb (FAQ + réponse HAS)
- Base de contact experts
- Trombinoscope
94Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Un dispositif de formation diversifié
L’organisation d’ateliers d’harmonisation des pratiques en région
- pour les coordonnateurs
- pour les EV
- conçus comme des « groupes de pairs »
95Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Un dispositif d’observation en visite
Dispositif distinct du dispositif d’évaluation individuelle des experts
Objectif pour la HAS : nourrir une fonction « progrès » sur la procédure
Observation de temps ciblés de visite
Assurée par un prestataire extérieur
96Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
La refonte du dispositif d’évaluation
- Pourquoi cette refonte… ou les principales faiblesses du dispositif actuel
1. Qui évalue qui ? : légitimité de l’évaluateur (évaluateur maîtrisant la procédure pour
évaluer la pratique des EV….)
2. Engagement d’évaluation : non exhaustivité des retours, refus, inégalité dans
l’engagement des différents acteurs
3. Quoi évaluer ? : évaluation du comportement plus que des compétences : absence de
référentiels
4. Pourquoi évaluer ? : pas de retour pertinent et régulier aux EV sur leur « manière de
servir » ni pour la HAS sur la mise en œuvre des compétences en visite
Pour vous EV
97Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les acteurs de cette refonte
Un groupe de travail composé de membres de la DAC et d’experts-visiteurs
Objectif :
- proposer de nouvelles modalités d’évaluation : qui évalue qui et processus d’évaluation
- proposer des référentiels de compétences : EV/coordonnateurs
- proposer de nouvelles grilles d’évaluation/fiches d’alerte
- participer à l’expérimentation du nouveau dispositif
- participer à la réflexion sur le système d’information nécessaire
98Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les principes de cette refonte
1. Évaluation = obligation contractuelle inscrite dans le contrat
de chaque EV
2. Disposer comme base de référentiels de compétences pour
EV et Coordonnateurs
3. Formation des évaluateurs
4. Transparence de l’évaluation : tout pb fait l’objet d’un échange
entre l’évaluateur et l’évalué
5. Évaluation HAS : pas une simple compilation de notes mais
synthèse de différentes données
99Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les évaluateurs
- Les EV ne sont plus évaluateurs : fonctionnement par « fiches d’alerte »
Pour les EV :
- l’évaluateur est le coordonnateur
Pour les coordonnateurs :
- l’évaluateur est un « superviseur » HAS
100Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les modalités d’évaluation
Pour les EV :- chaque EV réalise son AE en visite et la remet avant de partir au
coordonnateur
- Le coordonnateur fait l’évaluation de chaque EV
- Si pas d’écart entre l’AE et l’évaluation transmission à la HAS avec copie à l’EV
- Si écart entre l’AE et sa perception entretien téléphonique avec le(s) EV concerné(s)
- Transmission à la HAS par EVA dans les 15 jours qui suivent la visite (en même temps qu’adresse le rapport)
- La HAS contacte l’EV si pb spécifié dans l’évaluation ou par d’autres canaux (ES) pour suites à donner
- L’évaluation par le coordonnateur est obligatoire
101Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les modalités d’évaluation
Pour les coordonnateurs- chaque coordonnateur réalise son AE et l’adresse via EVA dans les 15
jours qui suivent la visite à son superviseur HAS
- Cette AE est obligatoire- Le superviseur HAS dispose également :
- d’éventuelles fiches d’alerte d’EV
- de l’avis du CP : délai de transmission du rapport et respect des règles rédactionnelles et décisionnelles
- d’éventuelles données provenant de l’ES visité
- Si pas d’écart entre l’AE et les autres sources RAS
- Si écart entre l’AE et les autres sources entretien téléphonique avec le coordonnateur
- Un entretien d’évaluation spécifique est réalisé une fois par an avec tous les coordonnateurs sur la base de toutes les visites effectuées.
102Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Le retour HAS
Immédiat quand pb
Une fois par an : un entretien avec chaque coordonnateur
Retour à tous les EV en fin d’année :
- une synthèse des évaluations en visite
- Une appréciation des formations suivies et d’éventuelles préconisations de formation
- Une appréciation sur le respect des engagements contractuels…dont l’obligation d’évaluer…
103Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Le déploiement
Expérimentation du nouveau dispositif de 1er semestre 2007 avec une vingtaine de coordonnateurs
Déploiement général au 2nd semestre 2007
104Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Un enjeu complémentaire
Une reconnaissance des missions d’EV
Quelques pistes :
prise en compte de la formation d’EV au titre de la FMC
prise en compte de la formation et des missions d’EV dans le cadre de masters (VAE)
Évolution du dispositif de certification
Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs
106Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les finalités de la démarche de certification
• Améliorer la qualité des prestations servies par
les établissements de santé
• Informer les usagers et les pouvoirs publics de
la qualité des prestations
107Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Quelques éléments de diagnostic
• Impact positif démontré
• Sur la dynamique
• Sur les structures et les procédures
• Mais :
• Efficacité limitée dans l’espace et le temps
• Lourdeur et formalisme
• Le champ clinique partiellement abordé
108Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Quatre grands objectifs
1.Renforcer l’efficacité de la procédure en termes
d’amélioration de la qualité
2.Accroître la garantie fournie aux usagers
3.Réduire la charge de travail induite et les
contraintes formelles
4.Permettre une évaluation intégrée de l’impact
109Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Principes d’action
1. Viser une approche incitative
2. Renoncer à l’exhaustivité du champ évalué
3. Accroître la crédibilité des constats et des décisions
4. Concilier transparence et démarche non
sanctionnante
5. Rechercher une action plus continue
6. Favoriser l’appropriation et l’acceptabilité
110Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Quelques traits saillants des orientations
• Un référentiel fondé sur des points critiques
• Articulant constats et indicateurs annuels
• La part majeure des standards par pathologie
• Une auto-évaluation libre et à mi-parcours
• Des visites au contenu adapté et parcours +++
• La réflexion sur la valorisation des résultats
111Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006
Les étapes en cours
1.Concertation institutionnelle (fin 2006) :
fédérations, ministère, assurance maladie, ARH…
2.Une étude quali/quanti (1er semestre 2007) pour
•Valider le diagnostic
•Valider les orientations retenues
3.Début des travaux techniques au deuxième
trimestre 2007
Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs