ACC02_F012_C Restitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas...
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ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Séance de restitutionSéance de restitution(date)(date)
ES : àdu au
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Avant-propos
La restitution ne donnera pas lieu à un débat.
Retransmission « à chaud » des principales observations réalisées par l’équipe d’experts visiteurs.
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Les enjeux de la 2ème procédure
Meilleure appréciation du service médical rendu
Développement de l’évaluation des pratiques professionnelles
Renforcement des dimensions transversales management et gestion des risques
Avec un double regard :
- la mesure du niveau de qualité atteint
- l’appréciation de la dynamique observée dans votre établissement
Suivi des décisions de la procédure Version 1
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Suivi des RECOMMANDATIONS de la procédure Version 1
Recommandation 1
Réalisé Non réaliséEn cours
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Suivi des RESERVES de la procédure Version 1
Réserve 1
Réalisé Non réaliséEn cours
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Modalités de restitution
RESSOURCES TRANSVERSALESQualité & gestion des risques
Fonctions hôtelières & logistiques
Ressources humaines
Qualité & sécurité de l’environnement
Système d’information
POLITIQUE & QUALITE DU MANAGEMENT
ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Parcours du patient
Sortie
PRISE EN CHARGE DU PATIENTDroits et satisfaction du patient
Accueil
Dossier patient
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Codes couleur de la restitution
!!! Les codes couleur ne préjugent pas des décisions du Collège de la HAS
Principaux axes d’amélioration annoncés oralement
Satisfait
Satisfait en grande partie
Satisfait partiellement
Ne satisfait pas
Non applicable
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Politique d’optimisation des ressources
Réf 7
Orientations stratégiques
Réf 1
Politique de communication
Réf 5
Management
PartenariatsRéseaux
Implication Direction Instances
Responsables
Pilotage des secteurs
d’activités
Communication interne
Communication externe
Maîtrise des coûts
Investissement
Prise en compteBesoins
population
Satisfaction des correspondants externes
Orientations stratégiques
Comparaison entre établissements
Evaluation
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Gestion Administrative
Evaluationdes personnels
FormationAccueil
IntégrationRecrutement
DialogueSocial
Motivation des
professionnels
Ressources humaines
Politique RH
Gestion des RH
Réf 3
Politique RH
Réf 8
Projet Social
GPEC
Conditions de travail Risques
Professionnels
Evaluation
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Qualité et hygiène
en restauration
Approvisionnements
Fonctions hôtelières et logistiques
Organisation et maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques
Réf 9
Qualité et hygiène en blanchisserie
et dans le circuit du traitement du linge
Transport du patient : continuité des soins,
dignité, confidentialité, hygiène, sécurité
Prestations logistiques
Evaluation
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Politique d’EPP intégrée
Politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques
Réf 6
Qualité et gestion des risques
Objectifs définis par la Direction et les instances
Management de la qualité
Réf 10 Ecoute patient
Programme d’amélioration
continueFormation
Déploiement de la démarche
Gestion documentaire
Analyse, Hiérarchisation
Traitement
Plans d’urgences
Gestion de crise
Gestion organisée et coordonnée
Sources d’information
Gestion des risques
Réf 11
Coordination avecStructures régionales
et nationales
Traçabilité des produits de santé
Alerte sanitaire
Veille sanitaire
Réf 12 Coordination avec Gestion des Risques
Programme Qualité et Gestion des Risques
Evaluation
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Qualité et sécurité de l’environnement
Patients et activités identifiés
Programme de surveillance
adapté
Dispositions pour la
préventionet la maîtrise
du risque infectieux
Bon usage des
antibiotiques
Signalement des Infections nosocomiales
Dispositif d’alerte, identification et
gestion d’un phénomène épidémique
Programme de surveillance et de prévention du risque infectieux
Réf 13
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Prétraitement et désinfection
des dispositifs médicauxStérilisation
Maintenance préventive et curative
des dispositifs médicaux
Qualité et sécurité de l’environnement
Gestion des risques liés aux dispositifs médicaux
Réf 14
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Qualité et sécurité de l’environnement
Gestion des risques liés à l’environnement
Réf 15
Hygiène des locaux
Maintenance et contrôle
de la qualité de l’EAU
Maintenance et contrôle de
la qualité de l’AIR
Elimination des déchets,
DASRI
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Mesures préventives pour la sécurité des personnesConservation
des biens
Prévention du risque incendie
Suivi de la sécurité
Sécurité et maintenance des bâtiments, installation et des équipements
Réf 16
Sécurité des biens et des personnes
Réf 17
Qualité et sécurité de l’environnement
Maintenance préventive et curative
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Système d’information et Dossier Patient
Système d’information
Le dossier patient
Réf 28
Politique du système d’information et du dossier patient
Réf 4
Le Système d’Information
Réf 18
Evaluation
Politique du système d’information en cohérence avec
les orientations stratégiques
Politique dossier patient : qualité et continuité des soins
Sécurité du système d’information
Identification du patient
Système d’information et prise en charge des patients
Tenue du dossier patient
Traçabilité desinformations actualisées
Informations accessibles
en temps utiles
Accès au dossier patient
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Prévention de la maltraitance
Dignité et intimitéConfidentialité des
informations
Volonté, consentement éclairé
Conditionsde séjour
Soins et état de santé
Personnes à informer
Information si EIG
Réflexion éthiqueRespect des droits du
patients : priorité
Droits et satisfaction du patient
Satisfaction patients Réclamations - plaintes
Consentement et volonté du patient
Réf 20
Place du patient et de son entourage
Réf 2
Information du patient
Réf 19
Dignité du patient et confidentialité
Réf 21
Evaluation
Délai d’attente
Participation des usagers
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Synthèse Prise en charge du patient - SSR
Admission programmée
Admission non
programmée
ImagerieRééducation
/ soutien
LaboratoiresPrise en charge médicamenteuse
Prise en charge du patient
Transport Transport
Douleur
Education thérapeutiquePEC adaptées
Dons d’organes et tissusEvaluation initiale
EPP
Soins palliatifs
Continuité des soins
Sortie
Décès
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Hébergement et restauration des accompagnants
Accueil du patient et de son entourage
Réf 22
Accueil et locaux adaptés
pour les handicaps
Permanence de l’accueil
Accueil des détenus
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Disponibilité des lits
Recours à un avis spécialisé
Délai compatible
avec impératifs de sécurité
Accueil organisé Professionnels
formés
Prise en charge du patient se présentant pour une urgence
Réf 23
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Liberté d’aller et venir
Réflexion bénéfice -risque
Recueil des données
Coordination des professionnels
Patient et entourage
partie prenante du projet
Evaluation initialeet suivi du projet thérapeutique
Réf 24
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Etat nutritionnel
Conduites addictives
Maladie thrombo
embolique
Prévention des chutes
Risque suicidaire
Situations nécessitant une prise en charge adaptée
Réf 25
Prévention des escarres
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Organisation, protocoles, évaluation
Implication et participation du patient
Professionnels formés
Prise en charge de la douleur
Réf 26
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Règles de responsabilité, de présence, de concertation
et de coordination
Prise en charge des urgences vitales
Continuité des soins
Réf 27
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Prescriptions justifiées
Règles de réalisation des examens
Transmission des résultats
Fonctionnement des laboratoires
Réf 29
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Fonctionnement des secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle
Réf 30
Prescriptions justifiées
Règles de réalisation des examens
Transmission des résultats
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Demandes urgentes
Administration et traçabilité
DispensationPrescriptions
Circuit du médicament
Réf 31
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Planification et organisation
Continuité de la prise en charge pré-, per-
et post-interventionnelle
Gestion desÉvénements indésirables
Fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle
Réf 32
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
La radiothérapie
Réf 33
Organisation permettant d’assurer la qualité en radiothérapie
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Participation à un réseau de prélèvementsd’organes et tissus
Professionnels et publics sensibilisés
Bonnes pratiques de prélèvements
Don d’organes ou tissus à visée thérapeutique
Réf 34
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Prise en charge pluri professionnelle Information réciproque et collaboration
Activités de rééducation et/ou soutien
Réf 35
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Programme adapté mis en place
L’éducation thérapeutique du patient
Réf 36
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Planification avec le patient, son entourage
et les professionnels aval
Continuité de la prise en charge organisée
Sortie du patient
Réf 37
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Volonté du patient prise en compte
Prise en charge des besoins spécifiques
Accompagnement psychologique
des professionnels
Prise en charge du patient en soins palliatifs
Réf 38
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Prise en charge adaptée
Accueil et Accompagnement
de l’entourage
Décès du patient
Réf 39
Accompagnement psychologique
des professionnels
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
ÉVALUATION
DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES
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Politique institutionnelle en matière d’EPP
Dynamique de la démarche
Évaluation des pratiques professionnelles
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38
Le choix d’une thématique porteuse de potentialités d ’amélioration
L’analyse de l’organisation et des pratiques
Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes)
La définition d’objectifs d’amélioration
La mise en œuvre d’actions d’amélioration
La mesure des résultats de ces améliorations
Au sein des références 40,41 et 42 : des éléments d’appréciation correspondant aux étapes de conduite de projet
ACC01_T028_B Information des établissements de santé (V2007)
Évaluation des pratiques professionnelles
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Réf. 40 Évaluation de la pertinence des pratiques
FaitEn
coursA faire Action 1 Action 2 Action 3 Action 4
Choix du sujet Thème choisi Thème choisi Thème choisi Thème choisi
Analyse de l’organisation et
des pratiques
Positionnement par rapport à
des références
Définition d’objectifs
d’amélioration
Conduite d’amélioration
Mesure des résultats
(indicateurs)
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FaitEn
coursA faire Action 1 Action 2
Choix du sujet Thème choisi Thème choisi
Analyse de l’organisation et
des pratiques
Positionnement par rapport à
des références
Définition d’objectifs
d’amélioration
Conduite d’amélioration
Mesure des résultats
(indicateurs)
Réf. 41 Évaluation des risques liés aux soins
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
FaitEn
coursA faire Prise en charge
Choix du sujetThème choisi
Analyse de l’organisation et des
pratiques
Positionnement par rapport à des
références
Définition d’objectifs d’amélioration
Conduite d’amélioration
Mesure des résultats (indicateurs)
Réf. 42 Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
FaitEn
coursA faire Prise en charge
Choix du sujetThème choisi Thème choisi
Analyse de l’organisation et des
pratiques
Positionnement par rapport à des
références
Définition d’objectifs d’amélioration
Conduite d’amélioration
Mesure des résultats (indicateurs)
Réf. 42 Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
FaitEn
coursA faire Prise en charge
Choix du sujetThème choisi Thème choisi Thème choisi
Analyse de l’organisation et des
pratiques
Positionnement par rapport à des
références
Définition d’objectifs d’amélioration
Conduite d’amélioration
Mesure des résultats (indicateurs)
Réf. 42 Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé
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Synthèse des actions remarquées par les EV
1 - Politique et qualité du management
2 - Ressources transversales
3 - Prise en charge du patient
4 - Évaluations et dynamiques d’amélioration
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Après la visite
Réception du rapport des experts dans les 2 mois suivant la fin de la visite, Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles observations,
Décision de la HAS,
Réception du rapport de certification,
Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles contestations,
Nouvelle délibération de la HAS en cas de contestation,
Réception du rapport de certification intégral et définitif, transmission à l’ARH, mise en ligne sur le site Internet de la HAS,
Possibilité d’un commentaire de l’ES sur le site Internet de la HAS en fin de procédure.
ACC02_F012_CRestitution V2007 : support de communication des experts visiteurs qui ne préjuge pas de la décision finale
Niveaux de décision
Certification
Certification avec suivi
Certification conditionnelle = visite de suivi
Non certification (pas en première intention => si pas d’amélioration à la visite de suivi)
Rapport de suivi
Visite de suivi
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Merci de votre accueil
et de votre attention.