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Remplacement du plasma frais
congelé par des facteurs de
coagulation lyophilisés – l’approche
d'un petit hôpital périphérique
Dr. med Bernd Frankenberger
Responsable de l'hémovigilance
Médecin-chef anesthésiste
09.09.2011
Aperçu
• Spécificités géographiques
• Spécificités démographiques
• Spécificités climatiques
• Temps et moyens de transport
• Structure de l'hôpital
• Aspects problématiques
• Solutions envisagées
• Stockage
• Patients - groupe cible
• Chiffres-clés
• Philosophie
Données démographiques
Rayon de couverture : Basse-Engadine, Val Müstair, Samnaun
env. 100 km2
Nombre d'habitants : env. 8500
Nombre de lits d'hôtel : 6500 (750 000 nuitées)
Hiver = haute saison : de décembre à avril
Sports à risque : snowboard, ski, VTT, parapente, rafting, moto
Conditions climatiques
En hiver :
Fermeture du Col de la Flüela (2350 m d'altitude)
Tunnel de la Vereina : pas de liaison entre 22h50 et 5h20 du matin
De nuit :
Trafic aérien limité pour la Rega
(montagnes, pluie / chutes de neige, brouillard, nuages)
Temps de transport jusqu'à Coire via le Col du Julier > 150 min.
Temps de transport
Scuol - Coire (hôpital cantonal / centre hospitalier) :
transport par hélicoptère* 20 min.
transport par la route 100 min.
Scuol - Zurich (hôpital universitaire) :
transport par hélicoptère 45 min.
transport par la route 150 min.
Scuol - Innsbruck (clinique universitaire, A) :
transport par hélicoptère 30 min.
transport par la route 90 min.
* 30 minutes de plus la nuit
Structure de l'hôpital
Hôpital général proposant un large éventail de soins aigus
30 lits, IMC reconnue : 2 lits, une place avec respirateur
Mandat de prestations :
chirurgie viscérale / traumatologie / orthopédie / chirurgie du pied /
médecine interne / cardiologie / pneumologie / médecine du sport /
obstétrique / gynécologie /
anesthésiologie / traitement de la douleur et médecine de sauvetage
Soins médicaux complémentaires et palliatifs
Médecine transfusionnelle (avec possibilité de don de sang autologue)
Radiologie et CT-Scan (16Z-CT)
Laboratoire de base à compétences élargies
Offre complète de consultations médicales spécialisées
Produits sanguins utilisés 2006 - 2010
CE- PFC Sang autologue
Concentré
2006 147 31 4
2007 116 23 2
2008 144 22 0
2009 132 13 3
2010 138 0 2
Aspects problématiques • Ospidal Scuol = situation géographique problématique (temps de
transport longs et utilisation limitée de produits sanguins et de coagulation)
• Options thérapeutiques réduites en cas d'urgence :
Traitement par PFC et administration de concentrés de plaquettes sur commande spécifique (procédure longue)
Le stockage adéquat des produits sanguins congelés à < - 30° Celsius requiert des investissements élevés en technique de congélation, de décongélation et de contrôle
• Concentrés de plaquettes : commandes à Coire, disponibilité limitée, courte durée de stockage, transport et réchauffage délicats
• = coût élevé des produits: achat, transport, gestion des stocks et conservation
Problèmes liés au PFC
• Surcharge volémique chez les patients présentant une atteinte cardiaques préexistantes [6]
• Risque latent d'infection, danger de transmission infectieuse de l'ADN du virus ? [7]
• Risque accru d'infections nosocomiales et de réactions allergiques [7]
Composition du PFC : part (pourcentage) de facteurs de coagulation très variable, efficacité ? [18]
• Temps de préparation / réchauffage ; délai de mise à disposition
Solutions envisagées
• Stockage aisé et à moindre coût sur place sous une forme qui a fait
ses preuves (lyophilisée par exemple)
• En cas de besoin, préparation rapide et facile de la solution pour
perfusion et injection
• Possibilité d'utilisation à tout moment (sans problème ?)
• Remplacement de certains facteurs spécifiques
• Traitement dont le coût est inférieur à celui des autres options
thérapeutiques actuelles
Solutions envisagées
Rapports au sujet de situations similaires :
• Transport sur de longues distances / rapatriement des patients polytraumatisés et des grands brûlés [19]
• Hôpitaux militaires (Kosovo, Irak, Afghanistan) [9,13]
• Empoisonnement par des anticoagulants (raticides)
• Empoisonnement par des amanites : insuffisance hépatique, coagulation [20]
• Coagulopathie : hémorragies et hypothermie [16]
• En cas de pertes de sang et de plasma nécessitant un traitement, il y a lieu d'administrer, au début de la prise en charge opératoire des brûlures, des substituts sanguins et du plasma selon un ratio 2:1 avant et pendant l'opération afin d'éviter un choc hypovolémique. La substitution de l'AT III, du facteur XIII et des facteurs de coagulation peut sauver la vie du patient. [14]
• Les facteurs / produits de coagulation sont viro-inactivés, pasteurisés, lyophilisés, en partie recombinants ou d'origine humaine
Préparations en stock
NovoSeven *
Activateur du facteur endogène VII Anesthésie 1 emballage
PPSB (500 UI) ** Facteurs II, VII, IX, X Pharmacie 8 emballages
Anesthésie 4 emballages total 12 emballages
Facteur XIII (1250 UI) Pharmacie 2 emballages
Fibrinogène (1 g) Pharmacie 4 emballages
Inhibiteur de la C1 estérase (500 UI) Pharmacie 4 emballages
Antithrombine III (1000 UI) Pharmacie 4 emballages
* utilisation hors AMM (200 Yg / kg poids corporel) ** cave HIT : héparine plus AT III dans la solution
Analyses en laboratoire
Dans le laboratoire de l'hôpital :
Petit hémogramme, temps de Quick, INR, TPT, valeurs hépatiques
(GPT, GOT), protéines totales, albumine, valeurs de rétention,
fibrinogène (Claus)
Le cas échéant : AT III
Laboratoire externe spécialisé :
Fibrinogène, C1 estérase etc.
(après discussion avec le médecin-cadre en cas de traitement à
l'hôpital)
Responsabilités
La définition de l'indication et le recours à des facteurs de
coagulation incombent exclusivement au
médecin-cadre !
Patients cibles / domaines
d'utilisation
• Patients sous Marcoumar avant une opération / intervention urgente
• Hémorragies aiguës avec déficit connu en facteurs de coagulation, en raison de troubles innés ou acquis de la synthèse de ces derniers
• Saignements gastrointestinaux massifs
• Saignements intra-opératoires importants (lésion du tissu parenchymateux : rate, foie, poumon ; césarienne, saignements de l'utérus atone pp)
• Saignements importants avant l'admission à l'hôpital suite à un (poly-)traumatisme, premiers secours et stabilisation cardiovasculaire avant transfert vers le centre hospitalier
Philosophie
Patient polytraumatisé ou souffrant d'hémorragies importantes → Stabilisation :
• de la respiration (intubation, ventilation)
• du système cardiovasculaire (catécholamines, perfusion, CE)
• du traitement de la douleur (anesthésie générale, analgosédation)
• de la coagulation (facteurs de coagulation)
• du maintien de la température corporelle (> 34° Celsius)
• Laboratoire : pH > 7,2 ; Ca ++ > 0,9 mmol / l ; Hb > 8 g / dl
• Transfert le plus rapidement possible vers un centre hospitalier (hôpital cantonal de Coire, hôpital universitaire etc.) dès que l'état de santé du patient est stable (hémostase stable) si l'opération ne peut être effectuée avec succès à Scuol
Traitement en cas de pertes de
sang importantes
• 1) CE : Zéro négatif (maximum 4 conserves)
Groupe sanguin compatible
• 2) Acide tranexamique 2 g 15 mg / kg poids corporel
• 3) Facteur XIII 2 g 15 mg / kg poids corporel
• 4) Fibrinogène 2 g
• 5) PPSB 2000 UI 20 UI / kg poids corporel
• 6) Déficit en thrombocytes Minirin 0,3 yg / kg poids corporel
(KI 30 min)
• 7) Facteur recombinant VIIa 90 yg / kg poids corporel
[adapt. 15, 17]
Facteurs de coagulation utilisés depuis 2008
PPSB :
2009 : 6 unités
2010 : 6 unités
2011 : 4 unités à ce jour
En association avec de la vitamine K (Konakion) administrée en i.v.
(jusqu'à 20 mg / jour)
Contrôle de laboratoire : INR avant et après la perfusion
Jusqu'à présent, nous n'avons pas dû utiliser d'autres facteurs de
coagulation.
Exemple Patiente de 82 ans souffrant de tachycardie et de FA, valve aortique remplacée ;
Marcoumar ; hospitalisée pour fracture sous-trochantérienne du fémur, hématome important
Valeurs en laboratoire lors de l'admission : INR : 2,64 ; Hb 12,8 g / dl ; autres valeurs normales eu égard à l'âge de la patiente
Décision d'opérer rapidement pour soigner la fracture (saignement continu, transfusion impérative, complications (pneumonie etc.)
Problème : INR pour l'opération et l'analgésie : SSS trop faible
Traitement : perfusion brève de Konakion 10 mg admin. lentement en i.v. (30 min.)
substitution PPSB :
20 UI x 60 kg poids corporel = 1200 UI admin. lentement en i.v. (10 min.)
Résultat : INR : 1,26 (Quick 61 %) ; Hb 11,4 g / dl
opération sans pertes de sang / complications majeures
SSS: single-shot spinal anesthesia
Ce qu'il faut retenir • Un traitement agressif de la coagulation doit être entamé
rapidement pour réduire les besoins en transfusion ainsi que la morbidité et la mortalité des patients ("early hemostatic resuscitation", "damage control resuscitation").
• Établir les conditions physiologiques permettant d‘assurer l'hémostase (exclure toute acidose, hypothermie et hypocalcémie).
• Utilisation de médicaments rapidement disponibles, dont l'efficacité peut être calculée et dont les effets secondaires sont limités (acide tramexanique, facteurs de coagulation etc.)
• L'indication d'une intervention sur la coagulation ne peut être posée qu’en présence d'un saignement (diffus) réel et cliniquement significatif !
• En l'absence d'hémophilie cliniquement pertinente, des résultats pathologiques d'examens de laboratoire (obtenus de manière conventionnelle ou par diagnostic POC) ne constituent pas une indication d'intervention sur la coagulation (pas d'intervention cosmétique) !
Bibliographie • 1. Steuernagel C , Lier H et al.
„bleeding-card®“ 2007
J Trauma 2008 und BÄK 2009
• 2. Chowdhury P et al.
PFC ≥ 20 (plutôt 30) ml / kg poids corporel
BrJ Haematol 2004:
• 3. Zotz R et al.
DDAVP = Desmopressin (Minirin®) 0,3 μg / kg poids corporel pendant 30 minutes (1 ampooule par 10 kg poids corporel)
Hamostaseologie 2009, BÄK 2009:
• 4. Wise A et al.
„… give clotting products empirically to avoid dilutional coagulopathy …“;
Curr Opin Anaesthesiol 2008:
• 5. McDonald V et al.
A pro-active anticipatory approach is required for a successful outcome … “
Trauma 2008:
• 6. Pereboom IT, de Boer MT, Haagsma EB, Hendriks HG, Lisman T, Porte RJ.
Platelet transfusion during liver transplantation is associated with increased postoperative mortality due to acute lung injury.
Anesth Analg 2009;108:1083-91.
• 7. Sarani B, Dunkman J, Dean L, Sonnad S, Rohrbach J, Gracias VH.
Transfusion of fresh frozen plasma in critically ill surgical patients is associated with an increased risk of infection.
Crit Care Med 2008;36:1114-8.
• 8. Cotton BA, Gunter OL, Isbell J, Au BK, Robertson AM, et al.
Damage control hematology: the impact of a trauma exsanguination protocol on survival and blood product utilization.
J Trauma 2008; 64:1177-82.
• 9. Johansson PI, Stensballe J.
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Vox Sang 2009;96:111-8.
• 10. Boffard KD, Choong PI, Kluger Y, Riou Rizoli SB, et al.
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The ratio of fibrinogen to red cells transfused affects survival in casualties receiving massive transfusions at an army combat support hospital.
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Gerinnungsmanagement beim Polytrauma.
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Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma.
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Gerinnungsmanagement bei traumatisch bedingter Massivblutung - Empfehlungen der Arbeitsgruppe für perioperative Gerinnung der ÖGARI.
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Stratetic Aeromedical Evacuation (StratAirMedavec) – zentrales Bindeglied der militärischen Rettungskette
Notfall.med. up2date 2009; 4: 49-70
• 20. Buderus S, Adenäuer M;
Informationsblatt Vergiftungen Knollenblätterpilz, gerinnungshemmendes Rattengift
Informationszentrale gegen Vergiftungen, Zentrum für Kinderheilkunde Universität Bonn