Post on 05-Jan-2017
Pr. Jean-Luc ELGHOZI
jean-luc.elghozi@nck.aphp.fr
Régulation et dérégulationtensionnelle
21/11/2008 - DIU d ’HTA - Nancy
Le ‘matériel’Moniteur de Pression
Portapres® Finometer®(ou le vieux Finapres ®)Nexfin ™ CNAP™ monitorou la tonométrie (forme de l ’onde de pression)
‘ la ’ ministre spationaute
ECGECG
PAPA
mmHg
0
20
40
60
80
100
120
140
0 1 2 3 4 5 6
-1
0
1
2
3
0 1 2 3 4 5 6
Volts
sec
sec
HypovolemiaHypovolemia after blood withdrawal after blood withdrawal (phlebotomy)(phlebotomy)
Left arm = blood withdrawal Right arm = blood pressure
y = x
r = 0.997
0
100
200
300
400
0 60 120 180 240 300 360
Time (sec)
Vol
ume
with
draw
n(m
l)
Rate of blood withdrawal = Rate of blood withdrawal = 60ml/min60ml/min
4050
6070
8090
100110
120
HR bpm
Stroke Volume ml
40
60
80
100
120
140
160 BP mmHg
Time (sec)
012345678
200 320 440 560 680 800 920 1040 1160 1280
0
0.5
1
1.5
2Cardiac Output (l/mn)
Total Peripheral Resistance(mmHg/l/mn)
Blood withdrawal
r = 0.92
VOLUME WITHDRAWN (% of total blood)
SV (% of control)
HR (% of control)
120
y = -1.0x + 108r = 0.45
80
100
MBP (% of control)
y = -3.9x + 96.3
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
y = 2.6x + 98.3r = 0.75
80
100
120
140
0 1 2 3 4 5 6
y = -1.8x+ 95.1
r = 0.79
80
90
100
110
0 1 2 3 4 5 6
CO (% of control)
Revenons à nos moutons,syncopes et hypotension!
Ne pas confondre
hypotension orthostatique(ou intolérance orthostatique)
etSYNCOPES
0
20
40
60
80
100
120
140PA
mmHg
-2
-1
0
1
2
0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 1200 1320 1440 1560
respi
ua
0
20
40
60
80
100
120FC
bpm
Temps sec
couché couchéIncliné à 60°
ECG
HR
BP
Syst.BP
Respi.
Exemple d ’une syncope vaso-vagale
tilt
Traitements de l ’hypertension artérielle = antihypertenseurs : diurétiques, alpha-bloquants, antihypertenseurs centraux, IEC, ARAII, bêta-bloquants, anticalciques
Dérivés nitrés donnés dans l ’angine de poitrine
En psychiatrie: phénothiazines, antidépresseurs tricycliques aux propriétés alpha-bloquantes
Alpha-bloquants utilisésdans l ’adénome prostatique
Médicaments ‘ hypotenseurs ’
Debout Assis Couché
le tilt
0
40
80
120
160
0 120 240 360 480 600 720 840 96060
80
100
120
140
160
Temps (sec)
Le bon gars, la bonne fille0
50
100
150
60
80
100
120
60
100
140
4
6
8
10
0
0.5
11.5
0 200 400 600 800 1000sec
INCLINAISONsujet sain
PAM (mmHg)
VES (ml)
FC (bpm)
DC (l/min)
RPT (mmHg.sec/ml)
sang dans les jambes…mais ça tourne, tourne, tourne bien
160
120
80
40
120
80
40
80
60
40
20
0
6
5
4
3
2
1
1,6
1,2
0,8
120 240 360 480 600 720 840 960 Temps (s)0
FC (bpm)
VES (ml/b)
DC (l/mn)
RPT (mmHg.s/ml)
PA (mmHg)
0,4
L ’hémodynamique d’un tilt normal
020406080
100120140
50
100
150
200
-2
-1
0
1
2
0 120 240 360 480
PA
mmHg
FC
bpm
respiration
ua
Temps sec
Le test d ’inclinaison (tilt ) d ’une jeune patiente déshydratée
0
0.4
0.8
1.2
0 60 120 180 240 300 360 420 480 540
RPT
l/mn/mmHg
020406080
100120140
50
100
150
200
20
40
60
80
100
0
5
10
PA
mmHg
FC
bpm
VES
ml
DC
l/mn
Temps sec
L ’hémodynamique du tilt de cette patiente
Pompe et tuyau fonctionnentPompe et tuyau fonctionnentde concert pour rde concert pour réégler la PAgler la PA
Mais comment?Mais comment?........Grâce Grâce àà la boucle barorla boucle barorééflexe!flexe!
Que lui fautQue lui faut--il?il?•• Des senseursDes senseurs•• Des nerfsDes nerfs•• et un centre (cerveau)et un centre (cerveau)
Pompe
Tuyau
Sans baroréflexe c ’est l ’orage
L’insuffisance du baroréflexe : un cas exceptionnel de variabilité tensionnelleextrême. Elghozi J.L., A. Girard et J. RibsteinRev. Méd. Int. 2001 ;22 :1261-8.
Les zones réceptrices et les nerfs sont détruits,rien ne va plus!
mmHg
Temps (sec)
0
40
80
120
160
200
240
80
100
120
140
160
180
bpmcouché incliné
0 120 240 360 480 600 720 840 960
Le Le barorbaror ééflexeflexe ‘‘ normalnormal’’
PA � décharges�
-
parasympathique-
sympathique+
NA
J ’ai le baro qui flanche,
j ’me souviens plus très bien
ou
La Pathologie du baroréflexe
rose Jeanne Moreau
Classification mécanistiquedes dérèglements du baroréflexe
• Le signalde l ’artère est mal relayé : Syndrome de Williams (élastine), pas de récepteurs (chirurgie du cou, radiothérapie)
• Les afférencesconduisent mal l ’influx (neuropathies afférentes: Guillain-Barré)
• Les centres(NTS) sont mal développés (Syndrome d ’Ondine) ou détruits (accident bulbaire)
• Les efférencesinactives = Insuffisance autonome = neuropathie autonome= Le piège sémiologique
La PA varie dans un DEREGLEMENT BAROREFLEXEcar les centres nerveux sollicitent cœur et artères et le baroréflexe n ’est plus en mesure d ’amortir ces ‘ émotions ’cardio-vasculaires. L ’insuffisant baroréflexe est un ‘ émotif ’. Il réagit trop!
Au repos ou lors d ’un stress la PA est stable dans la NEUROPATHIE (effecteurs cardiaque ou artériels non activés).Le neuropathe est un ‘passif ’. Il subit!
TypopsychologieTypopsychologietensionnelletensionnelle
Insuffisance Autonome Pure (Primary Autonomic Failure)
PA
ECG
Respiration
L ’insuffisance autonome (PAF) déjà avancéeL ’insuffisance autonome (PAF) déjà avancée
150
100
0
40
80
120
50
6
-6
0
FC
bpm
PA
mmHg
Respiration
ua
0 60 120 180 240 300 360 420 480 Temps s
L’insuffisance autonome pure (PAF) au début
150
100
120
040
80120
1.2
50
FC
bpm
40
80
0
VES
ml
DC
l/mn
RPT mmHg.s/ml
8
6
4
2
0.80.4 0 60 120 180 240 300 360 420 480 Temps s
PA
mmHg
L ’hémodynamique du tilt de cette patiente
Une autre approche ‘ savante ’ = la variabilitél ’analyse spectrale
0
50
100
0 60 120 180 240
FC
(bp
m)
2
4
0 0.5Hz
bp
m²
Couché
Temps (sec)
3
6
mm
Hg
²
0
50
100
150
200
0 60 120 180 240
PA
(m
mH
g)0 0.5Hz
0 60 120 180 240
0
50
100
0 60 120 180 240
0 0.5Hz
2
4
bp
m²
0
50
100
150
200
3
6
0 0.5
mm
Hg
²
Hz
Debout
LF
HF
0,1
Les spécialistes distingueront :
• Une PAF• Une neuropathie végétative• Une MSA• Une maladie de Parkinson
Les ‘ problèmes ’
AltitudeRepas
Valsalva ‘ naturel ’
Poussezfort!
220 240 260 280 300 320 340 360
secondes
60
80
100
120
140
mm
Hg
70
80
90
100
110
120
bpm
mm
Hg
40
60
80
100
120
140
40
FC
PAS
PA
E Viva Valsalva
150 5 10 150 5 10
40
20
0
-20
80
60
100
40
20
0
-20
80
60
100
40
20
0
-20
80
60
100V
arai
atio
nsde
FC
en
% d
u ni
veau
de
depo
s
Gain LF en ms/mmHg
Valsalva 10
R=0.656; p<0.05
Valsalva 40
R=0.697; p<0.05
Valsalva 60
R=0.703; p<0.05
Note grave
R=0.643; p<0.005
Note médium
R=0.849; p<0.001
Note aiguë
R=0.693; p<0.05
L ’accélération cardiaque de la Phase IIest liée à la sensibilité du baroréflexe
Traitement = manœuvres, ‘ trucs ’et médicamentsUne obsession = les coronaires, une autre = les reins
Manœuvreset ‘ trucs ’MédicamentsAdrénergiquesMidodrine - Gutron®dont L-DOPS = droxydopa à partAutresYohimbine à fortes dosesInhibiteurs d ’acétylcholinestéraseMinéralocorticoïdesFludrocortisone N.B.: 8 mg pour 250 gouttes dans le Panotile®!!Analogues de la vasopressineEPOOctréotide - Sandostatine®(Pacemaker)
FinFin
La La DysautonomieDysautonomieFamilialeFamilialeouou syndrome de Rileysyndrome de Riley--DayDay
•neuropathie héréditaire autonomeet sensitive (HSAN type 3) transmise sur le mode autosomique récessif
•mutation (9q31) du gène IKBKAP codantpour la protéine IKAP (rôle dans l’élongation transcriptionnelle)
•affecte les juifs ashkénazes (1 porteur sur30, 1 pour 3600 naissances, 500 sujets atteints en France)
•symptômes: xérophtalmie, langue sans papillesfungiformes, réflexe patellaire diminué, test à l’histamineanormal
Anomalies tensionnellesde la Dysautonomie Familiale
hypotension hypotension orthostatiqueorthostatique sans sans tachycardietachycardie
hypertension hypertension éépisodiquepisodique(stress)(stress)
hypertension en hypertension en clinostatismeclinostatisme
200
150
100
50
250
PA (mmHg)
120
80
40
FC (bpm)
80
60
40
20
100
VES (ml/b)
6
5
4
3
7DC (l/mn)
3
2
1
120 360 4800 240 840600 720 Temps (s)
RPT (mmHg.s/ml)
InclinaisonInclinaison((tilttilt ))
Le vieux, la vieille(âge > au plus âgé des présents)
hypotension hypotension orthostatiqueorthostatique sans sans tachycardietachycardie
hypertension hypertension éépisodiquepisodique(stress)(stress)
hypertension en hypertension en clinostatismeclinostatisme
360-2-1
012
0 120 240 480 600 720 840 960 1080
Res
pira
tion
(au)
Temps (sec)
04080
120160200240
PA
(m
mH
g)
40
60
80
100
FC
(bp
m)
Inclinée (60°)Couchée
Dame de 82 ans
1
2
3
0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080
60
100
140
180
220
40
60
80
40
60
80
2
3
4
5
FC (bpm)
PA (mmHg)
DC (l/mn)
RPT(mmHg.s/ml)
VES (ml/b)
Temps (sec)
couchée inclinée
150
100
0
40
80
120
50
6
-6
0
FC
bpm
PA
mmHg
Respiration
ua
0 60 120 180 240 300 360 420 480 Temps s
L’insuffisance autonome pure (PAF): début de la maladie
150
100
120
040
80120
1.2
50
FC
bpm
40
80
0
VES
ml
DC
l/mn
RPT mmHg.s/ml
8
6
4
2
0.80.4 0 60 120 180 240 300 360 420 480 Temps s
PA
mmHg
L ’hémodynamique du tilt de cette patiente
Le Centre
Le stimulusc ’est…la Pression
L ’influx nerveux(descend)
La réponse = cœur et tuyauc ’est…la Pression
L ’influx nerveux(remonte)
La boucle réflexeruban de Möbius