Post on 14-Sep-2018
Définition � Passage d’une partie du contenu gastrique dans
l’oesophage
� En pratique clinique : symptômes ou lésions oesophagienne en rapport avec le reflux
� Problème de santé publique en raison de la prévalence très élevée
- 30 à 45 % pour un épisode mensuel
- 5 à 25 % pour un épisode par semaine
- 5 à 10 % pour un épisode journalier
Formes cliniques � Forme typique :
- Pyrosis (brulure rétrosternale ascendante) spécificité 89%, sensibilité : 38 %
- Régurgitations acides : spécificité 95 % , sensibilité = 6%
- Syndrome postural
à Très spécifiques mais peu sensibles.
� Symptômes d’alarme
- Dysphagie ou vomissements
- Perte de poids à endoscopie digestive haute
- Anémie
Manifestations extra-digestives
- ORL : Pharyngite, hypersialorrhée, laryngite postérieure.
- Respiratoires : Asthme, Toux chronique (20 %)
- Douleurs thoraciques atypiques pseudo angineuses.
Approche diagnostique � Diagnostic clinique : le symptômes typiques sont très
spécifiques.
àPas d’examen complémentaire si forme typique, Test aux IPP.
� Endoscopie oesogastro duodénale si :
- > 50 ans
- Symptômes d’alarme
- Persistance des symptômes sous IPP
BUT : recherche de complications
Si dysphagie : biopsie oesophagienne pour recherche d’une oesophagite à éosinophiles.
Kahrilas PJ et al. AGA medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008
Signes endoscopiques � Normale dans plus de 50 % des cas
� Recherche d’oesophagite : Erosions ou Ulcérations de la muqueuse oesophagienne selon la Classification de Los Angeles :
� Recherche de complications : sténose, ulcère, endobrachyoesophage, adénocarcinome
Classification de Los Angeles
Grade A : Une ou plusieurs pertes de substance, étendue(s) sur moins de 5 mm et limitées à la crête des plis Muqueux Grade B : Présence d'au moins une perte de substance étendue sur plus de 5 mm mais limitée(s) à la crête des plis muqueux, sans extension entre eux Grade C : Présence d'au moins une perte de substance, s'étendant dans la surface muqueuse entre deux plis, mais non circonférentielle (<75% de la circonférence) Grade D : Perte de substance circonférentielle (> 75% de la circonférence)
GRADE A :Une ou plusieurs pertes de substance, étendue(s) sur moins de 5 mm et limitées à la crête des plis Muqueux
GRADE B :Présence d'au moins une perte de substance étendue sur plus de 5 mm mais limitée(s) à la crête des plis muqueux, sans extension entre eux
GRADE C : Présence d'au moins une perte de substance, s'étendant dans la surface muqueuse entre deux plis, mais non circonférentielle (<75% de la circonférence)
GRADE D : Perte de substance circonférentielle (> 75% de la circonférence)
pH métrie oesophagienne § Mesure sur 24h de l’exposition acide de l’œsophage avec analyse de
la relation entre symptômes et reflux (symptômes 2 minutes après le reflux)
§ Mise en place d’une sonde à 5cm du cardia, reliée à un boitier indicateur d’évènement
§ En ambulatoire
§ Doit être réalisée après un arrêt de 10 jour des IPP
§ Indiquée si :
- Symptomatologie atypique et endoscopie oeso-gastro-duodénale normale
- Avant toute intervention chirurgicale
pH métrie oesophagienne � Permet de différencier :
- Reflux acide pathologique (exposition acide > 5% du temps)
- Oesophage acido-sensible (exposition acide normale mais concordance symptômes-reflux positive)
- Pyrosis fonctionnel (Exposition acide normale, pas de concordance)
� La pH métrie sans fil : Capsule fixée à l’oesophage, au cours d’une endoscopie digestive, les données sont transmises par télémétrie à un boitier externe d’enregistrement
Avantages : meilleur tolérance, pas d’inconfort nasal, 48 heures d’enregistrement
Inconvénient : le prix, parfois douleur thoracique
pH impédancemétrie oesophagienne
� Permet la détection des reflux acides ou peu acides (pH oesophagien > 4)
� Indication : RGO prouvé (oesophagite ou pH métrie positive sans traitement) symptomatique malgré un traitement bien conduit par IPP.
� But : pH impédancemétrie sous traitement IPP pour rechercher la persistance d’un reflux acide ou peu acide pathologique expliquant les symptôimes
Manométrie oesophagienne: � Pas de place dans le diagnostic
� Recommandé en pré-opératoire
� Si suspicion de troubles moteurs de l’oesophage
Complications du RGO
� Sténose peptique :
- rare, surtout chez les personnes âgées
� Ulcère de l’oesophage
- Associé dans 20 % des cas à la sténose peptique
- siège le plus souvent en muqueuse d’EBO
� Hémorragie digestive : secondaire à l’oesophagite
� Endobrachy-oesophage
� Adénocarcinome de l’oesophage
Endobrachy-oesophage � Remplacement de la muqueuse oesophagienne
malpighienne par une muqueuse glandulaire
� Liée au reflux, mais aussi au tabac et à l’obésité
� Prévalence estimée à 5,6 % dans la population
� Lié à la fréquence et à l’ancienneté du reflux
� Diagnostic endoscopique ET histologique
� Risque de transformation en adénocarcinome de l’oesophage
Traitement du RGO � Objectifs : soulagement des symptômes, qualité de vie,
prévention des récidives cicatrisation des lésions en cas d’oesophagite
� Règles hygiéno-diététiques : peu efficaces, discutées et contraignantes
- Surélévation de la tête du lit
- Coucher à distance du repas
- Réduction pondérale
- Vêtements peu serrés
- Reduction de la consommation du tabac ou d’alcool
Traitement médicamenteux � Anti-acide et alginate : à la demande, ils permettent une
amélioration des symptômes mais n’ont aucune action sur les lésions d’oesophagite
� Antagoniste des récepteur H2 de l’Histamine
- Efficaces sur les symptomes et sur les lésions d’oesophagite (cicatrisation de 50% à 6 semaines)
- Pas d’efficacité dans la prévention des récidives
• Inhibiteurs de la relaxation transitoire du sphincter inférieur de l’oesophage : le Baclofène
- Si échec IPP
- Problème de tolérance
Inhibiteurs de la Pompe à Protons
� Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutiques
� Traitement de référence
� Biens tolérés, peu d’effets secondaires (diarrhée, céphalées)
� 4 à 8 semaines si symptômes typiques
� Le matin à jeun, 30 minutes avant le repas
� Efficace sur :
- Les symptômes (pyrosis>régurgitations)
- Les lésions d’oesophagite (84 % de guérison)
- Mais pas sur l’EBO.
Traitement chirurgical � Fundoplicature par laparoscopie : totale de Nissen, ou partielle
postérieure (Toupet)
� Indications :
- Régurgitation malgré le traitement médical (après manométrie et impédancemétrie)
- Patients “IPP dépendants” ne souhaitant pas prendre de traitement au long cours
� Efficacité de 70 à 90 % des cas
� Mortalité post-opératoire de 0,1 à 0,8 %
� Dysphagie post-opératoire 5 à 10 %
� Autres effets secondaires : dyspepsie, diarrhée, gas bloat syndrome
Chirurgie versus IPP � Essai multicentrique européen LOTUS
� Fundoplicature versus esomeprazole
� A 5 ans : rémission supérieure dans le groupe esomeprazole (92% vs 85 % p=0,048)
� Plus de régurgitations dans le groupe esomeprazole (13 vs 2% p < 0,001)
� Plus de dysphagie et de gas bloat syndrome
à Meilleure indication : présentation clinique typique persistant sous IPP, avec régurgitations.
Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. Jama 2011
Stratégie thérapeutique � Si forme typique avec symptômes typiques et espacés (< 1 par
semaine) :
- Traitement d’action rapide (anti acide, alginate ou anti H2)
- Pas d’IPP
� Si symptômes typiques et rapprochés (> 1 fois par semaine) : IPP demi dose pendant 4 semaines
� Traitement d’entretien : en l’absence d’oesophagite
- Si rechutes à l’arrêt du traitement : traitement d’entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace
- Traitement à la demande par IPP (prise quotidienne pendant les périodes symptomatiques) après un traitement initial de 4 à 8 semaines.
Afssaps 2007
Stratégie thérapeutique � Oesophagite non sévère :
- IPP demi dose pendant 4 semaines
- Traitement d’entretien par IPP demi dose si rechute
� Oesophagite sévère (circonférentielle)
- IPP simple dose pendant 8 semaines
- Surveillance endoscopique
- Si non cicatrisation : doubler la dose
- Traitement d’entretien systématique à dose minimale efficace au long cours
Stratégie thérapeutique � Si échec du traitement :
- Endoscopie digestive haute avec biopsies oesophagiennes (oesophagite à éosinophiles)
- pH impédancemétrie :
1) Si reflux acide : vérifier l’observance, changement d’IPP, augmenter la dose d’IPP, ajouter un anti acide.
2) Si reflux non acide : Baclofène, si régurgitations au premier plan discuter la chirurgie.
3) Si normale : autre diagnostic (pyrosis fonctionnel, ruminations)
Conclusion � Le pyrosis et les régurgitations sont les symptômes cardinaux
du RGO
� Test thérapeutique par IPP sans examen complémentaire si forme typique chez le sujet jeune
� Endoscopie digestive si signes d’alarme, > 50 ans, ou échec du traitement médical
� Diagnostic de RGO si oesophagite ou pH métrie oesophagienne positive
� Intérêt de la pH impédancemétrie sous traitement si RGO prouvé résistant au traitement médical
� Traitement chirurgical : “IPP dépendants” ; régurgitations malgré le traitement médical.