Reflux Gastro Oesophagien : diagnostic et traitement

Mathias VIDON

Définition �  Passage d’une partie du contenu gastrique dans

l’oesophage

�  En pratique clinique : symptômes ou lésions oesophagienne en rapport avec le reflux

�  Problème de santé publique en raison de la prévalence très élevée

-  30 à 45 % pour un épisode mensuel

-  5 à 25 % pour un épisode par semaine

-  5 à 10 % pour un épisode journalier

Formes cliniques �  Forme typique :

-  Pyrosis (brulure rétrosternale ascendante) spécificité 89%, sensibilité : 38 %

-  Régurgitations acides : spécificité 95 % , sensibilité = 6%

-  Syndrome postural

à Très spécifiques mais peu sensibles.

�  Symptômes d’alarme

-  Dysphagie ou vomissements

-  Perte de poids à endoscopie digestive haute

-  Anémie

Manifestations extra-digestives

-  ORL : Pharyngite, hypersialorrhée, laryngite postérieure.

-  Respiratoires : Asthme, Toux chronique (20 %)

-  Douleurs thoraciques atypiques pseudo angineuses.

Approche diagnostique �  Diagnostic clinique : le symptômes typiques sont très

spécifiques.

àPas d’examen complémentaire si forme typique, Test aux IPP.

�  Endoscopie oesogastro duodénale si :

-  > 50 ans

-  Symptômes d’alarme

-  Persistance des symptômes sous IPP

BUT : recherche de complications

Si dysphagie : biopsie oesophagienne pour recherche d’une oesophagite à éosinophiles.

Kahrilas PJ et al. AGA medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008

Signes endoscopiques �  Normale dans plus de 50 % des cas

�  Recherche d’oesophagite : Erosions ou Ulcérations de la muqueuse oesophagienne selon la Classification de Los Angeles :

�  Recherche de complications : sténose, ulcère, endobrachyoesophage, adénocarcinome

Classification de Los Angeles

   Grade  A  :  Une  ou  plusieurs  pertes  de  substance,  étendue(s)  sur  moins  de  5  mm  et  limitées  à  la  crête  des  plis  Muqueux    Grade  B  :  Présence  d'au  moins  une  perte  de  substance  étendue  sur  plus  de  5  mm  mais  limitée(s)  à  la  crête  des  plis  muqueux,  sans  extension  entre  eux    Grade  C  :  Présence  d'au  moins  une  perte  de  substance,  s'étendant  dans  la  surface  muqueuse  entre  deux  plis,  mais  non  circonférentielle  (<75%  de  la  circonférence)    Grade  D  :  Perte  de  substance  circonférentielle  (>  75%  de  la  circonférence)      

GRADE  A  :Une  ou  plusieurs  pertes  de  substance,  étendue(s)  sur  moins  de  5  mm  et  limitées  à  la  crête  des  plis  Muqueux  

GRADE  B  :Présence  d'au  moins  une  perte  de  substance  étendue  sur  plus  de  5  mm  mais  limitée(s)  à  la  crête  des  plis  muqueux,  sans  extension  entre  eux  

GRADE  C  :  Présence  d'au  moins  une  perte  de  substance,  s'étendant  dans  la  surface  muqueuse  entre  deux  plis,  mais  non  circonférentielle  (<75%  de  la  circonférence)  

GRADE D : Perte  de  substance  circonférentielle  (>  75%  de  la  circonférence)  

pH métrie oesophagienne

pH métrie oesophagienne §  Mesure  sur  24h  de  l’exposition  acide  de  l’œsophage  avec  analyse  de  

la  relation  entre  symptômes  et  reflux  (symptômes  2  minutes  après  le  reflux)  

§  Mise  en  place  d’une  sonde  à  5cm  du  cardia,  reliée  à  un  boitier  indicateur  d’évènement  

§  En  ambulatoire  

§  Doit  être  réalisée  après  un  arrêt  de  10  jour  des  IPP

§  Indiquée si :

-  Symptomatologie atypique et endoscopie oeso-gastro-duodénale normale

-  Avant toute intervention chirurgicale

pH métrie oesophagienne �  Permet de différencier :

-  Reflux acide pathologique (exposition acide > 5% du temps)

-  Oesophage acido-sensible (exposition acide normale mais concordance symptômes-reflux positive)

-  Pyrosis fonctionnel (Exposition acide normale, pas de concordance)

�  La pH métrie sans fil : Capsule fixée à l’oesophage, au cours d’une endoscopie digestive, les données sont transmises par télémétrie à un boitier externe d’enregistrement

Avantages : meilleur tolérance, pas d’inconfort nasal, 48 heures d’enregistrement

Inconvénient : le prix, parfois douleur thoracique

pH impédancemétrie oesophagienne

�  Permet la détection des reflux acides ou peu acides (pH oesophagien > 4)

�  Indication : RGO prouvé (oesophagite ou pH métrie positive sans traitement) symptomatique malgré un traitement bien conduit par IPP.

�  But : pH impédancemétrie sous traitement IPP pour rechercher la persistance d’un reflux acide ou peu acide pathologique expliquant les symptôimes

Manométrie oesophagienne: �  Pas de place dans le diagnostic

�  Recommandé en pré-opératoire

�  Si suspicion de troubles moteurs de l’oesophage

Complications du RGO

�  Sténose peptique :

- rare, surtout chez les personnes âgées

�  Ulcère de l’oesophage

-  Associé dans 20 % des cas à la sténose peptique

-  siège le plus souvent en muqueuse d’EBO

�  Hémorragie digestive : secondaire à l’oesophagite

�  Endobrachy-oesophage

�  Adénocarcinome de l’oesophage

Endobrachy-oesophage �  Remplacement de la muqueuse oesophagienne

malpighienne par une muqueuse glandulaire

�  Liée au reflux, mais aussi au tabac et à l’obésité

�  Prévalence estimée à 5,6 % dans la population

�  Lié à la fréquence et à l’ancienneté du reflux

�  Diagnostic endoscopique ET histologique

�  Risque de transformation en adénocarcinome de l’oesophage

Endobrachyoesophage

Traitement du RGO �  Objectifs : soulagement des symptômes, qualité de vie,

prévention des récidives cicatrisation des lésions en cas d’oesophagite

�  Règles hygiéno-diététiques : peu efficaces, discutées et contraignantes

-  Surélévation de la tête du lit

-  Coucher à distance du repas

-  Réduction pondérale

-  Vêtements peu serrés

-  Reduction de la consommation du tabac ou d’alcool

Traitement médicamenteux �  Anti-acide et alginate : à la demande, ils permettent une

amélioration des symptômes mais n’ont aucune action sur les lésions d’oesophagite

�  Antagoniste des récepteur H2 de l’Histamine

-  Efficaces sur les symptomes et sur les lésions d’oesophagite (cicatrisation de 50% à 6 semaines)

-  Pas d’efficacité dans la prévention des récidives

•  Inhibiteurs de la relaxation transitoire du sphincter inférieur de l’oesophage : le Baclofène

-  Si échec IPP

-  Problème de tolérance

Inhibiteurs de la Pompe à Protons

�  Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutiques

�  Traitement de référence

�  Biens tolérés, peu d’effets secondaires (diarrhée, céphalées)

�  4 à 8 semaines si symptômes typiques

�  Le matin à jeun, 30 minutes avant le repas

�  Efficace sur :

-  Les symptômes (pyrosis>régurgitations)

-  Les lésions d’oesophagite (84 % de guérison)

-  Mais pas sur l’EBO.

Traitement chirurgical �  Fundoplicature par laparoscopie : totale de Nissen, ou partielle

postérieure (Toupet)

�  Indications :

-  Régurgitation malgré le traitement médical (après manométrie et impédancemétrie)

-  Patients “IPP dépendants” ne souhaitant pas prendre de traitement au long cours

�  Efficacité de 70 à 90 % des cas

�  Mortalité post-opératoire de 0,1 à 0,8 %

�  Dysphagie post-opératoire 5 à 10 %

�  Autres effets secondaires : dyspepsie, diarrhée, gas bloat syndrome

Fundoplicature de

Toupet Fundoplicature de Nissen

Chirurgie versus IPP �  Essai multicentrique européen LOTUS

�  Fundoplicature versus esomeprazole

�  A 5 ans : rémission supérieure dans le groupe esomeprazole (92% vs 85 % p=0,048)

�  Plus de régurgitations dans le groupe esomeprazole (13 vs 2% p < 0,001)

�  Plus de dysphagie et de gas bloat syndrome

à Meilleure indication : présentation clinique typique persistant sous IPP, avec régurgitations.

Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. Jama 2011

Stratégie thérapeutique �  Si forme typique avec symptômes typiques et espacés (< 1 par

semaine) :

-  Traitement d’action rapide (anti acide, alginate ou anti H2)

-  Pas d’IPP

�  Si symptômes typiques et rapprochés (> 1 fois par semaine) : IPP demi dose pendant 4 semaines

�  Traitement d’entretien : en l’absence d’oesophagite

-  Si rechutes à l’arrêt du traitement : traitement d’entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace

-  Traitement à la demande par IPP (prise quotidienne pendant les périodes symptomatiques) après un traitement initial de 4 à 8 semaines.

Afssaps 2007

Stratégie thérapeutique �  Oesophagite non sévère :

-  IPP demi dose pendant 4 semaines

-  Traitement d’entretien par IPP demi dose si rechute

�  Oesophagite sévère (circonférentielle)

- IPP simple dose pendant 8 semaines

- Surveillance endoscopique

- Si non cicatrisation : doubler la dose

- Traitement d’entretien systématique à dose minimale efficace au long cours

Stratégie thérapeutique �  Si échec du traitement :

-  Endoscopie digestive haute avec biopsies oesophagiennes (oesophagite à éosinophiles)

-  pH impédancemétrie :

1)  Si reflux acide : vérifier l’observance, changement d’IPP, augmenter la dose d’IPP, ajouter un anti acide.

2)  Si reflux non acide : Baclofène, si régurgitations au premier plan discuter la chirurgie.

3)  Si normale : autre diagnostic (pyrosis fonctionnel, ruminations)

Conclusion �  Le pyrosis et les régurgitations sont les symptômes cardinaux

du RGO

�  Test thérapeutique par IPP sans examen complémentaire si forme typique chez le sujet jeune

�  Endoscopie digestive si signes d’alarme, > 50 ans, ou échec du traitement médical

�  Diagnostic de RGO si oesophagite ou pH métrie oesophagienne positive

�  Intérêt de la pH impédancemétrie sous traitement si RGO prouvé résistant au traitement médical

�  Traitement chirurgical : “IPP dépendants” ; régurgitations malgré le traitement médical.