Rééducation des séquelles d’aphasie

Fonctions exécutives, attention et MDT

Magali BLANDINOOrthophoniste

Les études Pistes de rééducation

Liens entre aphasie et autres fonctions cognitives

Fonctions exécutives Attention et MDTCas clinique

M. J Aphasie séquellaire

Préambule

• Récupération quel que soit le type d’aphasie (B. Ducarne): 1 / 4 recouvre un niveau de langage antérieur 1 / 2 conserve des séquelles invalidantes 1 / 4 garde des difficultés sévères de communication

• Même en cas de bonne récupération, des difficultés persistent : Dans les conversations à plusieurs Dans les atmosphères bruyantes Au téléphone En langage élaboré

Cas clinique

• Monsieur J., 27 ans, cambiste• AVC ischémique sylvien gauche• Suite à l’exérèse d’un kyste arachnoïdien

temporal gauche• Hémiplégie droite• Mutisme initial évoluant vers une aphasie de

conduction• Hospitalisation en service de rééducation (6

mois)

• Puis rééducation orthophonique en externe dans le service de rééducation et en ville

• A 3 ans de l’AVC :Patient autonome dans ses déplacements et sa vie

quotidienneConduit (automobile et moto)Un bébé Bonne récupération linguistique (« un aphasique qui

parle »), même si persistance de difficultés en langage élaboré ou d’élaboration syntaxique à l’écrit.

• Reprise d’une activité professionnelle, à temps partiel• À un poste qui ne le satisfait pas (service courrier)• Or gêne du patient en milieu professionnel :

fatigabilité, difficultés à gérer plusieurs tâches à la fois, difficultés à tenir une conversation.

→• Bilan neuropsychologique • Trouble attentionnel, déficit de la MDT, éléments

dysexécutifs, trouble du calcul.

Quelques données du bilan neuropsychologique

• Empan endroit : 5• Empan envers : 3• Brown Peterson (résultats exprimés en pourcentage de

réussite sur 5 essais) : TI articulatoire 5 sec : 80 TI articulatoire 10 sec : 60 TI articulatoire 15 sec : 60 TI calcul 5 sec : 60 TI calcul 10 sec : 40 TI calcul 15 sec : 40

• Problèmes arithmétiques : 33

Axes de rééducation

• Langage élaboré• Rééducation du trouble dysexécutif• Et du trouble du calcul• Stimulation des ressources attentionnelles• Et de la MDT• … et satisfaire la demande du patient : « Je

voudrais écrire des poèmes et un roman. »

Impact des troubles attentionnels et de la MDT sur la rééducation de l’aphasie : généralités

S’adapter au patient et à son évolution :En début de rééducation, utiliser des tâches

rééducatives faisant peu appel aux ressources attentionnelles

Dans un environnement adapté, minimisant les stimuli extérieurs (difficile à domicile !!)

Après un certain niveau de récupération linguistique, varier les situations (double tâche, distracteurs, fond sonore, téléphone…)

Rééducation du langage élaboré(B. Ducarne, C. Tessier)

• Dérivations• Polysémie• Définitions• Antonymes• Synonymes• Paronymes• Similitudes

• Métaphores• Compréhension de

la négation syntaxique

• Gestion de l’implicite• Fonctions du récit• Donner un titre

APHASIE ET TROUBLE DYSEXECUTIF

Aphasie et trouble dysexécutif

• cf. Lésions frontales et diencéphaliques• Trouble du discours des « syndromes

frontaux » : syndrome psycholinguistique• Évocation de « signes frontaux » de certaines

aphasies (notamment sous-corticales)• Évocation de troubles dysexécutifs associés à

l’aphasie (Jean-Michel Mazaux, J. Lambert)• Mais finalement peu étudié…

Rééducation de la résolution de problèmes

• Voir les travaux d’A. Ménissier• Logiciel « happyneuron »• Les problèmes d’induction de structures :

Analogies : « le chien est à la niche ce que le cheval est à … », « C est à A, ce que L est à … »

Suites logiques : A C Z X D G W T H L…Pensée convergente : poing, pouce, foudre (=coup )Double-sens : élan

Nantes Brestwapiti

?

• Les problèmes à raisonnement déductif :« Quel est le contraire du contraire de ... » les énigmes :

« Quel jour était-on hier, si mardi était quatre jours avant après-demain ? »

« Si une poutre pèse 12 kilos de plus qu’une demi-poutre, quel est le poids d’une poutre et demi ?

• Les problèmes de configuration : Les anagrammes Les mots coupés Les mots mêlés Les décryptages

Les anagrammes

• Servez-vous de l’indice placé dans chaque énigme pour trouver l’anagramme du mot écrit en rouge. La course du ruisseau n’en est qu’à ses débuts. Il ne faut pas l’oublier pour compter. Elle mange la salade avec malice. Cette femelle court dans la plaine. Merci d’avoir empêché ce meurtre.

Mots coupés : 16 noms de métiersRou lote Ju Marteur Plom Ou rinDen Gen ger miercher tier Pom Fac

chand Ma ge CherFer bier tier tiste

vrier Bou Pi darmepier Lai cheur Ber

Mots mêlés• On recherche trois noms d’animaux marins :

P E O L I ER H U Q P NP O Q U U E

• On recherche trois noms de fleurs :M I N S S TP U G O E AM E M U E E

Décryptage de citation

• la difference entre litterature et

journalisme, c 'est que le journalisme est

illisible et que la litterature n'est pas lue.

la diffErnEcE EnTrE

liTTEraTurE ET

journaliSmE, c’ EST quE lE

journaliSmE EST illiSiblE ET quE la

liTTEraTurE n’ EST paS luE.

• LA diffERENcE ENTRE

LiTTERATURE ET jOURNALiSmE, c’ EST qUE LE

jOURNALiSmE EST iLLiSibLE ET qUE LA

LiTTERATURE N’ EST

pAS LUE.

• LA DIFFERENCE ENTRE LITTERATURE ET

JOURNALISME, C 'EST QUE LE JOURNALISME

EST ILLISIBLE ET QUE LA LITTERATURE N'EST

PAS LUE.

Un peu de math…

• Trouver deux solutions en combinant les nombres suivants : 163 238

182

10 8 8 5 2

50 5 7 3 4

182

163

238

25 6 8 4 3

APHASIE ET TROUBLES ATTENTIONNELS

Aphasie et troubles attentionnels• Déficits attentionnels étudiés depuis longtemps dans

les TC ou les lésions de l’HD.• Or l’intervention des troubles attentionnels dans la

genèse des perturbations aphasiques est perceptible cliniquement :

Fatigabilité des patients→ attention soutenue Difficulté de communication en groupe ou dans les

atmosphères bruyantes → attention sélective• Se développe une littérature concernant les troubles

attentionnels chez les aphasiques.

Différentes études ont montré que les patients aphasiques peuvent présenter des difficultés

• D’orientation de l’attention• De vigilance• D’attention soutenue et sélective• D’attention divisée

Alerte ou Orientation de l’attention

• Capacités à utiliser un indice auditif ou visuel pour diriger le foyer attentionnel vers des informations pertinentes.

• En VQ :

La vigilance

• Renvoie à des situations de longue durée, au cours desquelles peu de choses se passent mais qui nécessitent une attention de la part du sujet en vue de réagir adéquatement en cas de nécessité.

• En VQ : gardes du palais royal, chasseur à l’affût, veilleur de nuit, contrôleurs radar, etc.

L’attention soutenue

• Situations où il y a un grand nombre d’informations à traiter, d’apparition rapide

• Sur une durée prolongée• En VQ : la traduction simultanée, le pilote de

F1 et toute activité nécessitant un traitement ininterrompu d’un flux rapide d’informations

L’attention sélective

• Notion d’attention telle qu’utilisée en langage courant

• Capacités à focaliser son attention sur des stimuli pertinents à traiter et à inhiber d’autres stimuli non pertinents

• Intervient dans tout type d’activités

L’attention divisée

• Lorsque le sujet doit réaliser plusieurs tâches en même temps

• En VQ : conduire en tenant une conversation, prendre des notes lors d’une conférence, etc.

Les études• Etude de Peach et al (1994) :

Les patients aphasiques présentent des difficultés d’orientation de l’attention, surtout pour des stimuli auditifs

• Etude de Laures (2001) : la vigilance Une tâche linguistique (identification d’un mot cible) Une tâche non linguistique (identification d’un son cible) Performances significativement inférieures dans le

groupe des aphasiques (vs groupe témoin) quelle que soit la modalité

Conclusion : impact sur la communication

• Etude de Murray (1997) : l’attention sélective

Tâche de décision sémantique Présentation isolée Puis avec un son concurrent Groupe témoin non gêné par interférences En revanche diminution des performances des

aphasiques

• Etudes de Tseng et al (1993) et Murray et al (1997) : l’attention divisée

Une tâche linguistique isolée Puis en double tâche Baisse des performances et temps de réponse plus

longs chez les aphasiques (vs contrôles) lors de la double tâche

Question : insuffisance des capacités ou manque de stratégies de partage ?

D’autres études…• Toutes les études n’ont pas observé de différences entre sujets

aphasiques et contrôles (mêmes auteurs) en ce qui concerne certains des aspects des fonctions attentionnelles

• Mais ces résultats sont discutés (Murray, 1999)• Etude de Korda et Douglas (1997) : La sévérité des troubles

attentionnels n’est pas corrélée avec les troubles langagiers, ce qui indiquerait que les deux types de troubles sont indépendants. Les troubles attentionnels seraient donc associés à l’aphasie mais ne seraient pas le facteur explicatif principal des difficultés langagières.

• Pourtant, certains troubles, notamment de traitement syntaxique résulteraient d’une réduction des capacités attentionnelles (Murray, 1997)

• Les relations entre troubles attentionnels et type d’aphasie restent sous évaluées…

Rééducation des troubles attentionnels et de la MDT

3 stratégies

Stimulations

Compensation

Conditionnement comportemental

Rééducation de l’attention :Stratégie de stimulation

• Batterie informatisée « AIXTENT » (Sturm) 9 niveaux de complexité par tâche aspects qualitatifs (nombre d’erreurs) aspects vitesse de réalisation traitement spécifique de chaque composante

• Techniques de stimulation plus efficaces que mécanismes de compensation (Sturm)

• La vigilance : surveillance d’objets volants sur un écran radar repérer la présence d’objets défectueux défilant

sur une chaîne de montage • L’alerte :

déplacement d’un véhicule (voiture ou moto) sur un trajet semé d’obstacles (d’abord indicés)

• L’attention sélective : Jeu de « ball trap » où le patient doit répondre à

un objet spécifique ou à une paire spécifique d’objets traversant l’écran.

• L’attention divisée : tâche de simulateur de vol : le patient doit

surveiller en même temps les informations issues de trois sources différentes.

Rééducation de l’alerte assistée par ordinateur

Rééducation de l’attention divisée assistée par ordinateur

• D’autres logiciels de rééducation de l’attention:Logiciels PRESCONeurowaken TDA (Gerip)Psychotech Europe : l’Attentionnel

APHASIE ET MÉMOIRE DE TRAVAIL

Mémoire de travail(Baddeley, 1986 ; 1996)

•Maintien temporaire et manipulationcognitive de l'information• Modèle cognitif : trois composantes

ADMINISTRATEURCENTRAL

Supervise et coordonnela régulation du flux

d'information

CALEPIN VISUOSPATIAL

Stockage et traitement del'information visuelle et

spatiale

BOUCLEPHONOLOGIQUE-stock phonologique

-autorépétition subvocalestockage et traitement de

l'information verbale

Aphasie et déficit de la MDT

• 2 hypothèses :L’hypothèse du « domain-spécific » :

Les aphasiques auraient un trouble de la MDT spécifiquement lié à leurs troubles linguistiques.

Les performances des aphasiques aux tests de MDT sont largement tributaires de la nature linguistique des items (Nystrom et coll., 2000; Tompkins et coll., 1994) … même pour des tâches non linguistiques…

L’hypothèse du « domain-general »Le déficit en MDT serait à l’origine ou a minima

exacerberait le trouble du langage (McNeil et coll., 1991 ; Murray et coll., 2004)

En tout cas, la symptomatologie aphasique ne s’explique plus aujourd’hui seulement sur des données linguistiques (Mayer et coll., 2006);

Aphasie de conduction et MDT• Aphasie de conduction par trouble

phonémique (P. Pradat-Diehl et al, 2001)Cette étude permet d’évoquer chez un patient associant un trouble du langage spontané, de la dénomination, de la répétition et de la LHV une atteinte du buffer phonologique et de la MDT.

• Rehabilitation of verbal working memory after left hemisphere stroke ( Vallat, Azouvi, Diehl et al, 2005)

Rehabilitation of verbal working memory after left hemisphere stroke ( Vallat, Azouvi, Diehl et al, 2005)

• Patient CCP, 53 ans• Infarctus pariétal gauche• Aphasie de conduction• Rééducation du langage pendant un an• Bonne récupération linguistique mais• Plaintes en VQ : difficultés pour maintenir et

comprendre une conversation, difficultés de calcul mental

• Rééducation expérimentale (3 séances par semaine pendant 6 mois).

Rééducation de la MDT verbale

• C. VALLAT- AZOUVI et al.: élaboration d’un programme spécifique, hiérarchisé

• Réentraînement intéressant l’administrateur central et la boucle phonologique

• Efficacité sur les composantes de la MDT (spécificité)

• Transfert en vie quotidienne• Programme à adapter en fonction des troubles

aphasiques.

Les tâches de réentraînement

• Reconstitution de mots sur épellation orale• Reconstitution de mots sur épellation orale

avec lettres manquantes• Epellation orale (difficile pour les aphasies de

Broca)• Reconstitution de mots à partir de syllabes• Estimation du nombre de lettres dans un mot

• Chemin alphabétique• Arrangement de mots dans l’ordre

alphabétique (difficile dans les aphasies de Broca)

• Acronymes• Empan de Daneman• Défilé de mots (1, 2 ou 3 back)• Défilé de questions (1, 2 ou 3 back)

« JE FAISAIS DES POEMES »

« Je faisais des poèmes… »

• « J’écrivais beaucoup, des idées, des poèmes. Je m’asseyais dans un café et je sortais mon bloc-notes ».

• Travail méta phonologique (création de rimes, d’allitérations…)

• Le « cadavre-exquis » • Travail sur les associations d’idées (thème

central à décliner, champs sémantiques, mots à rebond…)

« Cadavre exquis »

Dans un jardin, sous un saule,Le petit animal se réveillaComme une oie sauvageQui n’y voyait pas niNe s’aventurait au hasardDu jour.

Eau Larmes

Mer, océan

Source

Boisson

baignade

Tristesse ?

Joie ?

Vie

LaitVin

soleilcontinent

……

naissance

Mots à rebond

• Lune… clair… lumière… flash… photo… famille… enfants… chambre… dormir… noir… nuit… blanche… canne… chapeau… chef… cuisine… goût… sucre… caramel… dur… complexe… sport… corps… armée… garnison… château… donjon… jeu… rôle… théâtre… comédien… film…

« Le roman »

• La motivation et l’enthousiasme du patient• Les difficultés : le plan, la syntaxe, l’insatisfaction…• Le rôle de l’orthophoniste ?• Projet avorté mais quelques jolies phrases :« Un malade aphasique n’est pas un clone. Ni le

clone d’un autre aphasique, ni un clone de lui-même. Même si parfois, j’ai l’impression de n’être qu’une doublure de moi-même : moi, en moins bien qu’avant… ».

Pour conclure...

• Patient bénéficiant toujours d’une rééducation orthophonique (1 séance mensuelle)

• Avec encore des exercices spécifiques mais aussi des séances « à la demande », s’inscrivant dans une optique plus écologique.

• 2 enfants et un 3ème en cours…• Une évolution positive au sein de son

entreprise : service courrier puis saisie de comptes puis aujourd’hui comptabilité générale.

Merci de votre attention…