Post on 15-Sep-2018
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Reconnaissez vous cet enfant ?
• En retard
• Bouscoule ses pairs
• Oublie ses affaires
• Bruits incongrus,
• Bavard, interruptions
intempestives
• Agité, chute/chaise
• Fait tomber ses objets
• Rebelle
• Grossier, insolent
• Isolé ou avec « durs »
• rêveur
• Ne comprend pas, ne suit pas les
consignes
• fait répéter les consignes
• Ne finit pas ses devoirs
• Ne prend pas les devoirs
• Cahiers mal tenus
• Orthographe défaillante
• Hors sujet
• Monopolise l’enseignant
• Gentil, vif,
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Pathologique ou non ?
• Simple « rêveur » ou « vivant »
• Effet « médiatique »
• Tolérance familiale variable
T.D.A.H (I) Trouble Déficitaire de l’ Attention /
Hyperactivité
(primitif)
R F Buissonnière APSQ 10 04 2014
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
• Inattention
Difficulté à se concentrer et distractibilité
avec difficulté à saisir l’information
• Hyperactivité
Toujours en mouvement, non constructif +/-
mal coordonné
• Impulsivité
Impossibilité de différer un désir
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
2014
Attention Deficit Hyperactivity Disorder : DSM IV / DA
• Ne se soucie pas des détails, fautes d’étourderie
• A du mal à soutenir son attention (travail ou jeux)
• Semble ne pas écouter quand on lui parle person’lt
• A du mal à suivre les directives et à finir une tache (sans opposition ni incompréhension )
• Difficultés d’organisation (travail ou activité)
• Évite les taches imposant un effort soutenu
• Perd souvent ses objets
• Facilement « distrait » par les stimuli externes
• A des oublis fréquents dans la vie quotidienne » Au moins 6 items par problème
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Hyperactivité et impulsivité
• Remue les mains, les pieds, s’agite sur sa chaise
• Quitte souvent sa place (alors qu’il devrait rester assis)
• Court et grimpe partout de façon inappropriée
• Ne joue pas calmement et en silence
• « Sur la brèche », « monté sur ressort »
• A du mal à attendre pas son tour
• Coupe la parole ou impose sa présence
• Laisse échapper la réponse à une question non encore entièrement posé
Au moins 6 items
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
• début des symptômes avant 7 ans
• depuis plus de 6 mois
• dans au moins 2 lieux différents
• répercussions sociale, scolaire ou professionnelle
• sans trouble de la personnalité sous-jacente …………..
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
• ….Enfant conscient des troubles et qui en
souffre
Critères du DSM 5 plus « larges » ?
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
TDAH
• Hyper kinésie / impulsivité prédominante
10 %
• Déficit attentionnel prédominant
(filles) 30 %
• Mixte 60 %
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
• Prévalence : dépend des critères …
dérive anglo-saxonne
• entre 6-12 ans
2.5 % - 5 % ( = 200 000 enfants….)
1.5 % des adolescents
• Prédominance masculine
2 à 4 # 1 voire plus ?
• Filles sous estimées car plus de DA ?
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
2014
Troubles associés : jusqu’à 50 %
• Tr. Oppositionnel / conduites 40-90%
(agressivité, colère, refus des règles,.. # hyper kinésie et
impulsivité)
• Tr. des apprentissages 25% 25 % dyslexiques avec TDAH 33% TDAH avec dyslexie
Pb logico-mathématiques
• Tr. Anxieux 25-50%
• Dépression 13-27%
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Affections s’accompagnant d’hyperactivité
• Tr réactionnels +++ à une souffrance
• Déficit sensoriel (auditif)
• Déficience intellectuelle ( Xq Fra, Williams,..)
• Épilepsies, encéphalopathies
• Dysharmonie (Multiplex Developmental Disorder)
• TED et TSA
• Etat Hypomaniaque – bipolarité (adolescence)
• Effets 2res de traitement ( PB, VPA,BZD, …)…
• Dépression parentale
Association possible : pas forcément diagnostic différentiel !…
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
2014
Affections s’accompagnant de tr. de l’attention
• Ennui…
• Précocité
• Tr. Sensoriel (auditif)
• Dépression
• TOC
• DI…..
association possible : pas forcément
diagnostic différentiel !…
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
• Anamnèse familiale et individuelle
• Ex. clinique avec et sans parents (observation)
• Échelle(s) par parents (voir /l’enfant) : DSM4, Conners
• Échelle de Conners « enseignant »
• Livrets scolaires, cahiers, carnet de liaison, agenda Bilan psychiatrique
• Test neuropsychologiques
• Bilan orthophonique, psychomoteur…
• ophtalmo, ORL
• parfois : EEG, TSH, Fer, ….
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Bilan neuropsychologique
• WIPPSI / WISC 4 : IMT et IVT
• TEACH
• NEPSY 2
• ADD
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
2014
Retentissement psychologique
Critiques et punitions par la famille, le corps enseignant, les condisciples, les clubs, le voisinage
Isolement / famille, école, clubs…
Sentiment d’injustice et d’impuissance
Auto-dévalorisation, démotivation
Identification à l’« image » de « méchant » « mauvais »
Angoisse / dépression / agressivité
Souffrance de l’enfant et sa famille
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
conséquences
• Accidents (agitation, impulsivité, distraction)
• Échec scolaire
• Isolement social
• Crise familiale (épuisement/exaspération), voir
mauvais traitement
Troubles réactionnels aggravation des
troubles tr. réactionnels aggravation…
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Échec scolaire
• Dyslexie (visuo-attentionnelle)
25% dyslexiques avec TDAH 33% TDAH avec dyslexie
• Pb en logicomathématique
• TDAH : cours non écoutés, cours mal copiés,
devoirs non notés, oubli cahiers et livres,
affaires scolaires, difficultés en mathématiques.
• TOP
• Rejet scolaire
• Anxiété et dépression
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Devenir (1)
• Persistance à l’adolescence dans un tiers
des cas ( 3H # 1 F )
• Amélioration de l’hyper kinésie et dans une
moindre mesure de l’impulsivité,
• persistance des tr. attentionnels
• Difficultés scolaires = moins de réussite
académique = préjudice du retard accumulé
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
2014
Devenir (2)
• retard scolaire, moins de bacheliers
• Fragilité professionnelle et affective
• Troubles conduites sociales (30%)
• Abus de substances toxiques
• Voir personnalité antisociale (10-20 %) et
délits
• Fonctionnement limite psychotique
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
suivi multidisciplinaire
• NeuroPédiatre : Dg +, comorbidités,coordination
prise en charge,médicament, conseils
• Équipe pédo-psychiatrie : neurocognitif,
guidance familiale, psychothérapie
individuelle/familiale
• Orthophonie : LE, L°Math, Attention..
• Psychomotricité: impulsivité, attention…
• Système éducatif…..
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Rôle système éducatif
• Enseignant
• Médecin scolaire
• Psychologue
• RASED
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Rôle de l’ enseignant
• Dépistage : donne l’alarme (dès Maternelle ou CP)
• Comorbidités : dys-…
• Suivi de l’efficacité du traitement
• Suivi des effets secondaires
• Adaptation pédagogique / enfant
Appui de : RASED // Médecine scolaire // PAI // PPS..
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
• A placer devant en classe
• Vérifier le cahiers de textes
• Donner des responsabilités
• [Travaillez dans une pièce calme sans facteur de distractions possibles
• Travaillez pendant 20 mn puis pauses]
• Variez les devoirs et taches
• Expliquez oralement plusieurs fois au besoin
• Yeux ds les yeux ++
• Donnez des repères (emploi du temps..)
• Découpez en étapes si travail complexe
• Félicitez ou réprimandez de suite sans attendre
• Insister sur les bons cotés +++ et les progrès
• Ne pas s’énerver….
• Apprendre à reconnaître les situations à risques
• Apprendre à reconnaître les signes qui indiquent une mise en tension
• Trouvez les situations qui soulagent (soupapes)
Remédiation cognitive
Il existe des exercices et des logiciels
d’entrainement pour améliorer
attention/concentration et diminuer l’impulsivité
(N°)psychologue, psychomotricien, orthophoniste
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Psychothérapie
• Seule ou associée au trt
psycho-stimulant :
• Vise les Symptomes
• Revalorise
• Tr. réactionnels/associés
• Tr. relationnels intra-
familiaux
• Tr. Psycho-sociaux
parentaux
• Thérapie comportementale
et cognitive
• Thérapie individuelle et/ ou
de groupe
• (Thérapie analytique)
• Thérapie familiale
• Guidance parentale
Psychostimulant : le Méthylphénidate est la seule
molécule autorisée (1)
• TDAH avéré
• Avec répercussion scolaire, familiale,
sociale et souffrance
• Après échec des autres suivis
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
2014
Méthylphénidate (2)
• 75% de répondeurs : meilleures intégration
et scolarité
• Répondeurs rapidement décelés : moins d’un
mois
• Essai deux mois avec consultation tous les
mois : efficacité et effets secondaires
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
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Méthylphénidate (3)
• matin (+- midi +/- 16h)
• en périodes d’activité scolaire (+/- WE et
vacances) ou non stop
• Problème prise du midi P.A.I
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
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Formes (4)
• Ritaline ® 10 et lp 20-30-40mg
• Concerta ®lp 18-36-54mg
• Quasym ® lp 10 , 20 et 30mg
• Une seule prise matinale peut suffire
• Moins d’effets secondaires
• Possibilité d’association Ritaline 10
(matin, midi ou vers 16h30)
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Méthylphénidate : effets secondaires (5)
Anorexie (midi) pb a la cantine, perte de poids
Insomnie fatigue
Irritabilité, tristesse, anxiété dépression
Tics +/-
Tremblement => écriture
Ralentissement statural : attention, rechercher autre
cause +++
crise épileptique
troubles cardiaques : palpitations, tr du rythme
Interro, examen, EEG, ECG sans / avec trt
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
• Inhibition qui inquiète tous
• Parfois modifications du comportement entraine
une perte de statut refusé par l’enfant (Pitre,
vedette lambda)
Mais souvent au contraire retour dans le groupe !
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Évaluation-surveillance (6)
• Cs à 28 jours et 56 jours, trimestres, semestres en N°
• Examen clinique (poids/ taille, neuro et cardio-vasculaire ++)
• Échelles de Conners (parents/enseignant)
• Cahiers, livrets scolaires
• Avis des intervenants
• Adaptation posologie et/ ou changement traitement
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Alternatives médicamenteuses
• Mélatonine : possibilité d’association au
Méthylphnidate si troubles du sommeil
• Magnésium et fer +++
• Atomoxetine (Stratera®)
• Clonidine : sce cardiovasculaire
• Anti-dépresseurs : pb…
Prises en charge //
• Orthophonie LE
• Orthophonie logico-mathématique
• Psychomotricité ++++
• ORL
• OPH
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
2014
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
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HyperSupers- TDAH France
info@tdah-france.fr
www.tdah-france.fr
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
2014
Physiopathologie (1) : neurophysiologie
• S. Noradrenergique : + vigilance et +
rapport signal/ bruit
• S. Dopaminergique : rapport signal/ bruit
taux d’amines plus bas chez hyperactifs
corrélation entre Dopamine et activité /
impulsivité
drogues : inhibent la recapture des
monoamines
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014
Physiopathologie (2) : facteurs anatomiques
Problème avec cortex pré frontal / NGB :
• IRM : diminution cortex préfrontal (dt) et
GGNs
• PET scan : hypométabolisme du sucre dans
cortex pré-frontal, striatum et thalamus
• SPECT scan : hypoperfusion dans striatum
et périventriculaires post’
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Physiopathologie (3) : facteurs génétiques
• Caractère familial
• Jumeaux monozygotes >> dizygotes
• Parents génétiques >> adoptifs
• Gène DA transporter
• Gène récepteur dopaminergique ???
Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04
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Physiopathologie (4) : facteurs environnementaux
• Problèmes péri-nataux : RCIU, Prématurité
• Context familial difficile ( mésentente, bas
niveau économique…)