Critères d’admission en réanimation - docvadis.fr · • Bilan et premier soins – Diagnostic...

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Critères d’admission en Critères d’admission en réanimation réanimation Dr Julien Charpentier Réanimation médicale polyvalente Groupe hospitalier Cochin – Port Royal

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Critères d’admission en Critères d’admission en réanimationréanimation

Dr Julien CharpentierRéanimation médicale polyvalente

Groupe hospitalier Cochin – Port Royal

Pourquoi s’interroger ?Pourquoi s’interroger ?

• Nombre de place limité• Juste répartition des moyens• Problèmes éthiques:

– Autonomie– Bienfaisance– Non malfaisance– Justice distributive

• Fin de vie • Traitements futiles

Facteurs et Facteurs et contexte de décisioncontexte de décision

• Situation clinique du malade• Expérience du/des praticien(s)• Relations entre urgentiste et réanimateur• Politique locale des services sur les transferts

en réanimation (explicite et écrite)• Disponibilité de lits• Eléments externes et contextuels

Conséquences de la décisionConséquences de la décision

Double contrainte

Admission = logique d’obstination déraisonnable

Refus = risque de hâter le décès du patient

Cas clinique n°1Cas clinique n°1

• Au SAU• Femme environ 70 ans• Amenée par la BSPP pour trouble de

conscience avec hémiplégie• Atcd inconnus• Coma nécessitant une intubation• Le scanner élimine une urgence

neurochirurgicale ….

Cas clinique n°1 bisCas clinique n°1 bis

• Femme environ 70 ans• Prise en charge par le SMUR pour

coma avec hémiplégie, intubée-ventilée • Atcd inconnus• Le scanner élimine une urgence

neurochirurgicale ….• Il reste une place

Ne pas confondreNe pas confondre

Critères d'admissionet

Indication à une prise en charge en réanimation

Ressources en lits

Demain ?

Réa

Hôpital

20-35 %

Hier

Réa

Hôpital

3-5 %

Critères d’admission en réanimationCritères d’admission en réanimation

Réserve physiologique

Possibilités de traitement

Maladie aiguë

Critères d’admissionCritères d’admissionQualité de vie

Coût

PronosticRisques

Conséquences

Réversibilité

Cas clinique n°2Cas clinique n°2

• Homme 75 ans• Autonome• Amené aux SAU pour nausées• Insuffisance rénale avec hyperkaliémie

menaçante

I Rénale sur deshydratation et IEC

Cas clinique n°2 bisCas clinique n°2 bis

• Homme 75 ans• Autonome• Amené aux SAU pour nausées• Insuffisance rénale avec hyperkaliémie

menaçante

I Rénale terminale sans espoir de recours à la dialyse chronique

En pratiqueEn pratique

• Evaluer l’urgence de prise en charge– Sur place, autre hôpital ?

• Bilan et premier soins – Diagnostic ?• Terrain sous jacent (évolution)• Mode de vie - Entourage • Observation éventuelle• Orientation adaptée (place en réanimation)

Projet thérapeutique

Peux-t-on refuser d’admettre un patient en réanimation ?

Bien sûr que NON !!• Allocation juste de

moyens• Bienfaisance• Obligation de moyens• Impossibilité d’établir de

manière fiable un pronostic/qualité de vie

• Non malfaisance

AC

Bien sûr que OUI !!• Allocation juste de

moyens• Bienfaisance• Obligation de moyens• Impossibilité d’établir de

manière fiable un pronostic/qualité de vie

• Non malfaisance

Quatre motifs :• Gravité du malade (pathologies trop sévères pour

pouvoir bénéficier d’un traitement en réanimation)• Absence de gravité objective (symptomatologie pas

assez sévère pour justifier une séjour en réanimation)

• Refus du malade d’être admis • Absence de place pour l’accueillir alors que son état

le justifie et le nécessite

Refus d’admissionRefus d’admission

Avis d’un psychiatre face à un Avis d’un psychiatre face à un refus exprimé par le patientrefus exprimé par le patient

• Définir la “validité” du refus

• Proposer un éventuel traitement (si le refus entre dans le cadre d’une pathologie mentale)

• Juger de l’altération des capacités de décision

• Seulement 6% des psychiatres américains se considèrent compétents pour une telle mission

Cas clinique n°3Cas clinique n°3

• Homme 45 ans, bon état général• Fibrose pulmonaire idiopathique• Consulte pour majoration de sa dyspnée• Cliniquement: signes de détresse

respiratoire• Doute sur une surinfection bronchique• …

Comment décider ?Comment décider ?

• Éléments objectifs ?

• Recommandations ?

• Et les autres ?

Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques

• Scores corrélés à la mortalité• Scores par maladies

– Ranson, fine

• Mais – Pas d'évolutifs– Pas de score de qualité de vie– Données statistiques: 1 chance sur 100 !

Entre recommandations et Entre recommandations et pratiques…pratiques…

• Recommandations des sociétés savantes :o Society of Critical Care Medicine 1988, 1993, 1994, 1997, 1999

o American Medical Association 1992

o American Thoracic Society 1997

o American College of Critical Care Medicine 1999

Recommandations actuellesRecommandations actuelles

• Critères définis et écrits• Prévoir absence de place• Prise en compte de l'autonomie et des souhaits du

patients• Personnel désigné pour sélection des patients (3).• Il faut déterminer les limites de la prise en charge:

Ventilation, médicaments…(3)• Comité d'évaluation (3)• Une équipe multidisciplinaire améliore le pronostic

des patients (2).

Crit Care Med 1999; 27: 633-638

Task Force of the American College of Critical MedicineSociety of Critical Care Medicine

Modèles pour la sélectionModèles pour la sélection

• Par priorités: 1 à 4 en fonction des bénéfices attendus de

la réanimation• Par diagnostic:

En fonction des pathologies• Paramètres objectifs

Crit Care Med 1999; 27: 633-638

Task Force of the American College of Critical MedicineSociety of Critical Care Medicine

Modèle par prioritésModèle par priorités

• Priorité 1 : pathologie aiguë responsable d’une instabilité avec nécessité de traitement continue et/ou d ’une assistance spécialisée (ventilation mécanique, hémodialyse, …)

– insuffisance respiratoire aiguë avec signes de gravité (FR, SaO2, sueurs, encéphalopathie)

– insuffisance circulatoire aiguë (malgré remplissage vasculaire)

– coma, trouble de conscience avec Glasgow < 9 (à 30 min d’intervalle)

Modèle par prioritésModèle par priorités

• Priorité 2 : patients atteint d ’une affection potentiellement sévère et rapidement évolutive, nécessitant une surveillance rapprochée > 6 heures :

• pathologie associée et/ou pré-existante• intoxications aiguës• asthme aigu grave

Pas de limitation dans la thérapeutique

Modèle par prioritésModèle par priorités

• Priorité 3 : tout patient dont l’état préalable à l’affection aiguë invalide ses échanges de récupération :

– néoplasie évolutive– insuffisance respiratoire terminale

Certaines limitations thérapeutiques peuvent être décidées

Modèle par prioritésModèle par priorités

• Priorité 4 : Patient habituellement non admis :

• Patients peu grave, sans risque évolutif• Patients porteurs de pathologies graves irréversibles• états de mort encéphalique, sauf si PMO

envisageable• refus exprimé par patient « compétent »• Patients en Soins palliatifs• état végétatif persistant

Modèle par diagnosticModèle par diagnostic

• Cardiovasculaire– IDM, choc cardiogénique, Arythmies complexes, Insuffisance

cardiaque aiguë avec détresse respiratoire, Urgences hypertensives, Angor instable, ACC, tamponnade dissection, bloc de conduction.

• Respiratoire• Neurologique• Toxique• Gastro-intestinale

• Endocrinologique • Chirurgical• Divers

Paramètres objectifsParamètres objectifs

• Signes vitaux– Pouls, PAS, PAM, PAD, FR

• Valeurs biologiques– Na, K,PaO2, pH, Glycémie, Calcémie, toxique

• Examen complémentaires– AVC,rupture viscérale, ECG…

• Examen clinique– Asymétrie pupillaire, brûlures, anurie, obstruction VAS, Coma,

Convulsions, Cyanoses, tamponnade…

En pratiqueEn pratique

• Triage par priorité• Mais gestion du manque de lit• Organisation institutionnelle

– Sortie de réanimation (lit d'aval)– Relation inter-hospitalière

• Arrêt des soins

Crit Care Med 1999; 27: 633-638

0 20 40 60 80 100

Pronostic sous jacentPronostic de la maladie aigue

Souhait du patient

Lit perdu pour un autre patientPas de lit

Charge en soins des IDEPolitique de service

Autonomie préalable

Souhait de la familleAge du patient

Cout relatif pour le devenir

232 Réanimateurs Suisses

ÉvaluationÉvaluation

• Admission / refus / triage / Devenir des

patients par rapport à leur sévérité

• Devenir des patients non admis

• Réadmissions (délai)

Crit Care Med 1999; 27: 633-638

Quels patients doivent être Quels patients doivent être admis en Soins Intensifs ?admis en Soins Intensifs ?

Tout patient dont le pronostic vital apparaît mis en jeu à court terme

En pratique : 1. Anomalie potentiellement sévère, nécessitant une assistance spécialisée2. Existence d’une chance « raisonnable » de guérison ou de retour à l'état antérieur à l’affection aiguë

Facteurs pronostiques en Facteurs pronostiques en réanimationréanimationThe SUPPORT StudyThe SUPPORT Study

Etat physiologique

Cancer

Hospitalisation antérieure

Classe de maladie

Troubles neurologiques

Age

Chi-2200 400 600 800 1000

Long-term outcome of critically ilI Long-term outcome of critically ilI elderly patients requiring elderly patients requiring

intensive careintensive care 65-74 y

(n = 43) > 75 y

(n = 54) P

Age 69 ± 0.30 81 ± 0.54 < 001

APACHE II 18 ± 0.91 20 ± 0.82 .15

Survival, % ICU

79 69 .24

Survival, % Hospital

60 61 .95

Chellury L et al. JAMA 1993

Long-term outcome of critically ilI Long-term outcome of critically ilI elderly patients requiring elderly patients requiring

intensive careintensive care

Chellury L et al. JAMA 1993

Age as a factor in critical Age as a factor in critical care unit admissionscare unit admissions

Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995

• Etape 1:82 ans, douleur thoracique, dypsnée, ST +,Q V2 à

V4, Enzymes cardiaques élevées56 ans, douleur thoracique, dypsnée,

hypotension, ST +,Q V2 à V4, Enzymes cardiaques élevées

Stage N° Patient 182 y

Patient 256 y

Abstain

1 15 (13.2) 92 (80.7) 7 (6.2)

Age as a factor in critical Age as a factor in critical care unit admissionscare unit admissions

Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995

• Etape 2:82 ans: pas d'ATCD

56 ans: mauvais suivi d'un diabète, HTA, alcool, tabac

Stage N° Patient 182 y

Patient 256 y

Abstain

2 32 (28.1) 76 (66.7) 6 (5.3)

Age as a factor in critical Age as a factor in critical care unit admissionscare unit admissions

Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995

• Etape 3:82 ans: Professeur de biochimie, chercheur,

couverture sociale, "motivé".

56 ans:sans emploi, pas de couverture sociale, opposant

Stage N° Patient 182 y

Patient 256 y

Abstain

3 47 (41.2) 61 (53.5) 6 (5.3)

Age as a factor in critical Age as a factor in critical care unit admissionscare unit admissions

Admit to ICU

Stage N° Patient 182 y

Patient 256 y

Abstain

1 15 (13.2) 92 (80.7) 7 (6.2)

2 32 (28.1) 76 (66.7) 6 (5.3)

3 47 (41.2) 61 (53.5) 6 (5.3)

Nuckton TJ et al. Arch Intern Med 1995

Cas clinique n°4Cas clinique n°4

• Homme 87 ans• Maison de retraite - autonome• Valve mécanique• Hospitalisé pour coloscopie• Hématémése avec choc hémorragique

débutant

• Sur un surdosage en AVK

Décision d’admission en réaDécision d’admission en réa

• Etude observationnelle sur 7 mois (6+2 lits)

• 382 pts proposés pour admission en réa

Sprung C et al. Crit Care Med 1999

Causes de non-admissionCauses de non-admission

Reason Total n (%)

Elective n (%)

Emergency n (%)

Nonsurgical n (%)

Beds occupied Mean ± SEM

Bad pronognosis Good prognosis Another ICU

No beds

More data

Other

Total

29 (32) 25 (27)

20 (22)

8 (9)

6 (6)

4 (4)

92 (100)

1 (9) 3 (27)

4 (36)

-

2 (18)

1 (9)

11 (100)

4 (24) 3 (18)

4 (24)

3 (18)

3 (18)

- 17 (100)

24 (38) 19 (30) 12 (19)

5 (8) 1 (2) 3 (5)

64 (100)

8.0 ± 0.3 8.2 ± 0.3 7.6 ± 0.3

9.6 ± 0.5

8.0 ± 0.4

8.5 ± 1.0

Surgical

Sprung C et al. Crit Care Med 1999

EnfinEnfin• Les patients refusant l'admission en

réanimation n'était pas les plus âgés.• Patients non proposés non étudiés.

Sprung C et al. Crit Care Med 1999

Facteurs de décision: Age Disponibilité de lit Post opératoire Diagnostic d'entrée

Suivi des recommandationsSuivi des recommandations

• Etude française prospective multicentrique• Sur 4 semaines, 26 réanimations:

– 1009 patients admis– 283 refus

• Caractéristiques– Age moyen 61 ans– Mortalité 20%– 30 % des refus

Azoulay et al. Crit Care Med 2001

Comparaison Comparaison admis et admis et refusésrefusés

Odds ratio IC 95%

AgeKnaus C ou DDiagnostics

I RespiChocI RénaleComa

Maladie chronique

3,533,09

0,360,360,140,272,24

1,9-5,32-4,7

0,2-0,50,21-0,60,04-0,50,16-0,5

1,38-3.64

Azoulay et al. Crit Care Med 2001

Liste de "recommandations"Liste de "recommandations"

Opinions (P, F, MT)Qualité de vie (P, F, MT)Coût prévisibleInvestigationsAutre place en réaTerrainRéversibilité terrainRéversibilité maladieHandicap"Chance de survie"

PatientsExaminés

10 %50 %19 %35 %33 %57 %50 % 64 %34 %48 %

Patients non examinés

22 %

38 %36 % 39%

48%

Azoulay et al. Crit Care Med 2001

CommentairesCommentaires

• Modèle paternaliste• Mauvais suivi des recommandations

– par téléphone– si absence de place (69% des patients)

manque de temps et d'informations ?

Développement de recommandations ?

Alternative à la réanimationAlternative à la réanimation

• Transfert dans un service médical ou chirurgical d’aval

SCCM. Crit Care Med 1999

• Protocole de prise en charge au niveau du SAU

Rausch PG. Ann Emerg Med 1991Pavey B. Ann Emerg Med 1992

Modalités générales de prise en charge palliative

• Approche de résolution de problèmes • Contrôle de la symptomatologie• Evitement des actes non nécessaires• Révision régulière des traitements médicamenteux

prescrits• Maintien d’une communication• Soutien des proches

Adam J. BMJ 1997 Falk S. BMJ 1997

Alternative à la réanimationAlternative à la réanimation

Nombre de lits de Réa pour 10.000 hbs

L’avis d’un "sage " ?L’avis d’un "sage " ?

“La politique d’un service en matière d’acceptation

des malades est très dépendante de la politique qu’il

suit en matière d’abandon des thérapeutiques (…).

Cette politique d’admission large suppose que l’on

accepte de prendre une politique d’abandon

également raisonnable et raisonnée”

Maurice Rapin, 1980

• Importance majeure de la qualité de la conversation entre réanimateur et urgentiste +++

• Notion de « ICU Test »

• Manque global d’évaluation

• Contexte d’urgence → limites d’application des recommandations

• Culture différente USA / Europe

• Absence d’éthique théorique idéale

• Filtre large préférable à tri strict

• Politique institutionnelle

• Structure intermédiaires ?

S’il fallait conclure…S’il fallait conclure…