Reconnaissez vous cet enfant - docvadis.fr · • Remue les mains, les pieds, s’agite sur sa...

Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04 2014

Reconnaissez vous cet enfant ?

• En retard

• Bouscoule ses pairs

• Oublie ses affaires

• Bruits incongrus,

• Bavard, interruptions

intempestives

• Agité, chute/chaise

• Fait tomber ses objets

• Rebelle

• Grossier, insolent

• Isolé ou avec « durs »

• rêveur

• Ne comprend pas, ne suit pas les

consignes

• fait répéter les consignes

• Ne finit pas ses devoirs

• Ne prend pas les devoirs

• Cahiers mal tenus

• Orthographe défaillante

• Hors sujet

• Monopolise l’enseignant

• Gentil, vif,


Pathologique ou non ?

• Simple « rêveur » ou « vivant »

• Effet « médiatique »

• Tolérance familiale variable

T.D.A.H (I) Trouble Déficitaire de l’ Attention /

Hyperactivité

(primitif)

R F Buissonnière APSQ 10 04 2014


• Inattention

Difficulté à se concentrer et distractibilité

avec difficulté à saisir l’information

• Hyperactivité

Toujours en mouvement, non constructif +/-

mal coordonné

• Impulsivité

Impossibilité de différer un désir

Roger-F. Buissonnière APSQ 10 04

2014

Attention Deficit Hyperactivity Disorder : DSM IV / DA

• Ne se soucie pas des détails, fautes d’étourderie

• A du mal à soutenir son attention (travail ou jeux)

• Semble ne pas écouter quand on lui parle person’lt

• A du mal à suivre les directives et à finir une tache (sans opposition ni incompréhension )

• Difficultés d’organisation (travail ou activité)

• Évite les taches imposant un effort soutenu

• Perd souvent ses objets

• Facilement « distrait » par les stimuli externes

• A des oublis fréquents dans la vie quotidienne » Au moins 6 items par problème


Hyperactivité et impulsivité

• Remue les mains, les pieds, s’agite sur sa chaise

• Quitte souvent sa place (alors qu’il devrait rester assis)

• Court et grimpe partout de façon inappropriée

• Ne joue pas calmement et en silence

• « Sur la brèche », « monté sur ressort »

• A du mal à attendre pas son tour

• Coupe la parole ou impose sa présence

• Laisse échapper la réponse à une question non encore entièrement posé

Au moins 6 items


• début des symptômes avant 7 ans

• depuis plus de 6 mois

• dans au moins 2 lieux différents

• répercussions sociale, scolaire ou professionnelle

• sans trouble de la personnalité sous-jacente …………..


• ….Enfant conscient des troubles et qui en

souffre

Critères du DSM 5 plus « larges » ?


TDAH

• Hyper kinésie / impulsivité prédominante

10 %

• Déficit attentionnel prédominant

(filles) 30 %

• Mixte 60 %


• Prévalence : dépend des critères …

dérive anglo-saxonne

• entre 6-12 ans

2.5 % - 5 % ( = 200 000 enfants….)

1.5 % des adolescents

• Prédominance masculine

2 à 4 # 1 voire plus ?

• Filles sous estimées car plus de DA ?


2014

Troubles associés : jusqu’à 50 %

• Tr. Oppositionnel / conduites 40-90%

(agressivité, colère, refus des règles,.. # hyper kinésie et

impulsivité)

• Tr. des apprentissages 25% 25 % dyslexiques avec TDAH 33% TDAH avec dyslexie

Pb logico-mathématiques

• Tr. Anxieux 25-50%

• Dépression 13-27%


Affections s’accompagnant d’hyperactivité

• Tr réactionnels +++ à une souffrance

• Déficit sensoriel (auditif)

• Déficience intellectuelle ( Xq Fra, Williams,..)

• Épilepsies, encéphalopathies

• Dysharmonie (Multiplex Developmental Disorder)

• TED et TSA

• Etat Hypomaniaque – bipolarité (adolescence)

• Effets 2res de traitement ( PB, VPA,BZD, …)…

• Dépression parentale

Association possible : pas forcément diagnostic différentiel !…


2014

Affections s’accompagnant de tr. de l’attention

• Ennui…

• Précocité

• Tr. Sensoriel (auditif)

• Dépression

• TOC

• DI…..

association possible : pas forcément

diagnostic différentiel !…

Le diagnostic de TDAH est clinique



• Anamnèse familiale et individuelle

• Ex. clinique avec et sans parents (observation)

• Échelle(s) par parents (voir /l’enfant) : DSM4, Conners

• Échelle de Conners « enseignant »

• Livrets scolaires, cahiers, carnet de liaison, agenda Bilan psychiatrique

• Test neuropsychologiques

• Bilan orthophonique, psychomoteur…

• ophtalmo, ORL

• parfois : EEG, TSH, Fer, ….


Ex K…


Ex K.. suite


Ex K.. Suite..


Bilan neuropsychologique

• WIPPSI / WISC 4 : IMT et IVT

• TEACH

• NEPSY 2

• ADD


2014

Retentissement psychologique

Critiques et punitions par la famille, le corps enseignant, les condisciples, les clubs, le voisinage

Isolement / famille, école, clubs…

Sentiment d’injustice et d’impuissance

Auto-dévalorisation, démotivation

Identification à l’« image » de « méchant » « mauvais »

Angoisse / dépression / agressivité

Souffrance de l’enfant et sa famille


conséquences

• Accidents (agitation, impulsivité, distraction)

• Échec scolaire

• Isolement social

• Crise familiale (épuisement/exaspération), voir

mauvais traitement

Troubles réactionnels aggravation des

troubles tr. réactionnels aggravation…


Échec scolaire

• Dyslexie (visuo-attentionnelle)

25% dyslexiques avec TDAH 33% TDAH avec dyslexie

• Pb en logicomathématique

• TDAH : cours non écoutés, cours mal copiés,

devoirs non notés, oubli cahiers et livres,

affaires scolaires, difficultés en mathématiques.

• TOP

• Rejet scolaire

• Anxiété et dépression


Devenir (1)

• Persistance à l’adolescence dans un tiers

des cas ( 3H # 1 F )

• Amélioration de l’hyper kinésie et dans une

moindre mesure de l’impulsivité,

• persistance des tr. attentionnels

• Difficultés scolaires = moins de réussite

académique = préjudice du retard accumulé


2014

Devenir (2)

• retard scolaire, moins de bacheliers

• Fragilité professionnelle et affective

• Troubles conduites sociales (30%)

• Abus de substances toxiques

• Voir personnalité antisociale (10-20 %) et

délits

• Fonctionnement limite psychotique


suivi multidisciplinaire

• NeuroPédiatre : Dg +, comorbidités,coordination

prise en charge,médicament, conseils

• Équipe pédo-psychiatrie : neurocognitif,

guidance familiale, psychothérapie

individuelle/familiale

• Orthophonie : LE, L°Math, Attention..

• Psychomotricité: impulsivité, attention…

• Système éducatif…..


Rôle système éducatif

• Enseignant

• Médecin scolaire

• Psychologue

• RASED


Rôle de l’ enseignant

• Dépistage : donne l’alarme (dès Maternelle ou CP)

• Comorbidités : dys-…

• Suivi de l’efficacité du traitement

• Suivi des effets secondaires

• Adaptation pédagogique / enfant

Appui de : RASED // Médecine scolaire // PAI // PPS..


2014


• A placer devant en classe

• Vérifier le cahiers de textes

• Donner des responsabilités

• [Travaillez dans une pièce calme sans facteur de distractions possibles

• Travaillez pendant 20 mn puis pauses]

• Variez les devoirs et taches

• Expliquez oralement plusieurs fois au besoin

• Yeux ds les yeux ++

• Donnez des repères (emploi du temps..)

• Découpez en étapes si travail complexe

• Félicitez ou réprimandez de suite sans attendre

• Insister sur les bons cotés +++ et les progrès

• Ne pas s’énerver….

• Apprendre à reconnaître les situations à risques

• Apprendre à reconnaître les signes qui indiquent une mise en tension

• Trouvez les situations qui soulagent (soupapes)

Remédiation cognitive

Il existe des exercices et des logiciels

d’entrainement pour améliorer

attention/concentration et diminuer l’impulsivité

(N°)psychologue, psychomotricien, orthophoniste


Psychothérapie

• Seule ou associée au trt

psycho-stimulant :

• Vise les Symptomes

• Revalorise

• Tr. réactionnels/associés

• Tr. relationnels intra-

familiaux

• Tr. Psycho-sociaux

parentaux

• Thérapie comportementale

et cognitive

• Thérapie individuelle et/ ou

de groupe

• (Thérapie analytique)

• Thérapie familiale

• Guidance parentale

Psychostimulant : le Méthylphénidate est la seule

molécule autorisée (1)

• TDAH avéré

• Avec répercussion scolaire, familiale,

sociale et souffrance

• Après échec des autres suivis



2014

Méthylphénidate (2)

• 75% de répondeurs : meilleures intégration

et scolarité

• Répondeurs rapidement décelés : moins d’un

mois

• Essai deux mois avec consultation tous les

mois : efficacité et effets secondaires


2014

Méthylphénidate (3)

• matin (+- midi +/- 16h)

• en périodes d’activité scolaire (+/- WE et

vacances) ou non stop

• Problème prise du midi P.A.I


2014

Formes (4)

• Ritaline ® 10 et lp 20-30-40mg

• Concerta ®lp 18-36-54mg

• Quasym ® lp 10 , 20 et 30mg

• Une seule prise matinale peut suffire

• Moins d’effets secondaires

• Possibilité d’association Ritaline 10

(matin, midi ou vers 16h30)


Méthylphénidate : effets secondaires (5)

Anorexie (midi) pb a la cantine, perte de poids

Insomnie fatigue

Irritabilité, tristesse, anxiété dépression

Tics +/-

Tremblement => écriture

Ralentissement statural : attention, rechercher autre

cause +++

crise épileptique

troubles cardiaques : palpitations, tr du rythme

Interro, examen, EEG, ECG sans / avec trt


• Inhibition qui inquiète tous

• Parfois modifications du comportement entraine

une perte de statut refusé par l’enfant (Pitre,

vedette lambda)

Mais souvent au contraire retour dans le groupe !


Évaluation-surveillance (6)

• Cs à 28 jours et 56 jours, trimestres, semestres en N°

• Examen clinique (poids/ taille, neuro et cardio-vasculaire ++)

• Échelles de Conners (parents/enseignant)

• Cahiers, livrets scolaires

• Avis des intervenants

• Adaptation posologie et/ ou changement traitement


Ex : lettre d’enseignant


Éch. enseignant


Ex 2 : Conners


Ex 1 : cahiers


Ex 3 : cahiers


Ex 4 : cahiers


2014

antoine


andréa


2014

guillaume


2014

Guillaume 2


Alternatives médicamenteuses

• Mélatonine : possibilité d’association au

Méthylphnidate si troubles du sommeil

• Magnésium et fer +++

• Atomoxetine (Stratera®)

• Clonidine : sce cardiovasculaire

• Anti-dépresseurs : pb…

Prises en charge //

• Orthophonie LE

• Orthophonie logico-mathématique

• Psychomotricité ++++

• ORL

• OPH


2014


2014

HyperSupers- TDAH France

[email protected]

www.tdah-france.fr

mailto:[email protected]




2014

Physiopathologie (1) : neurophysiologie

• S. Noradrenergique : + vigilance et +

rapport signal/ bruit

• S. Dopaminergique : rapport signal/ bruit

taux d’amines plus bas chez hyperactifs

corrélation entre Dopamine et activité /

impulsivité

drogues : inhibent la recapture des

monoamines


Physiopathologie (2) : facteurs anatomiques

Problème avec cortex pré frontal / NGB :

• IRM : diminution cortex préfrontal (dt) et

GGNs

• PET scan : hypométabolisme du sucre dans

cortex pré-frontal, striatum et thalamus

• SPECT scan : hypoperfusion dans striatum

et périventriculaires post’


2014

Physiopathologie (3) : facteurs génétiques

• Caractère familial

• Jumeaux monozygotes >> dizygotes

• Parents génétiques >> adoptifs

• Gène DA transporter

• Gène récepteur dopaminergique ???


2014

Physiopathologie (4) : facteurs environnementaux

• Problèmes péri-nataux : RCIU, Prématurité

• Context familial difficile ( mésentente, bas

niveau économique…)


• Physiopathologie (5)

Métabolisme du fer

Troubles du sommeil


2014

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