RAPPELSRAPPELS

- Glycémie normale: 0,80 –1,10 g/l - Cerveau, Rétine, Erythrocytes, Leucocytes, Muqueuse intestinale,

Médullaire rénale: utilise préférentiellement le glucose comme substrat énergetique

- Un Homme de 70 kg stocke: - 140 000 Kcal ss form de graisse, 1 500 Kcal ss form de H de carbonne, 24000 Kcal ss form de protéine.

Insuline produit par celluleS béta des ilôts de LANGERHANS En phase de jeûne court: - Glycolyse (3/4) , -Néoglucogénèse

Hépatique(1/4) (lactate, alanine, glycérol)

En phase de jeûne prolongé: - Libération AGL et cétogénèse de jeûne , (le cerveau consomme les corps cétoniques et les muscles les AGL + corps cétoniques)

L’effort Physique intense :15 min -consommation rapide du glycogéne musculaire

-augmentation de la captation par le muscle de glucose saunguin Après 45 minutes: - utilise les stocks de triglycérides et consomme

AGL 30% de la Glycémie par baisse de l’insulinémie Un athlète entrainé baisse ses besoins en insuline de 30-40%

Age- Obésité- Répartition androïde des graisses- Sédentarité- Génétique

Insulinorésistance

Hyper-insulinisme

Génétique Epuisement des cellules B

Hypo-insulinisme relatif puis absolu

Hyperglycémie chronique

Physiopathologie diabète type 2 Aussi appelé Diabète gras ou Diabète non insulini-dépendant(DNID) Apparaît quand l’insuline n’exerce plus correctement son action sur le muscle et sur le foie (on pa rle de résistance de l’organisme à l’insuline = insulinorésistance) ou lorsque le pancréas ne produit plus

suffisamment d’insuline ( insulinopénie)

1/ L’insulinorésistance - Obésité: 80 % des diabétiques type 2 - Répartion abdominale , sous cutanée ou viscérale de la graisse: - Sédentarité : - Facteur génétique: des fibres musculaires à contraction rapide - L’âge ( O. androïde, sédentarité, diminution masse musculaire) - HTA essentielle, hyper VLDL, hypoHDL = conseq du diabète - Nombre de récepteur à l’insuline de 30 % - Nombre de <<récepteurs muets>> - Nombre de transporteurs de glucose

2/ L’insulinopénie Insuline

Glycémie

3/ Gucotoxicité 4/ Génétique

Facteurs de risque RR

-BMI > 27 3

BMI > 35 15

Hérédité 1 parent 3

Hérédité 2 parents: 3

Sédentarité: 2

Intolérance aux H C 5

Glycémie à jeun > 1,10 5

Insulinémie à jeun > 15 µU/ml 4

Triglycérides > 2g/l 3

HTA > 140/90 1,5

RTH > 1( homme) 3

RTH > 0,8 ( Femme) 3

InsulinResistance

Type 2 Diabetes

-cellDysfunction

InsulinResistance

Hyperglycaem

ia

InsulinConcentration

Insulin Action

Euglycaemia

-cell Failure

Normal IGT ± Obesity Diagnosis oftype 2 diabetes

Progression oftype 2 diabetes

Dual defect of type 2 diabetes: treating a moving target

Preclinical state

Normal IGT

Clinical disease

Type 2Diabetes

Disability Death

Complications

Complications

Primaryprevention

Secondaryintervention

Tertiaryintervention

The continuum of glucose intolerance

Birth Death

NGT IGT DM early late

‘Clinical’ Diabetes

Late/missed diagnosis

Complication-based

Glucose, lipotoxicity

Pre- Diabetes‘Normal’

‘DYSGLYCEMIA’

When does pre-diabetes start?

Evolution of type 2 diabetes

Birth Death

NGT IGT DM early late

‘Clinical’ Diabetes

Insulin resistance

Kinetic defects

Progressive loss of insulin secretion

Increased HGP

Pre- Diabetes

Insulin resistance

Kinetic defects

High basal insulin

Delayed insulin secretion

‘Normal’

Insulin resistance

GLUCOSE TOXICITY

LIPOTOXICITY

Evolution of type 2 diabetesWhen do complications begin?

150

221

300

100

150

200

250

300

350

Wo

rld

wid

e d

iab

ete

sp

reva

len

ce

(m

illio

ns)

2000 2010 2025

The worldwide pandemic of type 2 diabetes

International Diabetes Federation Diabetes Atlas 2000; Amos et al. Diabet Med 1997;14 (Suppl 5):S1-S85.

BMI

Cas

e/10

,000

p-y

r

0

20

40

60

Low Middle High

LowMiddle

High

Physical activity

Low

Middle

High

Incidence of diabetes in men by physical activity and BMI

Helmrich. NEJM 325:147-152

Epidémiologie - 2 % en France (1,2 - 2 Millions) - 30 Millions en Europe - 12 Millions aux USA - 80 Millions dans le Monde - 30 % des dialysés aux USA - 10 % des dialysés en France - Le diabète de types 1: 10 – 15 % des diabétiques - Le diabète de type 2 : 80 – 85 % des diabétiques

ETIOLOGIES - Diabètes pancréatique - Diabètes iatrogènes - Pancréatectomie totale - Corticoïdes - Cancer pancréas - B2 stimulants (salbutamol) - Pancréatite chronique calcifiante - B bloquants -Diabètes tropicaux - Diurétiques thiazidiques - Hémochromatose - Eostrogènes de synythèse - Mucoviscidose - Progestatifs - Diabètes endocriniens - Hépathopathies cirrhogènes - Acromégalie - Insuffisance rénale sévère - Hypercorticisme - Diabète avec acanthosis Nigricans sans obésité (A, B, C) - Phéochromocytome - Insulinopathies - Hyperthyroïdie - Diabète MODY - Hyperaldostéronisme - Diabète avec surdité = Diabète mitochondrial - Glucagonome

Signes Cliniques Début brutal, par: - Polyurie: miction fréquente d’urine abondante, > 10 mictions /j, DSH2O - Polydipsie: soif fréquente et impérieuse >3 litres d’eau/j - Polyphagie: ingestion fréquente de nourriture - Amaigrissement: Quand la quantité de liquide prise ne compense pas la soif

Signes Biologiques - Glycémie > 3-4 g/l - Acétonémie > - Glucosurie + + + + - Acétonurie +/- - HbA1c > 6 %+ + - CT - TG - HDL

- LDLC

LES COMPLICATIONS LES COMPLICATIONS AIGUES - L’ Hypoglycémie - L’Acido-cétose diabétique - Le coma hyperosmolaire - Le coma par Acidose lactique LES COMPLICATIONS CHRONIQUES Microangiopathie diabétique: - La Rétinopathie diabétique - La Néphropathie diabétique

- La Neuropathie diabétique Macroangiopathie diabétique - Cardiopathies ischémiques ( IDM, Angor…) - Artériopathie chronique des membres inférieurs (AOMI) - Accident vasculaire cérébral (AVC)

LA RETINOPATHIE DIABETIQUE Définition: C’est la localisation rétinienne de la microangiopathie - 1 ère cause de cécité < 50 ans - La cécité es 25 fois plus fréquente chez le diabétique - Liée à la durée du diabète: 1 % < 5 ans, 25-50 % après 5-10, 75-95 après 10-15 ans chez le type 1

Signes Cliniques Evolue à bas bruit, la baisse de l’acuité visuelle est un signe d’évolution tardive - Signes de distension pariétale: dilatation capillaire et microanévrysme - Signes d’hyperperméabilité: hémorragie rétinienne, œdème rétinien, excudats secs - Signes d’occlusion capillaire: nodules cotonneux, territoires de non perfusion, néovascularisation Diagnostic - FO après dilatation pupillaire - Angiographie à la fluoréscéine

Classification 1- Pas de rétinopathie 2- Rétinopathie diabétique non proliférante minime - modérée – sévère 3- Rétinopathie préproliférante 4- Rétinopathie proliférante : débutante - modérée - sévère 5- Maculopathie Ischémique - Oedemateuse focale – Oedemateuse diffuse cystoïde – Oedemateuse diffuse non cystoïde TRAITEMENT Photocoagulation au Laser: Panrétinienne – sectorielle - ponctuelle ou focalisée

LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE Définition: se définit par une albuminurie > 300mg/24 H Epidémiologie: - Prévalence d’une albuminurie > 30 mg/24H = 20 – 30 % - Risque cardiovasculaire x 10 chez DID et x 3 chez DNID - Décès en insuffisance rénale terminale: 25 – 30 % des DID, 5 % des DNID - 50- 75 % des diabétiques dialysés sont des DNID

Classification - Stade I: Néphropathie fonctionnelle

taille des reins et du volume globulaire, filration glomérulaire de 30- 40 %, TA normale, albumine U N - Stade II: lésions histologiques sans traduction clinique - Stade III: Néphropathie incipiens : microalbuminurie :30 – 300 mg/24H FG, Albuminurie >20 µg/min , micro- HTA avec augmentation annuelle de la PA de 3-4 mmHg - Stade IV: Néphropathie clinique; dépôts mésangiaux nodulaires ou dffus FG, Protéinurie croissante, HTA > 140/ 90 - Stade V : Insuffisance rénale terminale: Obstructions glomérulaire, FG < 10ml/min, HTAvolodépendante Facteurs de risque: - Mauvais équilibre du diabète - Hérédité de néphropathie diabétique – Hérédité d’HTA essentielle - Hérédité d’athérosclérose – Insulinorésistance? – Hyperlipidémie? – Hypotrophie fœtale ?

TRATEMENT - Equilibre parfait du diabète - Régime hypoprotidique - Inhibiteur de l’enzyme de conversion

LA NEUROPATHIE DIABETIQUE Fréquence: 1-3% neuropathie sévère, 20- - 30 % neuropathie modérée, 40-50% manifestation subjectives (paresthésie) Facteurs favorisants: - Equilibre glycémique – durée du diabète – âge > 50 ans, sexe masculin, alcoolisme associé, facteurs nutritionnels(carences

vitaminiques,dénutrition), hypoxie chronique(IRespC,obèse),artérite MI- hormonale Formes cliniques: 1- Les Mononeuropathies (15%): MI: cruralgies, paresthésie ; MS : compression canal carpien atteinte du III, IV, VI, ; Douleurs thoraciques, amyotrophie proximale 2- Les Polyneuropathies diabétiques(85%): distales, bilatérales et symétriques <<en chaussette>>; abdomen rare - Douleur: nuit++, sensation d’écrasement ou de brûlure, amaigrissement - Paresthésie ou dysesthésie (fourmillement, démangeaison, sensation chaud ou de froid ) - Abolition réflexes achiléens et/ou rotuliens - Altération sensibilité profonde avec diminution ssbilité vibratoire au diapason - Troubles de la ssbilité superficielle tactile,thermique et douloureuse au simple frottement des draps 3- La Neuropathie végétative - Signes CV et sudoraux: hypoTA orthostatique; peau glacée mouilée ou chaude et sèche; anhydrose - Signes uro-génitaux: éjaculation rétrograde, impuissance,rétention d’urine, fibrose pénienne - Signes digestifs: Gastroparésie: constipation ou sensation de satiété, pésanteur épigastrique,nausée, éructation

malodorantes

DIAGNOSTIC - Test au filament - Electromyogramme - Echo vésicale post mictionnelle - UIV - ECG- Doppler A. peniennes, - Testostérone- Prolactine – Fibrscopie haute

TRATEMENT

COMPLICATIONS MACROANGIOPATHIQUES IDM

IC

AVC

ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

Complications infectieuses

- ORL - Pulmonaires - Cutanéo-muqueux - Urinaires - Génitales

TRATEMENT DU DIABETE DE TYPE 2

- Alpha glucosidase (Glucor)

- Sulfamides hypoglycémiants (daonil, diamicron, Amarel)

- Natiglinide (novonorm)

- Thiazolidinediones Glitazones ( rosiglitazone (avandia*), pioglitazone (actos)

- Biguanides (stagid, glucophage)

MOA Agents

Insulinsecretion

SulphonylureasOther insulin

secretagogues

Glucoseproduction

BiguanidesThiazolidinediones

Slow carbohydratedigestion

--glucosidaseinhibitors

Peripheral insulinsensitivity

Thiazolidinediones(biguanides)

Site and mode of action of oralantidiabetic medications

Site of action

DeFronzo. Ann Intern Med 1999;131:281-303

Choice of agents in current use

Sulphonylureas

Metformin

Meglitinides

TZDs -glucosidaseinhibitors

AcarboseMiglitolVoglibose

RosiglitazonePioglitazone

GlipizideGliclazideGlimepirideGlibenclamide

RepaglinideNateglinide

Treatment algorithm for type 2 diabetes

Aim

Improved control

Diet, exercise, health education

Oral combinations

Insulin

Insulin plus oral agents

Sulphonylurea, metforminGlucosidase InhibitorsGlitinidesThiazolidinediones

DIABETE ET GROSSESSE Définition: app d’une intolérance aux HC dès la 24 ème SA et disparaissant le plus

souvent après l’accouchement. GJ 0,90 g/l et/ou GPP 1,20 g/ Risques encourus par l’enfant de mère diabétique: - Macrosomie - Malformations congénitale - Hypoglycémie - Hyperbilirubinémie, polyglobulie - Détresse respiraoire - Maladie des membranes hyalines - Cardiomyopathie avec hypertrophie septale

Facteurs de risque maternels de diabète gestationnel - Obésité (BMI >27) - Prise de poids excessive - âge > 35 ans (âge < 25 = protection) - ATCD familial de DNID - ATCD de diabète gestationnel - ATCD de problèmes obstétricaux(macrosomie, hydramnios,mort fœtale in utéro)

Traitement - Insulinothérapie Si GJ > 1 g/l et/ou GPP > 1,30g/l (sans facteurs de risque) - Echographie fœtale à 24 SA et 32 SA

Hyperglycémie maternelle

Hyperglycémie foetale

Hyperinsulinisme foetal

macrosomie Hypoglycémienéonatale

Retard de maturationpulmonaire

2-3 trim

En début gross Malformations

Obésité Obésité --répartitionrépartition

Tour de taille mesuréTour de taille mesuré

En position debout et en expiration douceEn position debout et en expiration douce

A miA mi--hauteur entrehauteur entre

rebord costal inférieurrebord costal inférieur

crête iliaquecrête iliaque

d’aprèsd’aprèsLeanLean(1995)(1995)

Risque élevéRisque élevéRisqueRisque

102 cm102 cm94 cm94 cmHommeHomme

88 cm88 cm80 cm80 cmFemme Femme

Obésité Obésité --répartitionrépartition

Tour de taille mesuréTour de taille mesuré

En position debout et en expiration douceEn position debout et en expiration douce

A miA mi--hauteur entrehauteur entre

rebord costal inférieurrebord costal inférieur

crête iliaquecrête iliaque

d’aprèsd’aprèsLeanLean(1995)(1995)

Risque élevéRisque élevéRisqueRisque

102 cm102 cm94 cm94 cmHommeHomme

88 cm88 cm80 cm80 cmFemme Femme