RAPPELS
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RAPPELSRAPPELS
- Glycémie normale: 0,80 –1,10 g/l - Cerveau, Rétine, Erythrocytes, Leucocytes, Muqueuse intestinale,
Médullaire rénale: utilise préférentiellement le glucose comme substrat énergetique
- Un Homme de 70 kg stocke: - 140 000 Kcal ss form de graisse, 1 500 Kcal ss form de H de carbonne, 24000 Kcal ss form de protéine.
Insuline produit par celluleS béta des ilôts de LANGERHANS En phase de jeûne court: - Glycolyse (3/4) , -Néoglucogénèse
Hépatique(1/4) (lactate, alanine, glycérol)
En phase de jeûne prolongé: - Libération AGL et cétogénèse de jeûne , (le cerveau consomme les corps cétoniques et les muscles les AGL + corps cétoniques)
L’effort Physique intense :15 min -consommation rapide du glycogéne musculaire
-augmentation de la captation par le muscle de glucose saunguin Après 45 minutes: - utilise les stocks de triglycérides et consomme
AGL 30% de la Glycémie par baisse de l’insulinémie Un athlète entrainé baisse ses besoins en insuline de 30-40%
Age- Obésité- Répartition androïde des graisses- Sédentarité- Génétique
Insulinorésistance
Hyper-insulinisme
Génétique Epuisement des cellules B
Hypo-insulinisme relatif puis absolu
Hyperglycémie chronique
Physiopathologie diabète type 2 Aussi appelé Diabète gras ou Diabète non insulini-dépendant(DNID) Apparaît quand l’insuline n’exerce plus correctement son action sur le muscle et sur le foie (on pa rle de résistance de l’organisme à l’insuline = insulinorésistance) ou lorsque le pancréas ne produit plus
suffisamment d’insuline ( insulinopénie)
1/ L’insulinorésistance - Obésité: 80 % des diabétiques type 2 - Répartion abdominale , sous cutanée ou viscérale de la graisse: - Sédentarité : - Facteur génétique: des fibres musculaires à contraction rapide - L’âge ( O. androïde, sédentarité, diminution masse musculaire) - HTA essentielle, hyper VLDL, hypoHDL = conseq du diabète - Nombre de récepteur à l’insuline de 30 % - Nombre de <<récepteurs muets>> - Nombre de transporteurs de glucose
2/ L’insulinopénie Insuline
Glycémie
3/ Gucotoxicité 4/ Génétique
Facteurs de risque RR
-BMI > 27 3
BMI > 35 15
Hérédité 1 parent 3
Hérédité 2 parents: 3
Sédentarité: 2
Intolérance aux H C 5
Glycémie à jeun > 1,10 5
Insulinémie à jeun > 15 µU/ml 4
Triglycérides > 2g/l 3
HTA > 140/90 1,5
RTH > 1( homme) 3
RTH > 0,8 ( Femme) 3
InsulinResistance
Type 2 Diabetes
-cellDysfunction
InsulinResistance
Hyperglycaem
ia
InsulinConcentration
Insulin Action
Euglycaemia
-cell Failure
Normal IGT ± Obesity Diagnosis oftype 2 diabetes
Progression oftype 2 diabetes
Dual defect of type 2 diabetes: treating a moving target
Preclinical state
Normal IGT
Clinical disease
Type 2Diabetes
Disability Death
Complications
Complications
Primaryprevention
Secondaryintervention
Tertiaryintervention
The continuum of glucose intolerance
Birth Death
NGT IGT DM early late
‘Clinical’ Diabetes
Late/missed diagnosis
Complication-based
Glucose, lipotoxicity
Pre- Diabetes‘Normal’
‘DYSGLYCEMIA’
When does pre-diabetes start?
Evolution of type 2 diabetes
Birth Death
NGT IGT DM early late
‘Clinical’ Diabetes
Insulin resistance
Kinetic defects
Progressive loss of insulin secretion
Increased HGP
Pre- Diabetes
Insulin resistance
Kinetic defects
High basal insulin
Delayed insulin secretion
‘Normal’
Insulin resistance
GLUCOSE TOXICITY
LIPOTOXICITY
Evolution of type 2 diabetesWhen do complications begin?
150
221
300
100
150
200
250
300
350
Wo
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2000 2010 2025
The worldwide pandemic of type 2 diabetes
International Diabetes Federation Diabetes Atlas 2000; Amos et al. Diabet Med 1997;14 (Suppl 5):S1-S85.
BMI
Cas
e/10
,000
p-y
r
0
20
40
60
Low Middle High
LowMiddle
High
Physical activity
Low
Middle
High
Incidence of diabetes in men by physical activity and BMI
Helmrich. NEJM 325:147-152
Epidémiologie - 2 % en France (1,2 - 2 Millions) - 30 Millions en Europe - 12 Millions aux USA - 80 Millions dans le Monde - 30 % des dialysés aux USA - 10 % des dialysés en France - Le diabète de types 1: 10 – 15 % des diabétiques - Le diabète de type 2 : 80 – 85 % des diabétiques
ETIOLOGIES - Diabètes pancréatique - Diabètes iatrogènes - Pancréatectomie totale - Corticoïdes - Cancer pancréas - B2 stimulants (salbutamol) - Pancréatite chronique calcifiante - B bloquants -Diabètes tropicaux - Diurétiques thiazidiques - Hémochromatose - Eostrogènes de synythèse - Mucoviscidose - Progestatifs - Diabètes endocriniens - Hépathopathies cirrhogènes - Acromégalie - Insuffisance rénale sévère - Hypercorticisme - Diabète avec acanthosis Nigricans sans obésité (A, B, C) - Phéochromocytome - Insulinopathies - Hyperthyroïdie - Diabète MODY - Hyperaldostéronisme - Diabète avec surdité = Diabète mitochondrial - Glucagonome
Signes Cliniques Début brutal, par: - Polyurie: miction fréquente d’urine abondante, > 10 mictions /j, DSH2O - Polydipsie: soif fréquente et impérieuse >3 litres d’eau/j - Polyphagie: ingestion fréquente de nourriture - Amaigrissement: Quand la quantité de liquide prise ne compense pas la soif
Signes Biologiques - Glycémie > 3-4 g/l - Acétonémie > - Glucosurie + + + + - Acétonurie +/- - HbA1c > 6 %+ + - CT - TG - HDL
- LDLC
LES COMPLICATIONS LES COMPLICATIONS AIGUES - L’ Hypoglycémie - L’Acido-cétose diabétique - Le coma hyperosmolaire - Le coma par Acidose lactique LES COMPLICATIONS CHRONIQUES Microangiopathie diabétique: - La Rétinopathie diabétique - La Néphropathie diabétique
- La Neuropathie diabétique Macroangiopathie diabétique - Cardiopathies ischémiques ( IDM, Angor…) - Artériopathie chronique des membres inférieurs (AOMI) - Accident vasculaire cérébral (AVC)
LA RETINOPATHIE DIABETIQUE Définition: C’est la localisation rétinienne de la microangiopathie - 1 ère cause de cécité < 50 ans - La cécité es 25 fois plus fréquente chez le diabétique - Liée à la durée du diabète: 1 % < 5 ans, 25-50 % après 5-10, 75-95 après 10-15 ans chez le type 1
Signes Cliniques Evolue à bas bruit, la baisse de l’acuité visuelle est un signe d’évolution tardive - Signes de distension pariétale: dilatation capillaire et microanévrysme - Signes d’hyperperméabilité: hémorragie rétinienne, œdème rétinien, excudats secs - Signes d’occlusion capillaire: nodules cotonneux, territoires de non perfusion, néovascularisation Diagnostic - FO après dilatation pupillaire - Angiographie à la fluoréscéine
Classification 1- Pas de rétinopathie 2- Rétinopathie diabétique non proliférante minime - modérée – sévère 3- Rétinopathie préproliférante 4- Rétinopathie proliférante : débutante - modérée - sévère 5- Maculopathie Ischémique - Oedemateuse focale – Oedemateuse diffuse cystoïde – Oedemateuse diffuse non cystoïde TRAITEMENT Photocoagulation au Laser: Panrétinienne – sectorielle - ponctuelle ou focalisée
LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE Définition: se définit par une albuminurie > 300mg/24 H Epidémiologie: - Prévalence d’une albuminurie > 30 mg/24H = 20 – 30 % - Risque cardiovasculaire x 10 chez DID et x 3 chez DNID - Décès en insuffisance rénale terminale: 25 – 30 % des DID, 5 % des DNID - 50- 75 % des diabétiques dialysés sont des DNID
Classification - Stade I: Néphropathie fonctionnelle
taille des reins et du volume globulaire, filration glomérulaire de 30- 40 %, TA normale, albumine U N - Stade II: lésions histologiques sans traduction clinique - Stade III: Néphropathie incipiens : microalbuminurie :30 – 300 mg/24H FG, Albuminurie >20 µg/min , micro- HTA avec augmentation annuelle de la PA de 3-4 mmHg - Stade IV: Néphropathie clinique; dépôts mésangiaux nodulaires ou dffus FG, Protéinurie croissante, HTA > 140/ 90 - Stade V : Insuffisance rénale terminale: Obstructions glomérulaire, FG < 10ml/min, HTAvolodépendante Facteurs de risque: - Mauvais équilibre du diabète - Hérédité de néphropathie diabétique – Hérédité d’HTA essentielle - Hérédité d’athérosclérose – Insulinorésistance? – Hyperlipidémie? – Hypotrophie fœtale ?
TRATEMENT - Equilibre parfait du diabète - Régime hypoprotidique - Inhibiteur de l’enzyme de conversion
LA NEUROPATHIE DIABETIQUE Fréquence: 1-3% neuropathie sévère, 20- - 30 % neuropathie modérée, 40-50% manifestation subjectives (paresthésie) Facteurs favorisants: - Equilibre glycémique – durée du diabète – âge > 50 ans, sexe masculin, alcoolisme associé, facteurs nutritionnels(carences
vitaminiques,dénutrition), hypoxie chronique(IRespC,obèse),artérite MI- hormonale Formes cliniques: 1- Les Mononeuropathies (15%): MI: cruralgies, paresthésie ; MS : compression canal carpien atteinte du III, IV, VI, ; Douleurs thoraciques, amyotrophie proximale 2- Les Polyneuropathies diabétiques(85%): distales, bilatérales et symétriques <<en chaussette>>; abdomen rare - Douleur: nuit++, sensation d’écrasement ou de brûlure, amaigrissement - Paresthésie ou dysesthésie (fourmillement, démangeaison, sensation chaud ou de froid ) - Abolition réflexes achiléens et/ou rotuliens - Altération sensibilité profonde avec diminution ssbilité vibratoire au diapason - Troubles de la ssbilité superficielle tactile,thermique et douloureuse au simple frottement des draps 3- La Neuropathie végétative - Signes CV et sudoraux: hypoTA orthostatique; peau glacée mouilée ou chaude et sèche; anhydrose - Signes uro-génitaux: éjaculation rétrograde, impuissance,rétention d’urine, fibrose pénienne - Signes digestifs: Gastroparésie: constipation ou sensation de satiété, pésanteur épigastrique,nausée, éructation
malodorantes
DIAGNOSTIC - Test au filament - Electromyogramme - Echo vésicale post mictionnelle - UIV - ECG- Doppler A. peniennes, - Testostérone- Prolactine – Fibrscopie haute
TRATEMENT
COMPLICATIONS MACROANGIOPATHIQUES IDM
IC
AVC
ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS
Complications infectieuses
- ORL - Pulmonaires - Cutanéo-muqueux - Urinaires - Génitales
TRATEMENT DU DIABETE DE TYPE 2
- Alpha glucosidase (Glucor)
- Sulfamides hypoglycémiants (daonil, diamicron, Amarel)
- Natiglinide (novonorm)
- Thiazolidinediones Glitazones ( rosiglitazone (avandia*), pioglitazone (actos)
- Biguanides (stagid, glucophage)
MOA Agents
Insulinsecretion
SulphonylureasOther insulin
secretagogues
Glucoseproduction
BiguanidesThiazolidinediones
Slow carbohydratedigestion
--glucosidaseinhibitors
Peripheral insulinsensitivity
Thiazolidinediones(biguanides)
Site and mode of action of oralantidiabetic medications
Site of action
DeFronzo. Ann Intern Med 1999;131:281-303
Choice of agents in current use
Sulphonylureas
Metformin
Meglitinides
TZDs -glucosidaseinhibitors
AcarboseMiglitolVoglibose
RosiglitazonePioglitazone
GlipizideGliclazideGlimepirideGlibenclamide
RepaglinideNateglinide
Treatment algorithm for type 2 diabetes
Aim
Improved control
Diet, exercise, health education
Oral combinations
Insulin
Insulin plus oral agents
Sulphonylurea, metforminGlucosidase InhibitorsGlitinidesThiazolidinediones
DIABETE ET GROSSESSE Définition: app d’une intolérance aux HC dès la 24 ème SA et disparaissant le plus
souvent après l’accouchement. GJ 0,90 g/l et/ou GPP 1,20 g/ Risques encourus par l’enfant de mère diabétique: - Macrosomie - Malformations congénitale - Hypoglycémie - Hyperbilirubinémie, polyglobulie - Détresse respiraoire - Maladie des membranes hyalines - Cardiomyopathie avec hypertrophie septale
Facteurs de risque maternels de diabète gestationnel - Obésité (BMI >27) - Prise de poids excessive - âge > 35 ans (âge < 25 = protection) - ATCD familial de DNID - ATCD de diabète gestationnel - ATCD de problèmes obstétricaux(macrosomie, hydramnios,mort fœtale in utéro)
Traitement - Insulinothérapie Si GJ > 1 g/l et/ou GPP > 1,30g/l (sans facteurs de risque) - Echographie fœtale à 24 SA et 32 SA
Hyperglycémie maternelle
Hyperglycémie foetale
Hyperinsulinisme foetal
macrosomie Hypoglycémienéonatale
Retard de maturationpulmonaire
2-3 trim
En début gross Malformations
Obésité Obésité --répartitionrépartition
Tour de taille mesuréTour de taille mesuré
En position debout et en expiration douceEn position debout et en expiration douce
A miA mi--hauteur entrehauteur entre
rebord costal inférieurrebord costal inférieur
crête iliaquecrête iliaque
d’aprèsd’aprèsLeanLean(1995)(1995)
Risque élevéRisque élevéRisqueRisque
102 cm102 cm94 cm94 cmHommeHomme
88 cm88 cm80 cm80 cmFemme Femme
Obésité Obésité --répartitionrépartition
Tour de taille mesuréTour de taille mesuré
En position debout et en expiration douceEn position debout et en expiration douce
A miA mi--hauteur entrehauteur entre
rebord costal inférieurrebord costal inférieur
crête iliaquecrête iliaque
d’aprèsd’aprèsLeanLean(1995)(1995)
Risque élevéRisque élevéRisqueRisque
102 cm102 cm94 cm94 cmHommeHomme
88 cm88 cm80 cm80 cmFemme Femme