Quit

QuitQuitQuit

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

INFERTILITEINFERTILITE

Association Marocaine Association Marocaine desdes EchographistesEchographistes

QuitQuitQuit

N 1 N 1

QuitQuitQuit

PATIENTE AGEE DE 33 ANSPATIENTE AGEE DE 33 ANS

Adressée pour galactorrhée Adressée pour galactorrhée multipore bilatérale multipore bilatérale

ATCD : ATCD :

CYCLE IRREGULIERCYCLE IRREGULIER

G0P0G0P0

QuitQuitQuit

MAMMOGRAPHIE ET MAMMOGRAPHIE ET ECHOGRAPHIE ECHOGRAPHIE

PROLACTINEPROLACTINE

QuitQuitQuit

PROLACTINE : 73,73 ng/mlPROLACTINE : 73,73 ng/ml

QuitQuitQuit

l’hyperprolactinémie physiologique ou l’hyperprolactinémie physiologique ou pathologique diminue la sécrétion pulsatile de pathologique diminue la sécrétion pulsatile de la GNRH et donc diminution de la sécrétion la GNRH et donc diminution de la sécrétion des cellules gonadotropes et de la fonction des cellules gonadotropes et de la fonction gonadique .gonadique .

Dimunition de la durée de la phase lutéale et Dimunition de la durée de la phase lutéale et chez l’homme baisse de la synthèse de la chez l’homme baisse de la synthèse de la testostérone testostérone

Association Marocaine desAssociation Marocaine des EchographistesEchographistes

HYPERPROLACTINEMIEHYPERPROLACTINEMIE

QuitQuitQuit

IRM : IRM :

Microadénome hypophysaire Microadénome hypophysaire de 4 mmde 4 mm

QuitQuitQuit

TTT:TTT:

DOSTINEX 0,5 mgDOSTINEX 0,5 mg

1CP /SA PENDANT 3 MOIS 1CP /SA PENDANT 3 MOIS

PROLACTINE DANS UN MOISPROLACTINE DANS UN MOIS

LES SYMPTOMES

- Les agonistes dopaminergiques restaurent les cycles ovulatoires chez 80 à 90°/° des femmes hyperprolactinémiques ce qui normalise la fertilité.

Hyperprolactinemie et grossesse

- Si macroadénome : le traitement médical doit être poursuivie

- La grossesse est associée à une rémission spontanée de l’hyperprolactinémie dans 17 à 37°/° des cas.( nécrose des cellules lactotropes )

- Si ATCD de fausse couche et hyperprolactinémie le traitement médical doit etre poursuivie pendant le premier trimestre.

HYPERPROLACTINEMIE IDIOPATHIQUE

- Si infertilité : un traitement dopaminergique est envisagé

QuitQuitQuit

N 2 N 2

QuitQuitQuit

R.CR.CPatiente âgée de 32 ansPatiente âgée de 32 ans

ATCD:ATCD:

Cure de malformation vaginale Cure de malformation vaginale en 2000 ET 2005en 2000 ET 2005

Amenorrhee primaireAmenorrhee primaire

DOULEURS PELVIENNESDOULEURS PELVIENNES

Adressée pourAVISAdressée pourAVIS

QuitQuitQuit

Séquence Séquence VideoVideo

QuitQuitQuit

N 3 N 3

QuitQuitQuit

ATCD : ATCD :

CYCLE IRREGULIERCYCLE IRREGULIER

SPANIOMENORRHEESPANIOMENORRHEE

G0P0 G0P0

Adressée pour STERILITE Adressée pour STERILITE PRIMAIREPRIMAIRE

• Stimulation clomid , puregon et ovitrelle pas de grossesse

• HSG : trompe droite perméable trompe gauche non perméable

bilan hormonale : J3 FSH : 6 LH :12 OESTRADIOL : 48 TSH : 1,23 PROLACTINE : 8 AMH : 10

SPERMOGRAMME : normal

QuitQuitQuit

BILAN HORMONALBILAN HORMONAL(J3 du cycle)(J3 du cycle)

LA FONCTION FEMININELA FONCTION FEMININE

FSH ( < 12UI/L)

-si>12 UI/L:insuffisance ovarienne probable

E2 (< 50 pg/ml )

-si E2 >100 : OPK si hypertonie de la LH

-si E2 <20 : insuffisance ovarienne

LH : UNE INVERSION DE LH/FSH OPK

-si LH <3UI/L insuffisance ovarienne

PROLACTINE (<25ng/ml)

LA FONCTION FEMININELA FONCTION FEMININEBILAN HORMONALBILAN HORMONAL

(J3 du cycle)(J3 du cycle)

Si suspiscion d’insuffisance ovarienne:

-INHIBINE B (>45 pg/ml):J3

sécrétée par les cellules de la granulosa et dépend de la FSH

Si suspiscion d’insuffisance ovarienne:

AMH : hormone anti mullérienne (>1,5ng/ml)

Origine : cellules de la granulosa , essentiellement au niveau des petits follicules primo-secondaires donc varie peu aucours du cycle.

Marqueur du cancer de la granulosa

• Taux d’AMH corrélés avec Taux d’AMH corrélés avec – Age de la patiente Age de la patiente – Nb de follicules antraux à l’échographie Nb de follicules antraux à l’échographie

• Pas de corrélation avec FSH et INH BPas de corrélation avec FSH et INH B

• AMH prédictif de l’âge ovarienAMH prédictif de l’âge ovarien

AUTRES :

-TSH T3 T4

-androgènes ovariens : testostérone et delta 4 androsténedione

-androgènes surrénaliens :

déhydroépiandrostérone :DHA

sulfate de DHA

QuitQuitQuit

• Coelioscopie :

DRIIL OVARIEN BILATERAL

KYSTECTOMIE PARA-TUBAIRE

EPREUVE AU BLEU DE METHYLENE

- METFORMINE

QuitQuitQuit

N 4 N 4

QuitQuitQuit

ATCD : ATCD :

GG11PP1 1EV1 1EV DYMENORRHEE TOTALE ET DYMENORRHEE TOTALE ET DYSPAREUNIE PROFONDEDYSPAREUNIE PROFONDE

Adressée pourAdressée pour

INFERTILITE INFERTILITE SECONDAIRESECONDAIRE

QuitQuitQuit

CLASSIFICATION

ENDOMETRIOSE

TRAITEMENT MEDICAL :

Progestatifs

0estroprogestatifs

Danazol

Agonistes de LHRH

ENDOMETRIOSE

PROGESTATIFS : en continu , réduction du taux d’estrogènes et atrophie

du tissu endométriosique

lutényl : 1 cp/jour pendant 3 à 6 mois

ENDOMETRIOSE

OESTROPROGESTATIFS : jasmine en continu pendant 3 à 6 mois

ENDOMETRIOSE

DANAZOL : 400 à 800 mg/jour PENDANT 3 à 6 mois

diminution de la fréquence des pulses de GNRH

Altération de la sécrétion des gonadotrophines

diminution de la sécrétion d’œstrogène

et testostérone libre augmentée

hypoestrogénie et hyperandrogénie

ENDOMETRIOSE

Analogues de LHRH : HYPO-OESTROGENIE ET AMENORRHEE

3 à 6 mois de traitement

décapeptyl 3,75 mg : 1 injection/ mois pendant 3 à 6 mois

seul ou associée aux oestroprogestatifs ou aux progestatifs

( Add-Back thérapy)

ENDOMETRIOSE

STRATEGIE :

si pas de désir de grossesse : lutényl ou jasmine en continu ( 3 à 6 mois) si échec analogue de LHRH ( 12 mois )

si échec chirurgie

ENDOMETRIOSE

STRATEGIE :

si désir de grossesse :

le traitement médical sera prescrit :

en préparation à la chirurgie dans les formes sévères

en complément à la chirurgie dans les formes sévères

en préparation à la FIV

en cas de récidives

ENDOMETRIOSE

STRATEGIE :

si désir de grossesse :

en fonction de l’age de la patiente , de la réserve ovarienne , de l’état tubaire , du spermogramme , et de la sévérité de l’endométriose

IIU : 3 cycles et si échec

QuitQuitQuit

N 5 N 5

QuitQuitQuit

ATCD :ATCD :

Cycle irrégulier Cycle irrégulier

GG00 P P0 0

Adressée pour infertilité Adressée pour infertilité primaire depuis 2 ansprimaire depuis 2 ans

QuitQuitQuit

HSG : trompes HSG : trompes perméablesperméables

FSH : 4 LH : 10FSH : 4 LH : 10

Prolactine : 23 E2: 51 Prolactine : 23 E2: 51

Spermogramme : Spermogramme : normalenormale

QuitQuitQuit

CATCAT

QuitQuitQuit

HSG : trompes HSG : trompes perméablesperméables

FSH : 4 LH : 10FSH : 4 LH : 10

Prolactine : 23 E2: 51 Prolactine : 23 E2: 51

Spermogramme : Spermogramme : normalenormale

4 tentatives avec clomid 4 tentatives avec clomid pas de grossessepas de grossesse

QuitQuitQuit

CATCAT

QuitQuitQuit

44 IIU si pas de IIU si pas de grossesse FIVgrossesse FIV

metforminemetformine

QuitQuitQuit

Protocole STEP UPProtocole STEP UP

Gonal F:Gonal F:

50 UI J3-J950 UI J3-J9

Oestradiol et LH à J10Oestradiol et LH à J10

QuitQuitQuit

J10 du cycle :J10 du cycle :

Échog : 1 foll à 10 mm Échog : 1 foll à 10 mm ov droitov droit

Endomètre à 4 mmEndomètre à 4 mm

Oestradiol : 127Oestradiol : 127

LH : 8,73LH : 8,73

QuitQuitQuit

CATCAT

QuitQuitQuit

GONAL F: 50 UI J10 –J12GONAL F: 50 UI J10 –J12

Oestradiol et LH J13Oestradiol et LH J13

QuitQuitQuit

J13 du cycleJ13 du cycle

Échog : ov droit : 1 Échog : ov droit : 1 follicule de 16 mm follicule de 16 mm

Endomètre : 6 mmEndomètre : 6 mm

Oestradiol: 222Oestradiol: 222

LH: 7LH: 7

QuitQuitQuit

CATCAT

QuitQuitQuit

Gonal F: 50 UI J13 – J14Gonal F: 50 UI J13 – J14

Oestradiol et LH et Oestradiol et LH et ECHOG J15ECHOG J15

QuitQuitQuit

J15 du cycle J15 du cycle

Oestradiol : 357Oestradiol : 357

LH : 7,9LH : 7,9

Echog: séquenceEchog: séquence

QuitQuitQuit

CATCAT

QuitQuitQuit

DEC IIU

QuitQuitQuit

Déclenchement à J15 Déclenchement à J15 par :par :

OVITRELLE : 250 UI OVITRELLE : 250 UI

1 ampoules à 22 H1 ampoules à 22 H

Et IIU à J17 Le matinEt IIU à J17 Le matin

QuitQuitQuit

GROSSESSE MAIS FCS GROSSESSE MAIS FCS

3 TENTATIVES IIU SANS 3 TENTATIVES IIU SANS SUCCES SUCCES

CATCAT

QuitQuitQuit

HYSTEROSCOPIE HYSTEROSCOPIE

COELIOSCOPIE COELIOSCOPIE

DRILLING OVARIENDRILLING OVARIEN

DRILLING OVARIEN

QuitQuitQuit

GROSSESSE EVOLUTIVE GROSSESSE EVOLUTIVE 3 MOIS APRES LE 3 MOIS APRES LE

DRILLINGDRILLING

Amaigrissement Citrate de Clomiphène

Metformine

Multiperforation ovarienne

FSH + IAC

FIV +/- ICSI

Inh. Aromatase

Prise en charge d’un syndrome des ovaires polykystiques

Maturation in-vitro

Le Citrate de Clomifène• Se fixe sur les récepteurs des

oestrogènes• Effet anti-œstrogène pur au niveau

hypothalamique • inhibition du feed-back négatif exercé

par E2 endogène• Augmentation des pulses de LH-RH

avec sécrétion de FSH et LH• Effet périphérique : modification de la

glaire, de l’endomètre et de l’environnement hormonal du follicule

CITRATE DE CLOMIPHENE

mode d ’action

Liaison récepteurs estrogéniques de l’hypothalamus et de

l’hypophyse

Message carence en estrogènes

Sécrétion FSH et LH

CITRATE DE CLOMIPHENE

protocoles

CC seul dose: 50 à 150 mg/j

début: J2-J3durée: 5 jours

(DH+Echo)

GONADOTROPHINES protocoles

Protocole step-up FSH ou hMG

dose: 50 à 75 UI puis monter par paliers de 37,5 UI

début: J2 à J8, J9 à J15 …..durée: adapter en fonction de la réponse ovarienneindications: dysovulations , OPK

(DH+Echo)

50 à 75 UI

112,5 UI 150 UI

Metformine : les questions…

• La metformine diminue les taux d’insuline à jeun et réduit l’hyperandrogénie ovarienne avec une normalisation de l’ovulation : Traitement de l’hyperinsulinisme lié à l’OPK

• Les premiers publications datent de 1994, Metformine 1,5 gr/jour (Velazquez)

• Simple adjuvant ? qui permet d’optimaliser d’autres thérapeutiques : clomifène, FSH recombinante ou urinaire, drilling ovarien ?

• Ou traitement de première intention ?

QuitQuitQuit

N 6 N 6

• RC:

patiente agée de 28 ans adressée pour désir de grossesse depuis 1 an

ATCD :

cycle irrégulier avec notion de spanioménorrhée

• Infertilité primaire • Mari : 30 ans• RS : 2 à 3 / SA• A déjà eu 4 cycles clomid et

duphaston et RP• 4 cycles avec purégon 100 et RP• Hyperstimulation : 1• POLYOVULATION : 2• Sous metformine

QuitQuitQuit

CATCAT

• BIOLOGIE : FSH : 5,6 LH : 9,04 E2 : 56ECHOGRAPHIE : OPKHSG : trompes perméables

• Spermogramme :

numération : 20 millions

mobilité : 30°/° à 1H

F normales : 20°/°

vitalité : 50°/°

• Spermoculture : normale

• TMS : 2MILLIONS DE SPZ

• TENTATIVE D’IIU: 3 tentatives

• protocole step up : 50 UI FSH

• 50 UI : J4 à J10

• J11 : E : 83 ET LH 2 • ECHO : endo: 5mm , 2 follicules à 8 mm

• 50 UI DE J11 à J13 • J14 : E: 450 LH à 2,49

ECHO : endo : 8 mm , 2 follicules de 18 et 17 mm

• DECLENCHEMENT AVEC DE L’HCG : 5000 UI

• IIU A J16

• Grossesse mono-foetale

QuitQuitQuit

N 8 N 8

• RC :

• PATIENTE agée de 36 ans adressée pour infertilité primaire de 8 ans

ATCD :

plastie tubaire par coelioscopie

cycle régulier

• HSG faite après la coelioscopie normale

• ECHOGRAPHIE :RAS

• BILAN HORMONALE : J3

• FSH : 7,5

• E : 55

• LH : 4,7

Mari agée de 30 ans :

ATCD : RAS

SPERMOGRAMME NORMALE

• 4 tentatives d’IIU :

• protocole personnalisée :

• 75 UI A J4 à J9

• E et LH à J10

• ECHOGRAPHIE AJ10

• SI échec FIV

• 4ième tentative d’IIU :

Grossesse mono-foetale

Gonadotrophines hors-FIV Protocole personnalisé

1 Dose initiale minimale• Age, FSH, antécédents

2 Adaptation monitorage E2 +

ETG• Pente E2 30%• Maturation 4-6j• 1 ou 2 follicules >15mm

Stimulation mono-ovulanteProtocole personnalisé

LH mUI/mL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

E2 pg/mL

Recrutement Sélection Dominance

Maturation

4 à 6 jours

LatenceAscension

Ascension rapide

250-300

Follicules 10-12mm

Protocole personnalisé Stimulation ovarienne pour IIU

j1 j4 j8 j9 J10

FSH 50-75 UI j4 – j10

ETGDH:

E ,LH,PROG j10OVITRELLE

1 ou 2 foll >15mm

QuitQuitQuit

N 9 N 9

• Patiente agée de 28 ans adressée pour infertilité primaire de 2 ans

• RC :

• ATCD : RAS

• cycle régulier

• Mari : 30 ans

• TABAC : 20 cigarettes /jour

• Spermogramme :

• Numération : 2millions

• mobilité : 1O°/°

• VITALITE : 50°/°

• F NORMALES : 10°/°

• TMS : 100000 SPZ

Association Marocaine Association Marocaine desdes ÉchographistesÉchographistes

ARRET DU TABAC

TEST DE FRAGMENTATION

DE L’ ADN :

ARRET DU TABAC

DE L’ ADN : DFI >30°/°

ARRET DU TABAC

DE L’ ADN : DFI >30°/°

anti-oxydants pendant 3 mois et contrôle du

spermogramme et DFI

PUIS FIV-ICSI si TMS <1 million

QuitQuitQuit

CAS CLINIQUESCAS CLINIQUES

N 10 N 10

• Patiente , agée de 34 ans consulte pour désir de grossesse depuis 2 ans

• Avec un premier mari , elle a eu 2 FCS et une grossesse spontanée. Cette grossesse a été marquée par une césarienne à terme (40 SA) pour souffrance fœtale et naissance d’une fille de 2100g.

• Avec son nouveau mari, elle a un désir de grossesse depuis 2 ans.

• Elle a des cycles réguliers de 27 jours

• Pas de dysménorrhée

• Examen clinique normal

• Bilan infertilité– FSH, LH, E2 à J3– Progestérone en phase lutéale– HSG– Spermogramme, spermocytogramme– spermoculture

• Bilan RCIU (+ atcd 2 FCS)

– NFS, plaquette, TQ/TP, TCA

– Ac antiphospholipides, Ac lupiques

– Temps de thrombine, fibrinogène

– Protéine C, proteine S, antithrombine III, mutation facteur V leyden, mutation G20210A, facteur VIII, Résistance à la protéine C activée

• Bilan de ASR

– Caryotype maternel

résultats• Bilan hormonal:

– FSH = 8.9 UI/L

– LH = 5.6 UI/L

– E2 = 57 pg/mL

– Pg = 15 ng/mL en phase lutéale

– Caryotype 46 XXSMO:Vol = 4 mLNb = 12 millions / mL a + b = 10 + 10Vit = 34 %FT = 14%TMS = 450 000 /0.3 mL

• Bilan de réserve ovarienne

• Traitement de la synéchie pré AMP

– AMH = 2.0 ng/mL– CFA: nombre de follicules antraux entre 2 et

9 mm, 4 à droite et 3 à gauche.

• HSC diagnostique et opératoire: présence d’une synéchie du bord latéral gauche traitée entièrement

• CAT

• FIV-ICSI

• Protocole de stimulation de type antagoniste avec pré traitement par estrogènes

• Aspégic 100 mg

• Acide folique

QuitQuitQuit

N 11 N 11

Mme , 32 ans et Mr 34 ansdésir de grossesse depuis 18 mois

atcd de 2 IVG par aspiration

cycles réguliers de 28 jours

pas de dysménorrhée

examen clinique normal

quel bilan demandez vous?

♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à

progestérone à J19,

♂spermogramme, spermocytogramme ,

spermoculture

FSH = 6.7 UI/L

LH = 4.6 UI/L

E2 = 35 pg/mL

progestérone

J19 = 17 ng/mL

SMO:Vol 3.5 mLNb = 121 millions /mlMob a + b = 60%Vit = 75%Formes normales = 42%

diagnostic de l’infertilité?

hydrosalpinx

infertilité d’origine tubaire

coelioscopie diagnostique et thérapeutique

Cas clinique N°13

Mme , agée de 26 ans

désir de grossesse depuis 18 mois

cycles de 27 jours

dysménorrhée totale , prise d’AINS

examen gynécologique: normal

Mr , agé de 28 ans

pas d’atcd particulier

bilan à J3FSH, LH, E2

progestéronémie en phase lutéale

spermogramme, spermocytogramme

Bilan à J3

FSH = 9 UI/L

LH = 5.6 UI/l

E2 = 49 pg/mL

Progestérone J19 = 12 ng/mL

SMO:Vol = 3.5 mLNb = 130 millions / mLVit = 76%Mob a + b = 35 + 20%FT = 42%

HSG normale

diagnostic et CAT?

coelioscopie diagnostique et opératoire

Endometriose stade I

• 1 an après, toujours pas de grossesse spontanée

• CAT?

• AMP

• CFA = 5 + 7

• AMH = 3.4 ng/Ml

• Quelle AMP?– IIU– FIV

Mme , 38 ans et Mr 40 ans

infertilité masculine (OATS sévère)

Première FIV-ICSI il y a 5 ans

désir d’une nouvelle grossesse

depuis environ 1 an:

cycle de 26 jours,

règles abondantes +++ (1 protection / 3H)

Examen clinique:IMC = 23TV : Utérus augmenté de volume, globuleux

Bilan ?

PrescriptionsSpermogramme spermoculture

bilan hormonal

axe gonadotrope: FSH, LH, E2 à J3

ovulation: Pg à J21

réserve ovarienne: AMH et CFA à J3

bilan de cavité et tubaire: HSG

imagerie pelvienne: échographie

nombre, taille, effet sur la muqueuse +++

RésultatsFSH = 6.7

LH = 4.1

E2 = 52 pg/mL

AMH = 1.9

CFA= 4 + 3

échographie pelvienne

fibrome intersticiel mesurant 65 mm x 45 mm, déformant la muqueuse

SMO:Nb= 16 Millions/mLMob (a + b) = 5 + 15Vit = 62%FT = 25% TMS = 230 000 / 0.3mL

infertilité mixterôle du fibrome sur l’implantation?

CAT: coelioscopie myomectomie pré FIV-ICSI

Quit

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