Commission médicale et de prévention nationale CMPN/FASSAS 2016

Questionnaire pour plongeurs en cas d’accident de plongée:

(à remplir au mieux par un médecin)

Nb : le volet nom et prénom est facultatif, il est préservé dans un souci de communication, ce

document ainsi que le travail qui est fait s’inscrit dans le respect du secret médical

plo

ng

eur

NOM :

PRENOM :

Date de naissance :

Etat civil :

Profession :

Adresse :

Numéro de tel :

Etat civil :

Vo

let m

éd

ical :

Poids –Taille :

IMC :

Tabac :

Alcool :

Antécédents médicaux :

Diabète :

HTA :

App. Locomoteur :

Autres :

Dernière visite médicale :

Dernier bilan :

Radiologique :

Commission médicale et de prévention nationale CMPN/FASSAS 2016

ECG :

Biologique :

Vo

let plo

ngée

:

Niveau :

Début de la plongée :

Nombre de plongées :

Régularité des plongées :

Autre activité physique :

Accidents mineurs :

L’accident :

Date :

Lieu :

Type de plongée :

Simple :

Successive :

Paramètres de la

1ere plongée :

Intervalle de

surface :

Profondeur :

Durée :

A quel moment

l’accident a eu lieu :

Que s’est-il passé :

Paliers réalisés ?

Recompression ?

Commission médicale et de prévention nationale CMPN/FASSAS 2016

Dr. SOUALHI Med Islam: Tel: 0550659148 Mail: soualhi.islem@Gmail.com

Dr. NAAMANI Aicha Salam: Mail: namich90@Hotmail.com

Dr. BASSAID Said: Mail : sbassaid@yahoo.fr

A quel moment les

symptômes sont

apparus ?

A type de :

CAT sur le bateau :

O2

Eau

Aspirine

Evacuation en

structure

hospitalière :

PEC à l’hôpital :

Evacuation vers un

caisson hyperbare :

Lequel :

Délai :

Evolution :

Rééducation

fonctionnelle :

Séquelles :

Vous plongez actuellement :

Etes-vous suivi par un médecin :