Post on 24-Jul-2015
L’A.A.A.Évaluation préopératoire d’une chirurgie
réglée d’un anévrysme de l’aorte abdominale
LA questionLe métier anesthésiste consiste à évaluer sur un terrain donné le retentissement d’une chirurgie.
Le te
rrain
5 à 10% des sujets de plus de 65 ans sont atteint d’AAA,
Plus du tiers des patients AAA ont une atteinte coronarienne sévère ; moins de 10% ont des coronaires saines,
La prévalence de l’IdM postopératoire est de 4%,
En cas d’IdM postopératoire, la mortalité est supérieure à 20%, 10 fois plus importante que celle liée à toute autre complication post-opératoire,
Intoxication tabagique fréquente responsable d’un score de détresse respiratoire post-opératoire de 4 à 15%,
Insuffisance rénale chronique pré-existante fréquente,
Traitement antiagrégant plaquettaire en prévention primaire ou secondaire fréquent.
La ch
irurg
ie
Le plus souvent, grande laparotomie médiane +/- abord des scarpa,
Particulière par le temps de clampage et de déclampage aortique +++,
Responsable de variations hémodynamiques importantes : véritable « épreuve d’effort » per-opératoire,
Saignement au déclampage fréquent souvent modéré mais pouvant être intense : intérêt de la récupération sanguine peropératoire,
Anesthésie « pilotée » avec des produits de cinétique rapide, plutôt halogénée,
Place de l’analgésie péridurale : postopératoire surtout.
QUEL bilan ?Quelle évaluation préopératoire proposer ?
Ap
pro
che m
ultid
isciplin
aire
Pathologies intriquées,
Mais surtout cardiologique +++, Et respiratoire.
Sans pour autant entrer dans une débauche inutile d’examens complémentaires : comme en médecine, être guidé par la clinique +++
Critè
res clin
iques
Critères majeurs :
Angor instable, IdM < 3 mois,
IC décompensée,
Troubles du rythme et/ou conductifs de haut grade,
Valvulopathie sévère. Critères intermédiaires :
Angor stable, IdM ancien, IC compensée : NYHA 2,
Diabète,
Insuffisance rénale.
Critères mineurs :
Âge avancé,
MET < 4,
Anomalie ECG,
Antécédent d’AVC.
Guideline ACC/AHA
• Place « royale » de l’échographie de stress à la dobutamine,
• Scintigraphie au Thallium,
• EFR.
Gestio
n A
AP e
t AC
Maintien des AAP +++
Reprise précoce des AAP si arrêt, L’acide acétylsalycilique ne contre-
indique pas la réalisation d’une APD,
Risque de thrombose prothétique faible mais chirurgie majeure => thrombophilie postopératoire.
ConclusionGouverner c’est prévoir.