Prise en charge du pied diabétique

Dr D. QUINTIN

Service de Endocrinologie et Diabétologie

Centre Hospitalier d’Arras

Quelques chiffres…

Chez les patents diabétques de type 2:

15 à 25% développeront une ulcératon du pied durant leur vie: dont > 50% s‘infecteront seront responsables de > 20% des hospitalisatons des patents

diabétques 1/6 de ces patents décèderont dans l’année suivant une hospitalisaton

pour IPD

Infecton du pied diabétque (IPD): Augmente le risque d’hospitalisaton par 50 Augmente le risque d’être amputé par 150 (1 amputaton toutes les 20 à

30 secondes liée au diabète dans le monde)

Enjeu de santeé publiqueCharge fnancière

Coûts considérables tant pour la société que pour les personnes diabétques. Les problèmes de pied utlisent 12 à 15% des ressources de santé pour le diabète. Dans les pays en développement, ce chifre peut ateindre 40%.

Impact social

• Impact de la pathologie du pied diabétque sur la vie des patents est dévastateur.• Nombreux sont ceux qui ne peuvent plus travailler, qui deviennent dépendants

des• Ne peuvent contnuer à avoir une vie sociale actve. Les études sur la qualité de vie• foncton sociale, physique et émotonnelle diminuée. • La guérison d'un ulcère du pied demande de nombreux mois de traitement et de

rééducaton Dépression fréquente. Beaucoup vivent dans la hantse d'une récidive de leur ulcère, d'épisodes répéttfs d'infecton et d'un handicap à vie.

Meécanismes de l’ulceération de pied diabeétique

Facteurs deéclenchants• Chaussage inadapté (trop serré , déformatons)• Hyperpression répéttve → hyperkératose • Ongles blessants ou incarnés• Mycoses interdigitales• Présence d’un corps étranger dans la chaussure• Sources de chaleur• Marche pieds nus• Soins inadaptés

Deépistage pied diabeétique aà risque

• Test au monoflament 10 g

• Evaluaton des pouls

• Examen rigoureux des pieds: recherche de déformatons , de callosités, de mycose.

Grades podologiques

Conditions de remboursement des soins de peédicurie

L'Assurance Maladie peut prendre en charge chaque année :

• 4 séances maximum de soins et d'actes de prévention, si pieds de grade 2.

• 6 séances maximum de soins et d'actes de prévention, si pieds de grade 3.

• Ces séances sont prescrites par le médecin traitant ou le diabétologue, et sont réalisées par un pédicure podologue conventionné, formé et équipé pour cela.

Constitution d’un mal perforant plantaire

Quels examens réaliser devant une plaie de pied diabétique

Recherche de facteur déclenchant +++

Recherche de signes de neuropathie, test au monoflament.

Evaluaton des pouls distaux.

Recherche érysipèle, abcès, trainée de lymphangite associés.

Echo-Doppler artériel des membres inférieurs +++ et mesure des IPS.

Radiographie de pied (face + ¾).

NFS, CRP.

Deémarche diagnostique devant une plaie de pied diabeétique

Facteurs suggérant la nécessité d’une hospitalisation

Eléments évocateurs d’une ostéite associée

• plaie chronique malgré prise en charge correcte+++ • l’expositon osseuse • la mobilité anormale d’un orteil • diamètre > 20 mm • profondeur > 3 mm • contact osseux • l’aspect érythémateux oedématé en « saucisse » d’un orteil

La radiographie

Incidences à demander Face + 3/4

Explorations vasculaires

• Doppler artériel

• Angio-TDM

• Angio IRM

• Artériographie diagnostque

Traitement meédical

• Rechercher et éradiquer si possible le facteur déclenchant.

• Equilibre glycémique.

• Vérifcaton du statut vaccinal contre le tétanos.

• Restaurer un abord artériel satsfaisant si nécessaire.

• S’assurer d’un apport nutritonnel adéquat.

• Antbiotques si signes d’infecton.

Soins locaux

• Lavage du pied à l’eau et au savon• Netoyage de la plaie au sérum physiologique (éviter les antseptques)• Parage de l’hyperkératose des berges de la plaie +++• Détersion mécanique de la plaie• Pansement primaire adapté à la nature de la plaie• Pansement secondaire par compresses sèches; séparer les orteils.• Bande Velpeau• Eviter les pansements collant sur la peau pouvant être à l’origine de lésion secondaire.

Bien choisir le pansement en fonction du type de plaie

• Maintenir le milieu humide favorable à la cicatrisaton• Absorber les exsudats• Humidifer les plaies trop sèches

• S’adapter à l’évoluton de la plaie

• Respecter l’écosystème

• Plaie exsudatve ++: • Alginate en plaque ou en mèche = Algosteril®, Biatain Alginate ® , Urgosorb ®…

Actvité hémostatque

• Hydrofbres : Aquacel

• Plaies peu exsudatves: hydrocellulaires• = mousses de polyuréthane type

Allewyn®, Aquacel Foam®, Mépilex Border®…

• Urgostart microadhésive/border® = hydrocolloïde + matrice imprégnée d’inhibiteur de métalloprotéinases

• Plaies non exsudatves : Tulle • Tulle imprégné de Vaseline, de Silicone ou de Parrafne : Jelonet®, Urgotul®…• Tulle Imprégné + inhibiteur métalloprotéinases : Urgostart interface ®

• Plaie fbrineuse ou nécrotque: • Pansements hydroactfs : Urgoclean®, Hydroclean®• Hydrogel: Purilon®, Urgo hydrogel, Duoderm Intrasite®…À recouvrir avec tulle ou interface non absorbante+/- protecton des bergesSi plaque de nécrose sèche : scarifer la plaqueLaisser agir 48 à 72h

• Nécrose d’orteil:• Avant geste chirurgical afn de circonscrire les tssus nécrotques• Tulle bétadiné

• Plaie très cavitaire:Thérapie à pression négatve (VAC-thérapie)• Méthode de cicatrisaton actve non invasive• Pression négatve localisée contrôlée• Accélératon de la phase de détersion et de prolifératon• ↘ exsudat, œdème et prolifératon bactérienne• Recrutement PNN et macrophages• ↗ néoangiogénèse, synthèse de facteurs de croissance et de collagène

Respecter l’eécosysteàme• Les germes commensaux partcipent à la cicatrisaton

• Eviter le déséquilibre et une colonisaton critque

• Si signe de surinfecton (douleurs, érythème, fèvre, lymphangite, exsudat nauséabond…):• Antbiothérapie par voie générale• Pansement argent : Aquacel Ag®• Plaie malodorante : Pansement Charbon +/- argent ex: Carbosorb®

Pas d’antseptque ou antbiotque topique

La beétadine est aà reéserver aux plaies chirurgicales

Décharge postérieure• TERAHEEL

• Sanital

• Patents alités : botes talonnièressemi-rigides

La deécharge +++

Décharge de l’avant-pied :• Chaussure de Barouk +/- longue

• Chaussure WPS

• Chaussure de Söber

• Chaussure de Ransart

Conditions de remboursement chaussage• Le Journal ofciel du 1er août 2018 a modifé les modalités de prise en charge des chaussures thérapeutques de série à usage temporaire ou prolongé inscrites à la LPPR.

• Cete prise en charge n’intervient que si la délivrance est « précédée d’un essayage effectué dans le local de lente, en présence d’un professionnel de santé habilité à délilrer ce dispositf médical ». Au domicile, si patent ne peut pas se déplacer

• Le texte précise que « compte tenu du rôle et des conditons de délilrance assignés au professionnel habilité à délilrer ces dispositfs », il ne peut y avoir aucune prise en charge si l’achat se fait à distance.

• La prise en charge des chaussures thérapeutques à usage prolongé (CHUP), est assurée pour une durée minimale d’un an pour les adultes à compter de la date de livraison.

• La prise en charge des chaussures thérapeutques à usage temporaire (CHUT) ne peut être renouvelée pour l'état lésionnel qui a motvé la prescripton. sauf si le produit est hors d'usage, reconnu irrécupérable ou inadapté à l'état du patent.

Infection de la peau et des parties molles

- 25% des maux perforants plantaires (MPP) s’infectent

- RR d’amputaton x 10 en cas d’infecton

- Menace le pronostc vital et fonctonnel

PAS D’ATB!

Hospitalisaton

Preélever ou ne pas preélever ?• Jamais d’écouvillonage simple!

• Jamais en l’absence d’infecton

• Prélèvement local = réservé au patent hospitalisé, mult-traité, après débridement minuteux de la plaie

DHB : Quelle moleécule ?

Diapo Pr Senneville

En pratique, en ville• Eviter orbénine PO : spectre intéressant mais problème de biodisponibilité

• PAS DE FLUOROQUINOLONES EN EMPIRIQUE• Classe à préserver• Impact écologique prolongé

• Couvrir streptocoques/staphylococcus aureus• Amoxicilline-acide clavulanique 50/80 mg/kg/j• Cefalexine (Keforal©) 50/80 mg/kg/j

• Allergie vraie pénicilline• Pristnamycine• Clindamycine

• Durée courte : 8 à 14 jours

Osteéite ? Quand l’eévoquer ?

• Plaie qui ne cicatrise pas malgré prise en charge adaptée (décharge, vascularisaton, pédicurie)• Lésion de grande taille (>2cm) et/ou profonde (>3mm)• CONTACT OSSEUX RUGUEUX• ORTEIL SAUCISSE = OSTEOARTHRITE

Demander radiographies standard + bilan vasculaire

Osteéite chronique : BIOFILM

Contraintes du traitement des osteé ites chroniques

• Problèmes de difusion au sein du bioflm

• Métabolisme bactérien ralent

• Les antbiotques les plus efcaces dans ce contexte = les antbiotques à plus haut pouvoir sélectonnant DOCUMENTATION

• Molécules-clés : CGP : RIFAMPICINE BGN : FLUOROQUINOLONES

Prise en charge meédicale de l’osteé ite

• Toujours documentée : BIOPSIE OSSEUSE• Antbiothérapie = celle d’une ostéite

chronique• Prolongée : 6 semaines •Molécules à bonne difusion osseuse (Rifampicine, FQ, clindamycine…)

Effets secondaires speécifiques• Rifampicine : efet inducteur enzymatque, coloraton liquides biologiques, hépatotoxicité, nausées/vomissements…

• Fluoroquinolones : tendinopathies, abaissement seuil épileptogène, confusiogène chez le sujet âgé, photosensibilisant, Clostridium difcile…

• Clindamycine : tolérance digestve+++

• Doxycycline : vertges, photosensibilisaton, oesophagite, pigmentaton cutanée au long cours…

• Bactrim : hématotoxicité (supplémentaton en folates), néphrotoxicité, tolérance digestve, réactons cutanées

Prise en charge chirugicale

La prise est charge chirurgicale peut relever de divers intervenants:

-le chirurgien orthopédiste, pour le diagnostc et le traitement des ateintes ostéo-artculaires

-le chirurgien vasculaire, pour le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une bonne vascularisaton étant le préalable à une cicatrisaton optmale et à la difusion des antbiotques sur les sites infectés

PIED DIABETIQUE AIGU

Certaines situatons nécessitent une PEC chirurgicale urgente :• évacuaton d’un abcès, avec

antbiothérapie probabiliste secondairement adaptée aux prélèvements bactériologiques locaux +/- BO

• drainage et incisions de décharge dans le cadre de cellulites sans réelle collecton, idéalement associés à l’antbiothérapie

• +/- oxygénothérapie hyperbare

PIED DIABETIQUE NON AIGU

Diférents traitements sont disponibles:

• la biopsie osseuse

• les résectons osseuses ou résectons artculaires à la demande

• les amputatons, réalisables à diférents niveaux

LA BIOPSIE OSSEUSE

• Pourquoi la B.O? C’est l’examen de référence pour confrmer le diagnostc d’ostéite et pour permetre un traitement antbiotque adapté• Comment? La B.O est un geste peu invasif, pratcable en chirurgie ambulatoire en l’absence de sepsis évolutf• Conditons?La B.O se fait en passant en peau saine, à distance du mal perforant plantaire, pour ne pas contaminer le prélèvement.La B.O se fait après une fenêtre antbiotque d’au moins 15 jours, pour éviter de décapiter la fore bactérienne et de négatver les prélèvements

Preévention plaie de pied diabeétique

Preévention• Chaussage adapté.

• Educaton des patents présentant une neuropathie:• Inspecter les pieds à l’aide d’un miroir régulièrement• Inspecton des chaussures à chaque chaussage• Ne pas marcher pieds nus• Préventon des brulûres• Hygiène des pieds• Ne pas couper les ongles mais plutôt les limer régulièrement avec lime en carton

• Soins de pédicurie : • coupe ongles• exérèse hyperkératose

• Orthoplastes: orthèses afn de réduire hyperpression

• Orthèses plantaires thermoformées réalisées après examen podoscopique et examen de marche

Chaussage• Chaussures de série de ville ou de sport:• Bon mainten du talon• Pas de déformaton au test de torsion en « 8 »• Absence de « bout dur »• Absence de couture saillante à l’intérieur de la chaussure• Finiton soignée pour éviter les frotements• Pas de chaussures ouvertes

• Chaussures thérapeutques• CHUT: décharge avant ou arrière pied, chaussure à grand volume antérieur.

• CHUP: De séries ou Chaussures orthopédiques sur moulage

Chaussage

• Podowell

• Podarts : applicaton avec aide à la prescripton en foncton grade du pied

• Pulman

Le mal perforant plantaire

Mal perforant plantaire

L’ulcération en regard d’une déformation osseuse

Le pied de Charcot

Diagnostic diffeérentiel: le pied de Charcot

• Le stade 1 ou stade de fragmentaton : Il correspond à une infammaton aigu avec destructon osseuse et artculaire avec luxatons. Cliniquement, on retrouve une hyperhémie, une rougeur, une chaleur, un œdème et un épanchement artculaire.

• Le stade 2 ou stade de coalescence : avec début du processus de réparaton, avec résorpton osseuse et formaton de cal. Cliniquement, on retrouve une diminuton de l’œdème, de la chaleur locale et de l’érythème.

• Le stade 3 ou stade de consolidaton : Il correspond à une consolidaton osseuse, souvent avec déformatons résiduelles. Cliniquement, on retrouve un pied «froid», non œdémateux.

En pratique : pied de Charcot aigu

Température > 2° de diférence entre les 2 pieds. Pouls bondissants. Douleur dans 75 % des cas. Absence de syndrome infammatoire biologique.

RX des 2 pieds face + oblique: peut être négatve si elle est précoce: recherche déminéralisaton, subluxaton et fractures.

IRM (Imagerie par Résonance Magnétque): recherche oedeme médullaire et infammaton péri-artculaire.

Si le supposé Charcot est accompagné d’une ostéite, le diagnostc peut être très difcile voir impossible même avec l’IRM (+/-intérêt de la scintgraphie aux leucocytes marqués).

Pied de Charcot alec dislocaton du médio-pied au nileau de l’artculaton de Chopart.

Prise en charge theérapeutique• Décharge +++: en général 2 à 4 mois mais peut durer jusqu’à 1 an.

• Une ostéopénie prononcée a été constatée chez les patents présentant une neuroarthropathie de Charcot• Bisphosphonates: (afn de tenter d’enrayer la résorpton osseuse sous-jacente) réducton signifcatve des marqueurs du remodelage osseux et de la température cutanée, des douleurs et de la résoluton clinique (1)(2)(3).

• La calcitonine: diminuton statstquement signifcatve des marqueurs du remodelage osseux mais pas d’amélioraton clinique ou radiologique évidente (4).

(1) Jude EB, et al. Bisphosphonates in the treatment of Charcot neuroarthropathy: a double-blind randomised controlled trial. Diabetologia 2001; 44:2032. (2)Pitocco D, et al. Six-month treatment with alendronate in acute Charcot neuroarthropathy: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005; 28:1214. 14. (3)Toni-Karri Pakarinen. The Effect of Zoledronic Acid on the Clinical Resoluton of Charcot Neuroarthropathy. H2011 by the American Diabetes Associaton. (4.) Bem R, Jirkolská A, Fejfarolá V, et al. Intranasal calcitonin in the treatment of acute Charcot neuroosteoarthropathy: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2006; 29:1392.

Take home messages• Examiner régulièrement les pieds des patents diabétques.

• Préventon +++ chez les patents à risque.

• Evaluer l’état vasculaire et nutritonnel

• Rechercher signes d’ infecton (partes molles? Ostéite?)

• En cas d’ostéite, pas d ’antbiothérapie sans documentaton bactériologique.

• Penser au pied de Charcot.

MERCI DE VOTRE ATTENTION