Prise en Charge du Pied Diabétique

JM FICHELLE

F CORMIER Clinique BIZET

PARIS

Prise en Charge du Pied Diabétique

•Les Faits •Diabète = maladie chronique incidence croissante dans tous les pays .•Les complications vasculaires du diabète sont observées à tout age , du fait de la qualité de la prise en charge médicale antérieure.

•Les Idées fausses –Les Troubles trophiques du pied chez un malade diabétique conduit inéluctablement à une amputation de jambe .

•Les conditions structurelles

–Travail en équipe médico-chirurgicale multidisciplinaire•Diabétologue •Angiologue: Explorations fonctionnelles vasculaires•Podologues •Chirurgiens vasculaires

–Cordination avec les équipes infirmières hospitalières et à domicile–Coopération avec les centres de réadaptation vasculaires et appareillage

Prise en Charge du Pied Diabétique

Historique •1960-1970: Hotel Dieu

–JM Cormier + Derot, Tchobrousky ,Assan

•1970-1990 : Hopital St Joseph

–JM Cormier + Tchobrousky + Assan + M Hautecouverture

•Revascularisations fémoro-distales pour ischémie critique :

•J Marzelle , JM Fichelle et al :Presse Med :1992;6:403-407

•JM Fichelle, J Marzelle et al : Ann Chir Vasc : 1995,9:187-196

•Seul article francais référencé dans la TASC :

• J Vasc Surg :2000;31:S1

Prise en Charge du Pied Diabétique

La conférence de St Vincent

•1993: International Diabetes Federation

•Région Europe

•G Cathelineau ( St Louis, Paris )

•Recommandations Européennes

•Diabéte type I

•1998 : le même groupe

•Diabéte type II

Prise en Charge du Pied Diabétique

Expérience Actuelle

•1995-2007 : Réseau Multidisciplinaire –Service de Diabétologie Hopital st Louis –Pr Vexiau , Pr Gauthier –Chirurgiens Clinique Bizet:JM Fichelle, F Cormier –Centre de réadaptation Villiers St denis

•Nous avons réussi à mettre en œuvre les recommandations de la conférence de St Vincent et les directives de la DGS ( J Menard )

•Sans soutien administratif

Prise en Charge du Pied Diabétique

Artériopathie diabétique •Pas de spécificité Histologique

–Lésions artérioscléreuses diffuses

•Fémoro-poplitées

•Jambières

• Pas de spécificité Lésionnelle

–Macroangiopathie athéroscléreuse

–Associée à microangiopathie

•Spécificité Anatomique

–Lésions Proximales plus rares

–Lésions Distales plus fréquentes

Prise en Charge du Pied Diabétique

Artériopathie diabétique

•Symptômes –Claudication Intermittente : Rare

•Crampe musculaire de la cuisse et du mollet

•Survenant à l’effort

•Cessant à l’arrêt de l’effort .

–Troubles trophiques : de gravité croissante •Plaie interdigitale

•Nécrose d’orteil

•Tenosynovite

–Cellulite diffusante

Pied Diabétique

• La Perfusion Tissulaire

• Est fonction de la topographie et de l’extension des lésions artérielles

Vascularisation Artérielle du Pied

Réseau Antérieur

Tibiale Antérieure

Pédieuse

Artère du Sinus du Tarse

Arche Plantaire Antérieur

Vascularisation Artérielle du Pied

Réseau Postérieur

Tibiale Postérieure

Plantaire

Médiale

Latérale Arche Plantaire

Evaluation Clinique

• Palpation des pouls

• Infection – Sous estimée par la clinique

– Place du CT Scan

– Place de IRM

• Nécrose – Mise à plat chirurgicale

Évaluation

Hémodynamique • Pressions distales

– Sous estimées

• Tc Po2• Pression I orteil

– Valeur pronostic +++

– Chances de succés de revascularisation

– Pronostic Vital

Evaluation

Vasculaire • Artériographie

– Intra-artérielle

– Numérisée

– Clichés de profil

– Soustraction asynchrone • Calcifications

• Echo-Doppler

• Angio-IRM

Prise en Charge du Pied Diabétique

Revascularisation Chirurgicale •Artére Donneuse : Hémodynamiquement efficace

–Fémorale , Poplitée ou artère de jambe

•Artére Receveuse : En communication avec le pied –Artéres de jambe

–Artéres de cheville ou Pied : Pédieuse , Tib Post malléole, Plantaires

•Matériau : Veineux –Homo ou controlatéral

–Dévalvulée ou inversée

•Chirurgie très technique –Pas de clampage

–Microsutures ( lunettes , microscope)

Revascularisation Endovasculaire

• Fémoro-poplitée • Artére de jambe

– Sous utilisée – Difficile – Techniques dérivées de

angioplastie coronaire

• Séries européeenes – Très positives

Prise en Charge du Pied Diabétique

Expériences Nord Américaines •Pomposelli FB, LoGerfo FW, Gibbons GW

•Boston : Harvard Medical School

•Revascularisations Pédieuses

•J Vasc Surg 1990;13:565-566: 97 pontages

–Perm Primaire 18 m = 87%

–Sauvetage Membre = 80%

•J Vasc surg 1992; 15:982-988 : 56 pontages –Importance du contrôle préalable de l’infection par mise à plat et antibiotiques

–Revascularisation différée

Prise en Charge du Pied Diabétique

Expériences Nord Américaines •Pomposelli FB, LoGerfo FW, Gibbons GW

•Arch surg 1993;128:576-581

–Diminution de durée d’hospitalisation

–Diminution des couts

–Remboursement par Medicare insuffisant: 7480$

•J Vasc surg 1995; 21:375-384 : 362 pontages suivis 5 ans –Perm Primaire : 68%

–Sauvetage de membre: 87%

–Survie : 58%

Prise en Charge du Pied Diabétique

Expériences Nord Américaines

•Pomposelli FB, LoGerfo FW, Gibbons GW

•J Vasc Surg 2003:37:307-315: 1032 pontages en 10 ans

Mortalité : 0.9% –Perm Primaire à 10 ans : 57%

–Sauvetage de membre à 10 ans : 78%

–Survie à 10 ans : 78%

Prise en Charge du Pied Diabétique

Expériences Nord Américaines

Limites Infectueuses •Harrington et al J Vasc Surg 1992;15

• 73 ponts (Infection majeure de avant pied= 57%)

•Occlusions précoces : 10/14

•Hémorragie Septique n=2

•Sauvetage de membre: 78%

•Amputation de première intention préférable–Infection majeure

–Absence d’ arche plantaire

Limites Tissulaires

Place des Lambeaux Lambeaux Locaux• Plantaire Interne • Saphéne Externe

Limites Tissulaires

Place des Lambeaux Lambeaux Libres • Gd Dorsal

• Chinois

Prise en Charge du Pied Diabétique

Triples Conclusions•Intérêt de la stabilité d’une équipe soignante

–Chirurgicale

–Diabétologique

–Infirmière

•Progrès Techniques Constants

–100 actes /an

•Progrès Économiques

–Qualité des Indications

–Diminution de durée de séjours

Prise en Charge du Pied Diabétique

Triples Conclusions•1/Les états européens ont 10 ans de retard sur les USA

–Épidémie du diabète –Évaluation des coûts de santé

• 2/ /Nos maîtres –Avaient dix ans d’avance technique et intellectuelle

•3/Les médecins et les chirurgiens européens ont 10 ans de retard sur les USA

–Organisation de réseaux de soins

Prise en Charge du Pied Diabétique

Triples Conclusions•1/Il faut créer des centres de prise en charge spécifiquement dédiés

–Médicaux –Chirurgicaux –Infirmières –Réadaptation

• 2/Il faut être lucide des difficultés–Le rôle des administratifs est de comprendre et de soutenir .

•3/ Il faut répondre aux besoins réels de la population