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Prise en charge des suivis par les IDE du réseau

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Dans le mois suivant la synthèse :- Évaluation des aides proposées,

évaluation des difficultés- Cohérence entre propositions et

réalisation- Réajustement de la coordination (ex : en

fonction APA)

1er suivi

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Avec en général un référent familial et/ou professionnel :- Evaluation de l’évolution de la situation- Réajustement- Contacts avec les partenaires du domicile : médecin traitant, libéraux, aides à domicile,…- Liens avec les familles, parfois rôle de médiation

Suivis réguliers tous les deux mois

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- Contacts fréquents avec la filière de soins gériatrique hospitalière :

vérifier que les patients honorent bien leur rendez-vous de consultation et surtout d’hospitalisation de jour

échanges et informations sur le domicile quant un rendez-vous est programmé et qu’il existe des difficultés de prise en charge

des réunions de synthèse suite aux hospitalisations de jour

des réunions de pré-sortie après un SSR prolongé

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- Liens avec les organismes « payeur » : conseil général, caisse retraite,…- Transmissions au médecin gériatre du réseau de l’évolution des cas et discussion des réorientations (ex : soins palliatifs, CLIC, ou des fermetures)

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Absence de famille ou de référent fiable ex : Mme D, 80 ans- maladie Alzheimer- troubles du comportement (déambulation nocturne, déni de sa pathologie) - béguinage - 5 enfants de 2 lits qui ne s’entendent pas, 3 à proximité

Difficultés

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- Pas un seul référent fiable * aide APA n’a pas été honorée* accueil de jour pas honoré* RV idem

Difficultés de prise en chargeIdem pour les situations à « tangy »

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Déni du besoin d’aide (de la famille et de la PA) ex n° 1: Mme M, 90 ans- 1 fille unique- visite 1 fois/mois- Alzheimer- dénutrie+++

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ex n° 2 : Mme W, 74 ans- Vit en couple- Pas d’enfant- Grabatisation faute d’aide, mais refus des

aides de Mr et Mme

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Absence de moyens financiers- Délais entre mise en place APA et aide

réelle- Difficultés pour les achats de matériels

spécifiques pour confort et sécurité (NR)

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Ex : Mme D, 87 ans- Béguinage- Très peu de moyens financiers Mise en place SSIAD pour obtenir une

prise en charge repas + dossier de prestations extra-légales pour matériels divers