Cancer de la prostate avancéPrise en charge

des obstructions urétérale et urétrale

Pr Vincent RAVERY

Généralités sur les cancers prostatiques avancés

Durée de vie moyenne : 12 à 20 mois

Complications urologiques– Troubles mictionnels, hématurie– Obstruction urétérale � insuffisance rénaleAutres complications– osseuses– Envahissement médullaire � anémie (10-15 %)– Lymphoedème � infiltration rectale….

Altération de la QdV et hospitalisations fréquentes

Troubles mictionnels (1)

Surviennent chez 20 à 30 % des patients en échappement hormonal

Dus à l’infiltration de l’urèthre, du col vésical, du sphincter et du plancher pelvien :

– Dysurie – Incontinence

Dans 2/3 des cas, l’obstruction est réglée par une résection palliative de désobstruction :

– 20 à 30 % des cas nécessitant une nouvelle intervention– 10 % des cas ayant une incontinence de novo

Troubles mictionnels

Cathéter sus-pubien/cystotomie

Troubles mictionnels (2)

Dans un 1/3 des cas, l’obstruction et/ou l’incontinence justifie un sondage à demeure

L’étui pénien peut être utile

Hématurie :– Mesures conservatives :

• Irrigation vésicale, • RTUP • Electro-coagulation

– Radiothérapie – Traitement médical

Obstruction urétérale (1)

Une insuffisance rénale progressive due à une obstruction du haut appareil urinaire survient chez 3 à 10 % des patients en échappement hormonal

Elle peut être secondaire à : – Un envahissement du trigone – Une compression urétérale

Elle peut être gérée :– Médicalement– Par drainage urétéral ou per-cutané

Obstruction urétérale (2)

En cas d’insuffisance rénale obstructive

d’installation progressive :

– Place pour le traitement médical (corticostéroïdes)

– Les bénéfices de la désobstruction sont à mettre en balance avec la sévérité de l’obstruction, le pronostic de la maladie, les souhaits et l’état général du patient ..

Obstruction urétérale (3)

En cas de pyélonéphrite obstructive ou d’insuffisance rénale aiguë :

– Néphrostomie percutanée ++++– Un ou deux côtés ?

Monsieur Z. 78 ans

ADK métastatique en échappement hormonal, sous taxotèreIl y a 3 semaines

– PSA : 182 ng/ml (< 4) – créatininémie = 320 µmoles/l

Actuellement – Altération sévère de l’état général ; coma vigile– Créatininémie = 950 µmoles/l ; K+ = 5,1 meq/l– PSA = 810 ng/ml– Oligurie avec reins dilatés

La famille pousse à l’abstention

Abstention

Que faites-vous ?

1

2

3

4

Question 1

Reperméation médicale

Néphrostomie percutanée

Sondage vésical

Monsieur Y. 83 ans

• ADK depuis 1999

• Actuellement en échappement hormonal• Arrive aux urgences pour nausées,

vomissements, altération de l’état général, anurie et fièvre à 38 °C

• Créatininémie = 1180 µmoles/l

• K+ : 6,2 meq/l• Dilatation majeure des cavités pyélocalicielles de

façon bilatérale

• PSA : 138 ng/ml (< 4)

Abstention

Que proposez-vous ?(1 réponse)

1

2

3

4

Question 2

Reperméation médicale avec des corticostéroïdes à une dose adaptée à la fonction rénale

Néphrostomie percutanée

Sondage vésical

Une

Combien de néphrostomie percutanéeposez-vous ?

1

2

Question 3

Deux

Sondage urétéral (1)

Peut être difficile, voire impossible en cas d’envahissement du trigone

Peut être facilité par la pose préalable d’une sonde de néphrostomie percutanée :

– Réduit l’œdème– Permet la descente d’une sonde double J– Permet la résection trigonale pour reperméabiliser le

méat urétéral sous contrôle de produit de contraste bleuté injecté par la sonde de néphrostomie per-cutanée

Sondage urétéral (2)

Faciliter la procédure :– Fil-guide hydrophile,

– Injection intra-veineuse de bleu d’indigo,

– Etc …

La sonde « idéale » : – Aucun trou sur le corps de la sonde,– Ni trop rigide ni trop souple !– Double armature (type « tumor stent »)– Sonde métallique (?)

Sonde pour obstruction tumorale

Polyimide

Polyuréthane

Marque radio-opaque maintenant les 2 gaines

Sondage métallique

Exemples: Memokath (Bard) , JJ metal (Cook)

Dérivation percutanée (1)

Néphrostomie percutanée : – Facile à mettre, mais demande à être changée

régulièrement– Emergence postérieure– Beaucoup de complications possibles (20 à 50 %) :

• Perte de sonde ( ~30%)• Infection urinaire ( ~20%)• Obstruction• Hématurie• Infection cutanée

Peut être tunnelisée sous la peau jusqu’à une émergence plus antérieure

La prothèse

Longueur : 70 cmDiamètre interne : 5,8 mm (18 CH )

Silicone

Polyester Bagueradio-opaque

Principe de l’abouchement cutané

Technique d’implantation (1)

Technique d’implantation (2)

Site d’implantationCalice inférieur : 70 %Calice moyen : 18 %

Calice supérieur : 12 %

Technique d’implantation (3)

Durée opératoire moyenne : 80 minutes (30 à 135 minutes)

Adaptation facile en cas de pontage bilatéral, voir d’abouchement à droite d’un pontage gauche

Résultats (1)

Résultats (2)

Résultats (3)

Avantages et inconvénients

Avantages– Abouchement cutané antérieur, facilement

appareillable– Possibilité d’aboucher 2 prothèses en un même point

d’émergence cutanée– Pas de changement nécessaire, pas de risque de

migration ou de déplacement

Inconvénients– Nécessite une intervention chirurgicale– Risque élevé de complications (infections

tégumentaires sur le trajet d’implantation avec abcès possibles, calculs, obstruction, pyélonéphrite...) après 6 mois

Conclusions

Toute décision de traitement palliatif doit être argumentée en fonction :

– du ratio bénéfice / risque– des souhaits du patient et de son pronostic– de la balance quantité / qualité de vie

Au mieux la décision est multidisciplinaire (RCP) :– pas toujours évident du fait du caractère parfois

urgent de la décision à prendre

La réponse thérapeutique doit être adaptée allant du moins au plus complexe

Cancer de la prostate avancéPrise en charge

des obstructions urétérale et urétrale

V. Ravery, Paris