Anomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphrose

Anomalie de la jonction pyélo-urétéraleet hydronéphrose

L CormierF LefèvreO GaucherE MoureyP Mangin

Résumé. – Le diagnostic de sténose de la jonction pyélo-urétérale reste difficile. Les douleurs du flanc aprèsdes apports hydriques abondants sont un signe classique mais rare. L’urographie intraveineuse (UIV) et lascintigraphie rénale avec test au diurétique aident à porter le diagnostic d’obstruction.Le traitement classique de la sténose de la jonction pyélo-urétérale reste la pyéloplastie à ciel ouvert. Dans lebut d’améliorer les suites opératoires, de nouvelles techniques ont été développées : les endopyélotomiesantérograde (percutanée) ou rétrograde (par urétéroscopie ou par Acuciset). Plus récemment encore, lapyéloplastie sous cœlioscopie a été développée. Ces techniques nécessitant généralement une bonneconnaissance de l’anatomie de la vascularisation rénale, leur essor s’est accompagné d’une augmentationdes indications du scanner hélicoïdal et de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Dans cet article, les termes hydronéphrose et dilatationpyélocalicielle (dilatation PC) sont utilisés indifféremment pourexprimer une dilatation pyélocalicielle sans dilatation urétéraleassociée et quelle qu’en soit la cause. La constatation d’une dilatationPC n’implique pas qu’il y ait un obstacle contemporain au sensdynamique du terme. Les progrès de ces dernières annéesconcernent essentiellement le diagnostic anténatal, l’utilisation denouveaux moyens d’imagerie et surtout la mise au point detechniques « endo-urologiques » dont certaines sont encore en coursd’évaluation.

Physiopathologie et étiologies

DIAGNOSTIC DE L’HYDRONÉPHROSE

La dilatation PC est le fait d’une altération fonctionnelle dumécanisme de transport de l’urine du bassinet vers l’uretère ;l’origine embryologique des anomalies histologiques constatées resteinconnue [4]. Enfin, il n’y a pas de parallélisme entre l’importance dela dilatation et le degré d’obstruction.

L’étiologie la plus fréquente est congénitale. Il existe néanmoins desobstructions acquises par obstacle lithiasique, sténose inflammatoireou postopératoire, tumeur urothéliale...

Luc Cormier : Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux.Olivier Gaucher : Assistant-chef de clinique.Philippe Mangin : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.Service d’urologie.Eric Mourey : Assistant-chef de clinique, service de chirurgie infantile.Frédéric Lefèvre : Assistant-chef de clinique, service de radiologie.Centre hospitalier universitaire de Brabois, hôpital d’adultes, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancycedex, France.

CONSÉQUENCES RÉNALES DE L’OBSTRUCTIONL’obstruction complète « aiguë » est rare dans les hydronéphroseset survient essentiellement lors de l’enclavement d’une lithiase.Le plus souvent, il s’agit d’une obstruction « chronique » : onconstate alors une augmentation progressive du volume des cavitéspyélocalicielles sans augmentation importante de la pression. Lagravité des lésions histologiques de la paroi pyélocalicielle parinfiltration de collagène semble en rapport avec l’ancienneté del’obstruction [7]. Néanmoins, il a été montré par certains auteurs qu’iln’existait pas de corrélation entre la sévérité de ces modificationshistologiques et l’âge du patient au moment de l’intervention [37].Les lésions parenchymateuses rénales en amont résultent del’hyperpression, de la réduction du débit sanguin et de l’infection.Ce sont essentiellement des lésions de néphrite interstitielle, lesglomérules étant longtemps épargnés. Quant au réseau artériel, iln’est pratiquement pas affecté. L’interstitium est envahi par uninfiltrat lymphocytaire, puis par du tissu fibreux dissociant lestubules qui se raréfient. L’épithélium tubulaire s’atrophie, avecaplatissement des cellules et disparition de leur bordure en brosse [7].Le rôle important des phénomènes inflammatoires est évoqué dansla pathogénie de l’hyperfiltration des glomérules adjacents auxnéphrons détruits, laquelle aggraverait à son tour l’atteinte rénale [34].

HYDRONÉPHROSE CONGÉNITALE

¶ Étiologie intrinsèqueIl existe dans ce cas un segment apéristaltique assimilable à ce quiest observé au niveau de l’uretère terminal dans les « méga-uretères » obstructifs primitifs. L’étude histologique révèle que lamusculature « spiralée » a été remplacée par des faisceauxmusculaires longitudinaux ou par du tissu fibreux avec excès dedépôts de collagène. Cette notion est importante, car elle permet decomprendre pourquoi, dans certains cas, l’uretère peut apparaîtrenormal dans son calibre. Ce type de sténose congénitale peutd’ailleurs exister plus en aval sur l’uretère, sans que l’on comprennela raison de ces localisations particulières [31, 33]. Par ailleurs, despolypes urétéraux congénitaux ou encore des valves muqueuses ontété décrits [4, 21, 33].

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Cormier L, Lefèvre F, Gaucher O, Mourey E et Mangin P. Anomalie de la jonction pyélo-urétérale et hydronéphrose. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Néphrologie-Urologie, 18-150-B-10, Radiodiagnostic – Urologie-Gynécologie, 34-115-C-30, 2000, 12 p.

¶ Insertion anormale de l’uretère

Cette anomalie reste d’étiologie inconnue. L’implantation haute del’uretère est-elle cause d’obstruction ou s’agit-il simplement d’uneassociation ? Quelle est la relation entre l’obstruction etl’implantation haute et la malrotation ? Nous n’avons aucuneréponse à ces questions, d’autant que les interventions chirurgicalesvisant à réimplanter l’uretère en zone déclive du bassinet ont desrésultats très inconstants [33].

¶ Étiologie extrinsèque

La responsabilité de vaisseaux aberrants est un sujet de controverses.La prévalence est de 15 à 50 % selon les études [4, 21]. Si l’on veutcomprendre la relation entre l’hydronéphrose et les vaisseauxpolaires, il faut savoir que l’existence d’un rapport anatomique étroitentre un pédicule vasculaire et la jonction pyélo-urétérale n’impliquepas obligatoirement la responsabilité de ces vaisseaux dansl’obstruction. Ainsi, sur une étude anatomique de 546 reins decadavres (décès non liés à un problème urinaire), un rapport étroitentre la jonction et un pédicule vasculaire était retrouvé dans 65 %des cas, dont 45 % en rapport avec une branche inférieure de l’artèrerénale ou une artère polaire proprement dite, sans une proportioncomparable de dilatation PC [51]. Lorsqu’une angiographie estréalisée systématiquement avant une endopyélotomie, l’incidence devaisseaux polaires avoisine 39 % [59]. L’absence fréquente devaisseaux polaires dans les hydronéphroses diagnostiquées enprénatal et opérées, par rapport aux 30 % de vaisseaux polairesretrouvés pour des hydronéphroses découvertes après lanaissance [46] soulève certaines questions : quel est le rôle exact desvaisseaux polaires dans les hydronéphroses ? Existe-t-il unmécanisme différent en prénatal et en postnatal ? Les rapportsanatomiques avec l’uretère se modifient-ils durant la vie fœtale ? Lesmicrotraumatismes (battements artériels) répétés sur la jonctionpyélo-urétérale n’entraînent-ils des lésions sténosantes que plustardivement ou encore y a-t-il un effet de plicature sur la jonctions’accentuant avec le temps [21 , 46 ] ? Ces considérationsétiopathogéniques seraient de peu d’intérêt si elles n’intervenaientpas dans la décision thérapeutique : le choix de la techniquechirurgicale dépend-il de l’existence ou non de vaisseaux polaires ?Si oui, les vaisseaux aberrants doivent alors être systématiquementrecherchés. Sinon, quelle est l’influence de ces vaisseaux polaires surle taux de réussite d’une technique ? Mais, quoi qu’il en soit, lesacrifice de ces vaisseaux ne paraît pas envisageable dans la mesureoù ils vascularisent en moyenne 22,6 % du parenchyme rénal [51].

HYDRONÉPHROSE SECONDAIRE

Les sténoses secondaires sont de mécanisme simple : engainementfibreux après une intervention chirurgicale (cure d’unehydronéphrose par voie d’abord percutanée). Deux élémentsinterviennent : d’une part la fibrose pariétale urétérale, le plussouvent par dévascularisation, d’autre part la fibrose périurétéralehabituellement secondaire aux urinomes périrénaux etpéripyéliques [21]. Enfin, plus rarement, il s’agit de sténosesinflammatoires urétérales, de tumeurs urothéliales siégeant auniveau de la jonction pyélo-urétérale ou de compressionganglionnaire ou tumorale régionale, sans oublier le calcul enclavédans une jonction au préalable saine.

Épidémiologie

L’incidence de l’hydronéphrose congénitale est d’environ5/100 000 [44]. Elle est plus fréquente chez l’homme que chezla femme (ratio de 2/1 à 5/2), généralement à gauche (ratio5/2) et bilatérale dans 10 à 15 % des cas [44, 52]. L’existence decas familiaux suggère une prédisposition génétique. Desanomalies congénitales urologiques associées existent dans50 % des cas.

ANOMALIES RÉNALES ASSOCIÉES

Les deux anomalies rénales le plus fréquemment associées sontl’hydronéphrose controlatérale, retrouvée dans 10 à 15 % des cas, etle rein en fer à cheval (35 % des cas) [18]. Les éléments favorisant ladilatation PC sur rein en fer à cheval seraient une implantation hautede l’uretère et le croisement avec des vaisseaux. Enfin, on peut noterque 14 % des lithiases sur rein en fer à cheval sont associées à unehydronéphrose [49]. Moins souvent, l’hydronéphrose est associée àune dysplasie rénale ou à un rein multikystique et, plus rarementencore, il existe une agénésie rénale controlatérale (5 % des cas) [4].Enfin, quelquefois, le rein est ectopique ; en effet, un tiers des reinsectopiques présentent une hydronéphrose [45].

ANOMALIES VÉSICO-URÉTÉRALES ASSOCIÉES

Ce sont les systèmes doubles [18] et les reflux vésico-urétéraux : 0,5 à0,6 % des reflux sont associés à une hydronéphrose [3, 33]. Letraitement débute généralement par la cure de l’hydronéphrose [3].

ANOMALIES DÉTECTÉES EN PÉRIODE PRÉNATALE

Une hydronéphrose congénitale peut être identifiée en échographieprénatale dans 1,4 % des cas dont 50 % ne seront pas retrouvés enpostnatal. Dans la moitié restante, 36 % sont liés à un reflux vésico-urétéral, méga-uretère ou valves de l’urètre postérieur, et 64 %correspondent à une obstruction de la jonction pyélo-urétérale [17].

Clinique

MODE DE DÉCOUVERTE [5, 16, 25, 27, 31]

Des douleurs intermittentes de l’abdomen, du flanc ou de la fosselombaire, associées ou non à des nausées ou des vomissements, sontles signes de découverte les plus fréquents d’une dilatation PC. Cesdouleurs sont souvent lombaires, sourdes, évoluant volontiers parpoussées et exacerbées par la prise de boissons abondantes. Danscertains cas, il peut s’agir de véritables crises de colique néphrétique.Un tableau de pyélonéphrite peut être révélateur d’unehydronéphrose ; plus rarement, il existe une pyonéphrose avec dessignes de suppuration profonde.Une hématurie peut également être un symptôme initial, spontanéeou après un traumatisme minime. Il faut alors rechercher un calculau niveau pyélique mais aussi éliminer une pathologie tumorale.Des manifestations digestives au premier plan peuvent faire errer lediagnostic.Une hypertension artérielle est une circonstance de découverteexceptionnelle.Quelquefois, le patient perçoit lui-même une masse correspondant àune dilatation PC géante ; ceci met l’accent sur la longue latencepossible de cette malformation.L’existence sur un examen biologique d’une hématuriemicroscopique ou d’une infection urinaire chez des patientsasymptomatiques fait parfois trouver une hydronéphrose.Mais le mode de découverte de l’hydronéphrose a changé :initialement le diagnostic reposait essentiellement sur les signescliniques, alors qu’actuellement ce sont l’échographie anténatale etl’échographie réalisée pour une pathologie autre qui révèlent de plusen plus la dilatation PC. Se pose alors le problème de déterminer lepronostic de ces hydronéphroses asymptomatiques.

EXAMEN CLINIQUE

Il est en règle normal, sauf en cas de dilatation PC très importanteet il est possible dans ce cas d’avoir un contact lombaire, surtoutchez les sujets maigres.

FORMES CLINIQUES

¶ Hydronéphrose intermittenteCe type d’obstruction intermittente de la jonction pyélo-urétérale estrelativement peu fréquent. Les symptômes douloureux apparaissent

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après ingestion de boisson alcoolisée, en particulier de bière, ou degrands volumes d’eau. Le diagnostic est souvent porté tardivementchez ces patients. Le problème dans ce cas est que l’UIV n’estconcluante qu’en période douloureuse. Une UIV avec épreuve aufurosémide est alors indispensable [25, 31, 60]. Quant à l’hypermobilitérénale, elle semble en cause dans certains cas, comme le prouventdes études qui ont montré que le test de Whitaker était sensible à laposition du patient [33].

¶ Hydronéphrose aiguë

Elle se manifeste cliniquement par des crises de colique néphrétiqueou par des douleurs abdominales épisodiques et violentes. Àl’urographie, il existe un retard de sécrétion souvent important aumoment de la douleur, voire une pseudomutité rénale. Ceci ne doitpas conduire trop vite à conclure à une altération fonctionnelleimportante : ces hydronéphroses ont souvent un bon pronostic avecune excellente récupération fonctionnelle en postopératoire [16].

¶ Hydronéphroses acquises

Certaines hydronéphroses se révèlent tardivement au cours de lavie. Leur caractère acquis ne peut être affirmé que s’il existe desdocuments antérieurs : UIV, échographie, tomodensitométrie (TDM).Ce fait semble aller à l’encontre de la théorie du troubleurodynamique congénital qui caractérise cette maladie. En réalité,l’étude rétrospective de toutes les observations publiées montreque, sur les urographies initiales considérées comme normales, ilexistait en fait un bassinet un peu globuleux et ampullaire. Dansces cas, il semble s’agir d’une manifestation tardive d’unehydronéphrose préexistante chez le fœtus avec résolutiontemporaire. La notion d’un bassinet globuleux correspond aupremier stade de l’« hydronéphrose » compensée et tout obstacleen aval, toute augmentation importante de la diurèse, tout refluxpeuvent détruire l’équilibre urodynamique de la voie excrétrice etconduire alors à la constitution d’une hydronéphrose parfois trèsimportante dans des délais plus ou moins brefs [23, 60].

¶ Hydronéphrose géante

Elle se traduit par une tuméfaction lombaire quelquefoisasymptomatique, ailleurs douloureuse. Son diagnostic est aisé. Ilexiste environ 1 L d’urine dans le bassinet. L’appréciation de lavaleur fonctionnelle du rein y est, en revanche, difficile et undrainage préopératoire est généralement nécessaire [10].

¶ Hydronéphrose par jonction basse

Elle est caractérisée par un obstacle urodynamique siégeant dans lesrégions lombaire basse, iliaque, voire pelvienne. Elle justifie le mêmetype de traitement que les autres hydronéphroses.

ÉVOLUTION

Elle est assez imprévisible. Certaines hydronéphroses restent stablespendant des années puis décompensent brutalement, alors qued’autres détruisent le parenchyme rénal en quelques mois.

FORMES COMPLIQUÉES

Des complications peuvent exister et méritent d’êtresystématiquement recherchées. C’est dire l’importance d’undiagnostic précoce et d’un traitement adapté.

¶ Lithiase contemporaine

Elle s’observe dans environ 10 % des cas. Elle peut entraîner uneaugmentation des douleurs mais surtout entretenir une infectionurinaire. Elle doit être traitée en même temps que la dilatation PC.La présence d’un calcul et d’une dilatation PC soulève plusieursquestions :

– le calcul a-t-il contribué au développement de l’obstruction ?

– quel est le rôle de l’hydronéphrose sur la lithogenèse ?

– la majorité des patients avec une dilatation PC n’ayant pas decalcul, quelles sont les autres variables influençant la lithogenèse ?

– la lithiase est-elle secondaire à l’anomalie de la jonction pyélo-urétérale ou est-ce l’inverse ?

– comment la présence d’un calcul modifie-t-elle la prise en chargethérapeutique d’une dilatation PC ?Les réponses à ces questions sont souvent difficiles en l’absence deséries interprétables dans la littérature. La stase d’urine ne suffit pasà elle seule à expliquer la survenue de lithiase : des facteursmétaboliques urinaires de la lithogenèse sont nécessairementassociés, comme le prouve l’existence de lithiase controlatérale dans43 % des cas [49]. L’association lithiase et hydronéphrose existe aussichez l’enfant : 5 % des cas (mais plus rare chez les enfants chez quile diagnostic a été fait en période prénatale, 1,2 %, et en l’absence dereflux) [49].

¶ Infection urinaire

Elle est fréquemment asymptomatique, découverte sur un examend’urine systématique mais elle peut parfois se signaler brutalementsous forme d’une pyélonéphrite aiguë, voire d’une pyonéphrose oud’une septicémie.

¶ Destruction parenchymateuse rénale

Elle constitue la complication la plus grave. Elle doit être recherchéeafin de pouvoir poser l’indication opératoire à temps et ceci surtouten cas de rein unique ou d’hydronéphrose bilatérale.

¶ Rupture pyélique

Elle est rare et le plus souvent due à un traumatisme. Elle se traduitcliniquement par une douleur violente. Le diagnostic repose sur laréalisation de clichés tardifs de TDM pour ne pas méconnaître unefuite de produit de contraste. Le traitement chirurgical est urgentdans ce cas [29].

Imagerie

UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (fig 1, 2, 3A, E)

L’UIV reste l’examen de base pour l’exploration deshydronéphroses. Elle débute par la réalisation d’un clichéd’abdomen sans préparation couché qui recherche des opacités detonalité calcique et/ou une grisaille du flanc en cas de dilatation PCvolumineuse.L’injection de produit de contraste iodé permet d’obtenir des tempssécrétoires (coupes tomographiques) et des temps excrétoires.L’examen est réalisé sans compression en cas de suspiciond’hydronéphrose. Les premiers clichés renseignent sur la phasevasculaire corticomédullaire, permettant de visualiser une asymétriede rehaussement entre les deux reins. La morphologie du cortexn’est pas aussi facilement explorée qu’en échographie. La phaseexcrétoire met en évidence habituellement un retard du côtépathologique, accentué par la dilution du produit de contraste dansdes cavités dilatées. Les calices et le bassinet sont distendus avecune zone de transition brutale à la jonction pyélo-urétérale. Lebassinet présente un aspect convexe, mais les calices peuvent êtreou non dilatés. L’opacification de l’uretère est variable et dépend dela nature complète ou partielle de l’obstruction. En fin d’examen, lavidange des cavités dilatées du côté pathologique est aussi retardéepar rapport au côté sain. Un retard d’excrétion très importantimpose la réalisation de clichés jusqu’à 12 heures après l’injection.Une hydronéphrose modérée ou intermittente nécessite une épreuvede sensibilisation en hyperdiurèse provoquée par injection d’undiurétique (UIV dans un premier temps chez un patient hydraté et20 minutes plus tard, injection de 40 mg de furosémide par voieintraveineuse).

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Quatre éléments doivent être étudiés [7] :

– le changement de taille du bassinet et des calices, 20 minutes aprèsl’injection de produit de contraste et 15 minutes après l’injection defurosémide ;

– l’atténuation du contraste par dilution après injection defurosémide ;

– le délai de remplissage de l’uretère ;

– l’apparition de douleurs pendant l’examen.L’augmentation de surface du bassinet sous-diurétique doit resterinférieure à 10 % et est franchement pathologique au-dessus de 22 %.Cet examen connaît deux limites : l’insuffisance rénale et la fibrosepéripyélique.Sur un enregistrement sur bande magnétique, on peut constater descontractions pyélocalicielles qui doivent être antérogrades et sontcaractéristiques d’obstruction lorsqu’elles sont rétrogrades ouantérogrades mais partant de la jonction pyélo-urétérale [7].

ÉCHOGRAPHIE

¶ Échographie transpariétale

C’est l’examen de première intention devant une symptomatologiede la fosse lombaire. Mais il est aussi un mode de découverterelativement fréquent d’une dilatation PC asymptomatique.L’hydronéphrose se caractérise par la présence d’une dilatationanéchogène des cavités pyélocalicielles avec un uretère non visible(un uretère normal n’est pas visible en échographie). L’analyse de laforme et du volume du bassinet et des calices, de l’épaisseur et de lamorphologie du parenchyme rénal permet de faire le diagnostic dedilatation PC et d’évaluer le retentissement fonctionnel sur leparenchyme rénal. Une exploration du rein controlatéral est

1 Patient de 70 ans, urographie intraveineuse pour troubles mictionnels. Anomaliede la jonction sans hydronéphrose vraie.À droite, dilatation pyélique isolée. Passage urétéral précoce.À gauche, petite dilatation pyélocalicielle associée à une malrotation.

2 Patient âgé de 30 ans. Mode de découverte : colique néphrétique gauche. Hydro-néphrose congénitale gauche, sans pédicule polaire.

A. Cliché à 30 minutes : dilatation calicielle sans opacification pyélique.B. Cliché à 5 heures : importante dilatation pyélocalicielle sans vidange des cavi-tés.

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indispensable afin d’y rechercher une hydronéphrose bilatéraleet/ou une hypertrophie compensatrice. L’analyse morphologique dusystème urinaire doit être minutieuse pour déceler unemalformation associée, plus fréquente en présence d’unehydronéphrose. Après l’étape du diagnostic positif, l’explorationéchographique s’efforce de rechercher une étiologie : un calculurinaire enclavé dans la jonction pyélo-urétérale qui entraîne une

image hyperéchogène avec cône d’ombre acoustique, un vaisseaupolaire inférieur croisant la jonction pyélo-urétérale recherché enmode doppler couleur. La mesure comparative des index derésistance est possible lors d’une exploration en mode doppler pulsédes artères rénales. Une augmentation de l’index de résistance peutêtre mise en évidence du côté pathologique [56], mais sa valeurdiagnostique reste controversée [38]. L’apparition de nouvelles

3 Patient âgé de 27 ans. Mode de découverte : lombalgies droites. Hydronéphrose congénitale droite,avec pédicule polaire.

A. Urographie intraveineuse préopératoire. Cliché à 20 minutes : petite sténose de la jonction pyélo-urétérale etmalrotation du rein gauche. À droite, on constate une assez bonne sécrétion mais avec des cavités dilatées.B. Néphrogramme isotopique au MAG3 (mercaptoacétyltriglycine). L’analyse des courbes issues des images sé-quentielles montre : à gauche, un pic maximal d’activité décalé aux alentours de la douzième minute, suivi d’unevidange très rapide ; à droite, l’accumulation progressive du traceur avec absence de vidange spontanée et un dé-but de vidange très limitée au moment de l’injection de furosémide, dix-septième minute (flèche). Pas de dégra-dation de la fonction du rein droit puisqu’il assure 52 % de la fonction rénale totale.C1, C2, C3. Imagerie par résonance magnétique : hydronéphrose droite sur obstacle de la jonction pyélo-urétérale.La distension pyélique se majore après furosémide. L’uretère sous-jacent est bien visible et de taille normale. Lerein gauche ne présente pas d’anomalie pyélocalicielle, l’uretère est fin. Rehaussement après gadolinium. Il existeune artère polaire inférieure du rein droit.

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techniques (imagerie d’harmonique et d’inversion de pulse, produitsde contraste pour échographie) devrait faciliter la recherche devaisseaux polaires et dans un avenir proche évaluer la fonctionrénale.

¶ Échographie endo-urétérale (EEU)

L’EEU est une technique récente qui a bénéficié des progrès de laminiaturisation des transducteurs développés au départ pour desapplications vasculaires et gastro-intestinales. Les sondes rotatives àhautes fréquences (12 à 20 MHz) permettent une exploration de 360°sur 1,5 à 2 cm de profondeur avec une résolution spatiale

importante. Le cathéter est introduit par voie rétrograde ouantérograde à travers le canal opérateur du cystoscope ou dunéphroscope. L’EEU permet d’étudier avec précision la zonesténosée (épaisseur de l’uretère, longueur de la sténose), derechercher et de localiser un vaisseau croisant la jonction, derechercher une insertion haute de la jonction pyélo-urétérale. Cetteexploration prend toute sa place avant la réalisation d’uneendopyélotomie [54].

SCINTIGRAPHIE (fig 3B, 4)

L’exploration isotopique des reins utilise les radio-isotopes suivants :

– l’hippuran marqué au 131I pour étudier le flux plasmatique rénal,éliminé essentiellement par sécrétion tubulaire ;

– le DTPA (acide diéthylène triamine-pentacétate) marqué au 99mTcexcrété par filtration glomérulaire qui représente donc la fonctionanalysée ;

– le DMSA (acide dimercaptosuccinique) marqué au 99mTc filtré parles glomérules et accumulé par les cellules tubulaires proximales,qui apporte une parenchymographie fonctionnelle des reins ;

– le MAG3 marqué au 99mTc pour l’étude de la fonction tubulaire ;sa filtration glomérulaire est négligeable [26, 44].Ces examens sont sensibilisés par une épreuve au furosémide (0,5 à1 mg/kg chez l’enfant et environ 40 mg chez l’adulte). La positionlors de l’examen est importante et des clichés debout doivent êtreréalisés.Le MAG3 ou 99mTc-mercaptoacétyltriglycine est l’examen le pluscouramment utilisé dans les dilatations PC et intervient commecomplément du bilan clinique et radiologique, car il possède unebiocinétique proche de l’hippuran, avec les avantages du technétiumpour la qualité des images [44].Ces examens isotopiques doivent être réalisés selon un protocolerigoureux, précisant l’hydratation préinjection, réglant le temps entrel’injection du radio-isotope et les clichés. Il en est de même pourl’injection du furosémide (habituellement 20 minutes après injectionde l’isotope mais quelquefois jusqu’à 30 à 60 minutes) [44].Après l’injection du radio-isotope, la morphologie rénale apparaît,suivie rapidement de l’excrétion du traceur. Le néphrogrammeobtenu correspond à une courbe d’activité en fonction du temps,avec une phase de perfusion rénale (segment ascendant), puis unephase de filtration glomérulaire (60 secondes après injection) et enfinune phase d’excrétion (segment descendant) [13].En cas d’obstruction ou d’atteinte de la fonction rénale, le sommetde la courbe se transforme en plateau et la pente descendante estbeaucoup plus faible. L’étude du sommet de la courbe ou phaseglomérulaire ou corticale permet d’apprécier la fonction de chaquerein. L’injection de furosémide permet de préciser les obstacles selonle wash out obtenu. Le critère en est la demi-vie d’élimination du

3 (suite)D. 1. Vaisseau polaire ; 2. uretère ; 3. pédicule génital ; 4. bassinet.E. Urographie intraveineuse postopératoire. Cliché à 20 minutes : les cavités sontmoins dilatées avec une conservation définitive de la morphologie calicielle.

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4 Patient âgé de 28 ans.Mode de découverte : lom-balgies droites. Hydroné-phrose congénitale droitesur pédicule polaire infé-rieur (pyéloplastie à cielouvert réalisée, qui con-firme cette donnée).Néphrogramme isotopiqueau MAG3 (mercaptoacétyl-triglycine). Stase au niveaudes cavités rénales droitesrapidement levée après in-jection de furosémide (flè-che) en faveur d’un obstaclepyélo-urétéral incomplet.


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traceur, normalement égale à 10 à 15 minutes ; l’obstruction estévoquée à partir de 20 minutes [7, 44]. Sont visualisés ensuite lesuretères et leur vidange.

TOMODENSITOMÉTRIE, UROSCANNER (fig 5)L’examen TDM est une technique d’imagerie simple, d’accès facile,qui possède le meilleur rendement diagnostique [20, 40]. L’explorationscanographique peut se diviser en deux phases : avant et aprèsinjection de produit de contraste. La première étape, sans injection,balaie en acquisition hélicoïdale volumique l’ensemble de l’arbreurinaire à la recherche de lithiase. C’est la méthode la plus sensibledans la détection des calculs urinaires. La deuxième étape estréalisée après injection, avec au mieux trois passages : une phasecorticale, une phase corticomédullaire sur les reins et une phasetardive sur les voies urinaires comprenant la vessie. Le scannerexplore les axes vasculaires lors de l’acquisition à la phase corticale,à la recherche d’un vaisseau polaire [36]. Les acquisitions volumiquesavec reconstructions de type MIP (maximum intensity projection)facilitent la compréhension des images axiales. La parenchy-mographie est explorée avec finesse sur la phase corticomédullaire.Les cavités et les uretères sont mieux étudiés sur la phase tardive.Pour certaines équipes, un cliché d’urographie standard peutcompléter l’examen scanographique avec acquisition hélicoïdale.

RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE ET URO-IRM(fig 3C1, C2, C3)

L’IRM a bénéficié de nombreux progrès techniques qui permettentd’explorer l’appareil urinaire dans son ensemble. L’uro-IRM possèdeintrinsèquement plusieurs avantages par rapport aux explorationsradiologiques (UIV, uroscanner) : l’absence d’injection de produit decontraste iodé et l’absence d’irradiation [1, 32, 42, 47, 48].L’exploration IRM repose sur l’analyse des différents contingents del’appareil urinaire en coupes coronales et obliques en pondérationT2 et T1, et T1 après injection de produit de contraste (gadolinium).La première phase étudie, en pondération T2, les structuresliquidiennes (cavités urinaires, uretères, vessie, kyste...). Uneépreuve d’hyperdiurèse provoquée par injection d’un diurétiquepeut être réalisée comme lors d’une urographie, pour distendre descavités peu ou pas dilatées ou pour mettre en évidence uneobstruction intermittente. La seconde phase explore les axes artérielsà l’aide d’une séquence rapide (20 secondes, réalisée en apnée) enécho de gradient T1 avec injection de gadolinium et suppression dusignal de la graisse. Cette séquence recherche les vaisseaux polairescroisant la jonction pyélo-urétérale. L’examen se termine par unetroisième phase qui explore les temps parenchymateux du cortexrénal et le temps excrétoire en répétant plusieurs fois la mêmeséquence pondérée T1.Dans notre expérience, l’uro-IRM est un excellent examen dans larecherche de vaisseaux polaires et pour le diagnostic d’obstruction.Toutefois, il subsiste des limites physiques dans la détection descalculs (en hyposignal en IRM) par rapport à la TDM et des limitestechniques car il faut disposer d’un imageur performant et d’unaccès facile à la machine.

URÉTÉROPYÉLOGRAPHIE RÉTROGRADE (UPR)

C’est un examen peu réalisé en raison du progrès des autrestechniques d’imagerie moins agressives et douloureuses. Il estpratiqué parfois en préopératoire immédiat en cas de doute surl’uretère sous-jacent.

TEST DE WHITAKER ET TEST DE VELA NAVARRETE [7]

Le test de Whitaker est un test présentant une morbidité liéeessentiellement à la néphrostomie percutanée. Il consiste à effectuerune perfusion des cavités pyélocalicielles (à 10 mL/min chezl’adulte) avec un enregistrement de la pression. Une sonde urinairepermet d’enregistrer en même temps la pression intravésicale. Lescavités pyélocalicielles se laissent dilater dans un premier tempssans augmentation de la pression, puis celle-ci augmenteprogressivement, traduisant la compliance ; enfin, survient la phasede plateau où les entrées sont égales aux sorties. L’index decompliance est calculé à partir du changement dans la pressionpyélique relative durant 2 minutes sur la partie la plus pentue dutracé représentant la différence de pression entre la vessie et lebassinet. On admet qu’il n’y a pas obstruction lorsque la différencede pression entre la vessie et le bassinet est inférieure à 15 cm d’eau,qu’il y a obstruction au-dessus de 22 cm d’eau. En cas de réponseambiguë, certains proposent d’accélérer le débit intrapyélique à20 mL/min.

Le test de Vela Navarrete : le principe en est différent puisqu’il s’agitd’enregistrer un débit à pression constante. Il n’y a pas obstructionlorsqu’un débit de 5 à 10 mL/min est possible pour une pression de15 cm d’eau, l’obstruction existe pour une pression supérieure à22 cm d’eau. Ce test serait plus reproductible que le test de Whitaker.

RECHERCHE D’UN VAISSEAU POLAIRE PAR IMAGERIE(fig 3C1, C2, C3, D, 5)

L’angio-IRM est la technique non invasive la plus performante etpeut être proposée de première intention [43]. Il n’y a pas d’utilisationde produit de contraste iodé, potentiellement néphrotoxique, nid’irradiation. À défaut d’IRM, un scanner en acquisition hélicoïdalepeut être réalisé avec reconstruction coronale. L’échographie a uneplace plus anecdotique dans cette seule indication par rapport àl’IRM et la TDM.

Particularités pédiatriques [24]

L’hydronéphrose a vu sa gestion profondément modifiée par ledéveloppement de l’échographie anténatale. En effet, en permettantla détection anténatale d’une dilatation pyélocalicielle, elle autoriseune prise en charge avant toute manifestation clinique et ainsi uneprévention des complications inaugurales classiques [41].

Dans le même temps, elle pose le problème de l’interprétation desimages et de la conduite à tenir, un certain nombre d’inconnuesdemeurant quant à la compréhension physiopathologique desuropathies obstructives, la présence d’une dilatation n’étant pasobligatoirement synonyme d’obstruction mécanique [17]. C’est doncaux explorations postnatales d’en apporter la preuve [41].

Traitement

Il existe tout d’abord des hydronéphroses qui ne justifient pas detraitement. Dans ce cas, une surveillance est souhaitable compte tenude leur évolution souvent imprévisible.

Jusqu’à une époque récente, toutes les hydronéphroses qui devaientêtre traitées l’étaient par voie chirurgicale ouverte, selon des

5 Patient âgé de 30 ans. Mode de découverte : coliques néphrétiques droites. Hydro-néphrose congénitale droite.Tomodensitométrie. Il existe un rapport anatomique entre une artère rénale accessoirepolaire inférieure et la jonction, mais cette artère (flèches) n’est pas la cause de l’obs-truction. Une pyéloplastie à ciel ouvert réalisée confirme cette donnée.


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modalités bien réglées, avec quelques variantes concernant la voied’abord et le mode de réparation de la jonction pyélo-urétérale.Depuis quelques années, plusieurs alternatives thérapeutiques sontproposées : endopyélotomies antérogrades ou rétrogrades,pyéloplastie par cœlioscopie ou rétropéritonéoscopie... Il n’est pasencore possible de connaître actuellement la place que prendrontces nouvelles techniques dans l’arsenal thérapeutique, mais il n’estpas exclu que cette place soit rapidement prépondérante.

TECHNIQUES CHIRURGICALES

¶ Pyéloplastie à ciel ouvertLa pyéloplastie à ciel ouvert reste le gold standard du traitement del’hydronéphrose obstructive et les nouvelles techniques doivent êtreévaluées par rapport à elle.

Technique

La voie d’abord de référence est la lombotomie dans leprolongement de la douzième côte [31] (voire la onzième côte). Lesvoies d’abord antérieures extrapéritonéales et parfoisintrapéritonéales (en cas d’antécédents de cicatrices du flanc ou siréparation bilatérale) peuvent être utilisées. La voie d’abordpostérieure entre le bord inférieur de la 12e côte et la crête iliaqueest moins douloureuse, mais il faut bien évaluer la position du reinet les caractéristiques anatomiques car son agrandissement estdélabrant. Les contre-indications sont les suivantes : jonction au-dessus du corps de L2 ou au-dessous du corps de L4, rein en fer àcheval, hydronéphrose récidivée, présence d’un calcul caliciel associé[28, 50].Le drainage préopératoire n’est réalisé qu’en cas d’infection,d’insuffisance rénale et de douleurs rebelles aux antalgiques.La résection-anastomose est la technique le plus universellementutilisée avec ablation de la jonction puis spatulation de l’uretère(sommet en haut et en dedans) et anastomose au fil résorbable, soitpar surjet, soit à points séparés. Une réduction pyélique peut êtreréalisée en cas de gros bassinet. Une transposition de l’uretère esteffectuée en présence d’un vaisseau polaire.La plastie YV est de moins en moins pratiquée et réservée auxinsertions hautes de l’uretère sur le bassinet : l’incision est réaliséedepuis l’uretère jusque sur le bassinet et se dédouble sur ce dernierpuis le « flap » pyélique est suturé par sa pointe à la partie inférieurede l’incision urétérale. Il existe plusieurs variantes quant à la formede l’incision YV et donc du flap [31].Le drainage des cavités rénales est laissé de 4 à 6 semaines si unesonde JJ est choisie. Si c’est une néphrostomie, elle est retirée 7 à10 jours plus tard après qu’une opacification aura montré l’absencede fuites et qu’une épreuve de « clampage » se sera bien déroulée.Si une fuite d’urine persiste, la mise en place d’une sonde JJ laissée1 mois permet habituellement d’en obtenir l’assèchement [31].Dans les cas difficiles, la voie d’abord doit être large et une sonde JJplacée au préalable. L’uretère est disséqué à partir d’une zone saineet l’exposition réalisée pas à pas [21]. Il existe des artifices techniquesmais la suture est toujours délicate :

– flap à partir de la capsule du rein, venant ainsi se plaquer sur lajonction pyélo-urétérale incisée et permettant de réaliser unélargissement [31] ;

– urétérocalicostomie : anastomose directe entre l’uretère et un caliceinférieur, proposée en cas de bassinet intrasinusal, de malrotationrénale ou de distension calicielle majeure [31] ;

– urétéro-iléoplastie ;

– transposition de la veine rénale et abaissement du rein [21] ;

– autotransplantation du rein [21] ;

– couverture de la suture anastomotique par de l’épiploon [21].

Complications

Les complications sont rarement sévères mais atteignent 20 % descas (pneumothorax, syndrome hémorragique, migration ouobstruction du système de drainage, éventration lombaire) [21].

RésultatsLe temps opératoire est d’environ 90 minutes pour les sténosesprimitives et 120 minutes pour les sténoses secondaires. La duréed’hospitalisation est de 12 jours en moyenne [21]. Le taux de succèsest de 90 à 100 % [6, 19, 21, 31]. Les résultats sont stables, mais on constateparfois une altération après 5 ans justifiant une surveillance au longcours [21].

¶ Endopyélotomie

Endopyélotomie antérograde

• Technique classiqueElle s’inspire des techniques de néphrolithotomie percutanée : abordpercutané du rein par un calice postéromédian ou supérieur [9, 58],mise en place d’un ou deux guides puis section de la jonction [9, 21, 53,

58]. L’incision est généralement effectuée en latéral externe en raisondes risques vasculaires et jusqu’à 1 cm en dessous de la jonction etsur 1 à 2 cm vers le haut dans le bassinet. Elle doit se faire jusqu’à lagraisse. En cas d’antécédent chirurgical, la fibrose périurétérale rendl’appréciation de la profondeur de coupe difficile. Enfin, le drainagese fait par une sonde JJ pendant en général 6 semaines, associéeparfois à une néphrostomie durant 48 heures [9, 53]. Un second abordpercutané permet, après une incision prudente de la jonction pyélo-urétérale, la mise en place de clips sur un petit vaisseau polaireéventuel. Cette méthode est critiquable à l’heure des techniquescœlioscopiques rétropéritonéales ou laparoscopiques [58]. Si seul unguide peut franchir la jonction, une dilatation douce au ballonnetest possible avant l’incision [9, 53, 58].

• Endopyélotomie antérograde avec invaginationUne variante est la technique avec invagination décrite par Gelet en1991 : un guide est mis en place par cystoscopie, puis un ballonnetest monté et gonflé juste en dessous de la jonction. Par unenéphrostomie percutanée, le guide est récupéré, extériorisé et tractésuffisamment pour invaginer la jonction pyélo-urétérale dans lepyélon, une électrocoagulation latérale est effectuée, sectionnantdonc une double épaisseur de tissu, cette technique a pour avantagede diminuer le risque de lésion de vaisseau polaire [14, 21, 58].

• ComplicationsLes complications sont surtout le fait de la ponction du rein etconsistent essentiellement en un problème hémorragique, le taux detransfusion variant de 0 à 8 % [9, 21]. Plus rare est la désinsertionpyélo-urétérale, qui survient plus particulièrement en casd’hydronéphrose congénitale où la section par invagination sembleplus adaptée [14, 21]. Les plaies du rein par la section électrique de lajonction réalisée en latéral externe, les fistules artérioveineuses et lesfaux anévrismes sont décrits mais restent exceptionnels [9].

• RésultatsLe taux de succès varie de 61 à 88 % dans la revue de la littérature[9, 15, 53]. Les techniques avec invagination de la jonction ont un tauxde succès entre 74,3 et 84,6 % [21]. La majorité des échecs survientdans les 3 mois [9]. La durée du geste opératoire est de 50 à90 minutes [9, 21]. La durée d’hospitalisation varie de 2 à 7 jours[9, 21, 53]. Les facteurs pronostiques péjoratifs sont un bassinet devolume supérieur à 50 à 100 mL, l’existence d’un pédicule polaireinférieur (le taux de succès descend à 40-60 %) [15, 57], un reinhypofonctionnel, une sténose longue et une sténose congénitale[9, 15, 21]. En revanche, l’insertion haute de l’uretère ne semble pasintervenir [9].La réalisation systématique ou non d’un bilan vasculaire avant uneendopyélotomie antérograde reste controversée. De plus, il existeun risque hémorragique, même s’il paraît modeste, dans latechnique avec invagination [14, 15, 57, 58]. Par ailleurs, les résultats sontmoins bons, descendant à 40 % dans certaines statistiques.

Endopyélotomie rétrogradeCet intitulé comprend en réalité deux techniques différentes :l’incision de la jonction avec un urétérorénoscope etl’électrocoagulation sur ballonnet de type Acuciset.


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• Endopyélotomie rétrograde par urétérorénoscopie

– TechniqueLes premiers essais ont été laborieux, mais avec l’apparitiond’urétéroscopes plus petits et plus lumineux, la technique estdevenue plus simple [9]. La plupart des équipes mettent en place unesonde JJ préopératoire pendant 15 jours [21, 55, 58], d’autres non [12]. Unecystoscopie est réalisée avec mise en place d’un guide, puisl’urétérorésecteur est monté après dilatation de l’uretère pelvien auballonnet si nécessaire. Si la jonction ne peut pas être franchie parl’urétéroscope, une dilatation douce au ballonnet de la jonctionpyélo-urétérale est pratiquée. Enfin, si la jonction est inaccessible,certains proposent un abord urétral transpérinéal. La jonction pyélo-urétérale est observée attentivement à la recherche de tout battementartériel. La section de la jonction pyélo-urétérale est alors réalisée à8-9 heures à droite et 3-4 heures à gauche, cette position évitant aumaximum une plaie artérielle. La graisse périurétérale doit être vue,mais la profondeur de coupe est parfois difficile à contrôler, un petitsaignement peut être électrocoagulé. Une sonde JJ est mise en placepuis une sonde de Foley posée pour 24 à 48 heures. La sonde JJ estôtée à 6 semaines [12, 21, 55, 58].

– ComplicationsLa morbidité semble importante : sténose urétérale distale (20 %),hémorragie (16 %) [58].

– RésultatsLes taux de succès varient de 80 à 90 % pour les sténoses secondaires[9, 12, 21, 55, 58] à 68 % pour les sténoses congénitales [11, 21] et 57 % en casde présence de vaisseau polaire [12]. La durée opératoire est de 50 à120 minutes [12, 21]. La durée d’hospitalisation varie de 2 à 6 jours [21].Les controverses portent sur l’intérêt de réaliser cette technique chezl’homme par rapport à la femme, chez qui les techniquesendoscopiques urétérales sont plus faciles [21, 58]. Le problème desvaisseaux polaires est le même que pour les techniquesantérogrades. Certains effectuent une échoendoscopie peropératoiresystématique [12]. Les patients porteurs de lithiase rénale, d’un petitrein fonctionnel (moins de 20 % de la fonction rénale globale) ouavec un très gros bassinet sont candidats à d’autres techniques [55].

• Endopyélotomie rétrograde par Acuciset (fig 6A, B, C)

– TechniqueL’utilisation du cathéter Acuciset (Applied Medical, Laguna Hills,Californie) repose sur l’emploi d’un ballon à basse pression munid’une électrode longitudinale. Par voie rétrograde endoscopique,une opacification pyélocalicielle est effectuée, un guide est mis en

place jusque dans le pyélon, l’Acuciset est monté sur le guide jusquesur la jonction pyélo-urétérale. Le ballonnet est gonflé puisl’électrode est activée avec un courant de 75 watts en section purependant 3 à 5 secondes. On doit alors constater une extravasationdu produit de contraste, dans le cas contraire une nouvelle sectiondoit être effectuée. L’électrode est positionnée latéralement pouréviter de léser des vaisseaux polaires [11, 21, 30, 58]. Si une hémorragiesurvient, un ballonnet de tamponnement de 30 Ch peut être gonflédans la jonction pyélo-urétérale. Une angiographie est effectuée enurgence si l’hémorragie n’est pas contrôlée et une embolisationtentée selon le vaisseau qui saigne [11]. Une sonde postopératoire estlaissée environ 6 semaines, une sonde vésicale semble utile afin dediminuer au mieux l’urinome périurétéral, source lui-même desténose secondaire [11, 21].

– ComplicationsLes hémorragies graves sont exceptionnelles mais des saignementssurviennent dans 3 % des cas environ, les autres complications sontdes urinomes, hématomes ou infections urinaires [2].

– RésultatsLe taux de succès varie de 61 à 88 %, avec une chute aux alentoursde 40 % en présence d’un vaisseau polaire et 66 % s’il y a unehydronéphrose importante [11, 30, 55, 58]. La durée opératoire estd’environ 45 minutes et la durée d’hospitalisation de 2 à 4 jours[11, 55]. Les controverses sur l’emploi de l’Acuciset concernent les casoù il existe une dilatation importante, une sténose de plus de 2 cmde long, une fonction rénale altérée ou des vaisseaux polaires [2].

¶ Dilatation simple

C’est une dilatation au ballonnet aboutissant à la rupture de lajonction pyélo-urétérale. Une dilatation d’un diamètre de 30 F esteffectuée jusqu’à constater un lâchage de la sténose. Un desavantages de cette technique est d’éviter un abord percutané du rein.Les résultats doivent être interprétés avec la plus grande prudence.

¶ Pyéloplastie sous cœlioscopie

Les techniques cœlioscopiques sont séduisantes puisqu’ellesréalisent une véritable pyéloplastie mais avec une voie d’abordminime. Deux principes opposent la laparoscopie et larétropéritonéoscopie.

Pyéloplastie sous laparoscopie

– TechniqueLa laparoscopie est généralement de type open coelioscopy, réaliséeen décubitus latéral par trois ou quatre trocarts après qu’une sonde

6 Patient âgé de 20 ans. Mode de décou-verte : lombalgies droites. Hydronéphrosecongénitale droite sans vaisseau polaire mis enévidence.Endopyélotomie rétrograde de type Acuciset.

A. Ballonnet gonflé avec électrosection dela jonction.B. Section de la jonction avec expansiondu ballonnet lors du lâchage de la jonction.C. Extravasation du produit de contrasteconfirmant le lâchage de la jonction pyélo-urétérale.

*A *B *C


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JJ a été mise en place en début d’intervention. Un drainage parnéphrostomie est préféré par certains. La pyéloplastie effectuée estde type Kuss-Anderson avec réalisation de nœuds extracorporels.La sonde vésicale est enlevée à j2 et la sonde JJ à 4-6 semaines. UneUIV est réalisée 15 jours après la dépose de la sonde JJ, à 6 mois et à1 an [8, 35].

– ComplicationsLes complications graves sont absentes pour certains [8]. Pourd’autres, elles sont rares mais peuvent être sévères, essentiellementen raison de la longueur du geste (embolie pulmonaire...) [19].

– RésultatsOn observe 90 à 100 % de succès [6, 8, 19].La durée est de 180 à 480 minutes [19] et la durée d’hospitalisation de3 à 5 jours [6, 22].Les contre-indications sont les bassinets rétractés ainsi que les reinshypofonctionnels. En revanche, les grosses dilatations et lesvaisseaux polaires ne semblent pas poser de problème particulier.Les problèmes principaux sont liés à la durée opératoire importanteet au passage en transpéritonéal.

Pyéloplastie sous rétropéritonéoscopie

– TechniqueLa mise en place et le nombre de trocarts varient selon lesopérateurs. L’utilisation d’un ballon de dilatation pour l’espacerétropéritonéal ainsi que l’emploi d’instruments de sutureendocorporelle peuvent faciliter la technique [39].

– ComplicationsLes complications sont du même ordre, mais si les antécédents dechirurgie abdominale ne sont pas des contre-indications, lesantécédents de chirurgie lombaire le sont le plus souvent.

– RésultatsLes résultats sont identiques à ceux de la laparoscopie [6, 15, 19].Proposer cette technique lorsque les patients ont des antécédentschirurgicaux lombaires, lorsque l’on est débutant en cœlioscopie ouqu’il existe une grosse dilatation pyélique semble audacieux [39].L’avantage de cette technique est de ne pas passer entranspéritonéal ; en revanche, le champ opératoire est plus étroit [39].

¶ Néphrectomie

La néphrectomie peut être préférée devant un rein multilithiasique,infecté chronique ou ayant une altération importante de sa fonctionavec un rein controlatéral sain, en cas d’échecs répétés denombreuses interventions précédentes sur la jonction pyélo-urétérale, avec là encore un rein controlatéral normal. Chez le sujetayant une espérance de vie limitée, une néphrectomie est, là aussi,parfois préférable [31]. Il faut préciser que ce geste n’est pas toujourssynonyme de facilité.

ABSTENTION ET SURVEILLANCE MÉDICALISÉE

Elle comprend une surveillance semestrielle au début avec unexamen dynamique de type UIV ou scintigraphie rénale, puis defaçon plus espacée par la suite. Des décompensations, dephysiopathologie mal connue, peuvent survenir de façonimprévisible et tardive, ce qui impose une surveillance longue [7, 60].

INDICATIONS OPÉRATOIRES

Ce sont les symptômes d’obstruction, une dégradation de la fonctionrénale, le développement de lithiases et les complicationsinfectieuses. La plupart des patients peuvent bénéficier d’uneintervention chirurgicale de reconstruction lorsque l’indicationopératoire est retenue [7, 31]. La taille du bassinet n’est pas corrélée àla symptomatologie [7] mais influence le choix de la techniquechirurgicale. Si le potentiel de récupération n’est pas clairement

établi ou s’il existe une discordance entre les données cliniques etparacliniques, une sonde JJ ou une néphrostomie percutanéepeuvent être mises en place et une réévaluation du rein pratiquée [31].De façon concrète, un rein représentant moins de 10 % de la fonctionrénale globale n’a que très peu de chance de récupérer et certainsproposent d’emblée une néphrectomie [4].

¶ Hydronéphrose associée à une lithiase

La pyéloplastie par lombotomie avec ablation du ou des calculs restela technique de référence mais la néphrolithotomie percutanée avecendopyélotomie est une alternative raisonnable (en particulier s’ils’agit d’une sténose secondaire [21]). La technique cœlioscopiquelaparoscopique peu invasive est proposée par certains [49].

¶ Récidive

Là encore, le choix est possible entre la pyéloplastie à ciel ouvert,technique la plus sûre [31], et l’endopyélotomie, moins agressive [21].

¶ Hydronéphrose congénitale

La résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale reste letraitement le plus pratiqué et peut être proposée en toutescirconstances. Elle est généralement réalisée à ciel ouvert, mais serapratiquée vraisemblablement de plus en plus souvent souscœlioscopie. L’endopyélotomie (endoscopique et Acusiset) effectuéechez des patients sélectionnés (absence de pédicule polaire inférieur,stase rénale modérée) donne des résultats quasi identiques à larésection anastomose de la jonction pyélo-urétérale. Aussi, les désirsd’un patient bien informé sont des éléments importants dans lechoix thérapeutique [9].

L’essor de l’endopyélotomie a plusieurs explications : il s’agit d’unetechnique relativement facile et peu agressive. Bien que son taux desuccès soit moins élevé que celui des techniques avec résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale, l’endopyélotomie ne rendpas la chirurgie classique plus difficile en cas d’échec [19], mais ceciest discuté par d’autres [15]. De toute façon, elle ne doit être proposéequ’au minimum 3 mois après l’endopyélotomie [15]. Enfin, en ce quiconcerne la technique d’Acuciset, il s’agit de la technique la plussimple, avec l’accès fluoroscopique de la jonction pyélo-urétéraleplus facile que par endopyélotomie antérograde ou rétrogradeendoscopique [19].

¶ Présence de vaisseaux polaires

Ce problème a déjà été vu en partie (cf supra, Physiopathologie).Certains examens radiologiques permettent de déceler tous lespédicules polaires conséquents, de reconnaître leur responsabilitédans l’obstruction et préciser le rapport anatomique entre eux et lajonction pyélo-urétérale. Encore faut-il qu’ils soient effectués enpréopératoire. La technique chirurgicale la plus efficace devantl’existence de vaisseaux polaires reste la pyéloplastie à ciel ouvertmais c’est également la plus agressive (95 % de bons résultats).Aussi, certains proposent d’utiliser la technique Acuciset depremière intention en s’aidant des images pré- et peropératoirespour orienter précisément l’électrode. D’autres préconisent uneendopyélotomie généralement antérograde percutanée, quelques-uns préfèrent inciser la jonction sous le contrôle de la vue eteffectuent une pyéloplastie laparoscopique. Il faut noter que laprésence de vaisseaux polaires fait passer le taux de succès destechniques percutanées de 86 % environ à 42 % [57, 58].

¶ Récapitulatif

Les contre-indications, les facteurs pronostiques défavorables ou lesdifficultés opératoires répertoriées dans la littérature permettent de


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proposer un tableau et d’élaborer un algorithme décisionnel (fig 7).Mais pour élaborer un tel arbre nous avons dû poser commepréalable que les vaisseaux polaires étaient systématiquement

recherchés et que l’endopyélotomie par urétéroscopie était associéeà une agression urétérale trop importante par rapport aux autrestechniques.

Références ➤

hydronéphrose

primaire secondaire

pédiculepolaire

lithiase

pyéloplastieà ciel ouvert

endopyélotomieantérograde

(avec invagination)


dilatation importante



classique



(avec invagination)

pyéloplastie souscœlioscopie


(avec invagination)



classique

endopyélotomierétrograde par

Acucise®




Acucise®


(avec invagination)

pyéloplastie souscœlioscopie



(avec invagination)


Acucise®


classique

lithiase

dilatation importante

lithiase lithiase lithiase

pédiculepolaire

Méthode reconnue Alternative en cours d'évaluation

7 Algorithme décisionnel.


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Anomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphrose

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