Prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse:

quelles nouveautés ?

B. Goichot

Service de Médecine interne

Hôpital de Hautepierre

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Questions

• Quelle prise en charge initiale d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

• Quel traitement au long cours (prévention de la récidive) ?– Faut-il faire des bilans de thrombophilie ? Si oui, à qui

(quand ?) ?

• Quel traitement des TV distales et des TV superficielles ?

• Quelle prévention en médecine ?• Perspectives

Sources

• Recommandations ACCP 2008

• Recommandations Afssaps 2009

• Recommandations sur les bilans de thrombophilie GEHT/SFMV 2008

Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

• HNF HBPM Fondaparinux ?

• Hospitalier ambulatoire

Büller & al, 2005

Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

Embolie pulmonaire:

Thrombose veineuse profonde:

Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

TVP proximale/embolie pulmonaire: qui hospitaliser ?

TVP proximale/embolie pulmonaire: qui peut on ne pas hospitaliser ?

TVP proximale/embolie pulmonaire: quel relais ?

TVP proximale/embolie pulmonaire: quel relais en cancérologie ?

TVP proximale/embolie pulmonaire en cas de cancer associé: quel relais en pratique?

Traitement au long cours: prophylaxie de la récidive

Situation exemplaire de problématique bénéfice/risque

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8

Récidive

syndrome PT

années

% Saignements Etudesprospectives

Etudesrétrospectives

Fatals 0.4 0.8

Majeurs 2.4 4.9

Majeurs +Mineurs

8.5 15

Histoire naturelle de la MTEV Accidents hémorragiques sous AVK (pour 100 patients-années)

(Schulman 1995 & 1997, Kearon 1999)

(Agneli et al., 2001)

Durée de traitement TVP: 3 mois vs 1 an

Physiopathologie de la MTEV: de Virchow à Rosendaal

• Triade de Virchow: – Lésion de l ’endothélium– Facteurs de stase veineuse (varices, immobilisation,

plâtre, IC…)– Hypercoagulabilité

– « Thrombophilie »:– Prédisposition à la thrombose: cancer, grossesse,

alitement, etc…– Présence d’une anomalie biologique conférant un

risque accru de thrombose: déficit en pC, en pS, en antiIII, F.V Leiden, F.II (G21210A), MTHFR…

(Rosendaal, 1999)

Durée de traitement: prophylaxie de la récidive

Notion de « Contexte clinique »:• contexte favorisant: chirurgie, alitement…• Facteurs de risque persistants: cancer, SAPL…• pas de contexte = idiopathique

TV idiopathique = haut risque de récidive

Durée de traitement: prophylaxie de la récidive

Durée de traitement: prophylaxie de la récidive

Durée de traitement: prophylaxie de la récidive

Durée de traitement: prophylaxie de la récidive

La « thrombophilie »

• Prédisposition à la thrombose

• Désigne en pratique des anomalies biologiques susceptibles de conférer un risque accru de thrombose ou de récidive de thrombose

• En pratique, désigne surtout thrombophilies génétiques (à l’exclusion des T. acquises, en particulier SAPL)

Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463

Les facteurs de risque génétique: la « thrombophilie »

Facteur de risque % populationgénérale

% patientsavec thrombose

Déficit en protéine S 0.2-0.4 3

Déficit en protéine C ? 1-2

Déficit en antithrombine 0.02 1

Facteur V Leiden 5 20

Mutation 20210A prothrombine 2 6

Elevation Facteur VIII 11 25

Hyperhomocystinémie 5 10

(Rosendaal, 1999)

(van Boven, Blood, 1999)

Martinelli, Blood, 1998

Pourquoi rechercher une thrombophilie ?

• Démarche étiologique

• Stratégies de prévention:– chez le cas index: évaluation du risque de récidive

• durée particulière du traitement anticoagulant• prophylaxie particulière dans des situations à risque

– dans la famille• prévention primaire ?• prophylaxie particulière dans des situations à risque

Les limites de l’évaluation du risque de thrombose dans les thrombophilies

• La quasi-totalité des études concernent des patients qui ont thrombosé, ou qui ont une histoire familiale avérée de thrombose– Biais de sélection des phénotypes les plus sévères

• Même une augmentation important du risque relatif de thrombose ne signifie pas une augmentation significative du risque absolu

• La majorité des patients porteurs d’une thrombophilie génétique ne feront jamais de thrombose

Quel risque initial de thrombose ?

Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463

La thrombophilie est elle prédictive du risque de récidive d’une TVP ?

Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463

Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463

En dehors du SAPL, le risque de récidive d’une TVP est mieux prédit par le caractère « idiopathique » du 1er épisode que par l’existence d’une thrombophilie

• L’existence d’une thrombophilie génétique confère un risque accru de thrombose veineuse…mais le risque absolu reste faible et ne justifie

en aucun cas une prévention primaire

• L’existence d’une thrombophilie génétique n’a qu’un faible valeur prédictive sur le risque de récidive

Faut-il alors encore faire des « bilans de thrombophilie » ?

Recommandations 2008 GEHT/SFMV

Reco GEHT

Reco GEHT

Reco GEHT

La thrombophilie soulève d’autres questions

• Faut-il faire un bilan familial après la découverte d’une thrombophilie génétique ?

• Que faire en cas de grossesse, ou de demande prescription d’une CO ou d’un THS chez une patiente porteuse d’une thrombophilie mais n’ayant jamais thrombosé ?

Thrombophilie: conclusions…provisoires

• Pas de bilan systématique• Se poser la question des implications éventuelles

AVANT de faire le bilan• Si bilan, il doit être complet: PC, PS, AT, FV Leiden,

FII, Ac anticardiolipides, anticoagulant circulant• Faire très attention aux modalités du bilan (TTT

concomittants, labo…)• Dans la majorité des cas, les résultats du bilan ne

changeront pas la prise en charge (dans un sens ou dans un autre: la négativité du bilan n’est aucunement rassurante en terme de risque de récidive !)

Prise en charge des TV distales

Quelle prévention en médecine ?

Quelle prévention en médecine ?

Quelques rappels pratiques

Quelques rappels pratiques

Quelques rappels pratiques

Quelques rappels pratiques

Quelques rappels pratiques

Weitz J. & al, Chest 2008;133:s234-s256

XareltoPradaxa

Situations particulières

• Insuffisance rénale

• Actes invasifs

• Sujet âgé

• Surdosage et accident des anticoagulants

• Grossesse

• « Résistance » ou instabilité sous AVK

Calciparine

• Prévention en milieu chirurgical:– 5000 UI/8h– Pas de données en milieu médical

• Curatif TVP:– Calci aussi efficace que HNF par voie veineuse

mais moins de risque hémorragique– Posologie usuelle = 5000 UI/10 kg toutes les 12h

puis à adapter au TCA 6h après injection (cible ratio 2–3)

– chez sujet âgé : 2500 UI/10 kg toutes les 12h

Que faire en cas d’interventions chirurgicales et actes invasifs ?

• Arrêt des AVK n’est plus systématique (ex: endoscopies, chirurgie bucco-dentaire)

• Dans tous les cas, mettre en balance:– Risque hémorragique de la procédure– Risque thrombotique de l’arrêt des

anticoagulants

http://www.societechirbuc.com/Recommandations/Recommandations.html

Endoscopie digestive

Acta Endoscopica 2005

Si l’arrêt des anticoagulants est nécessaire

• Arrêt des AVK 4 à 5 j avant la procédure, contrôle de l’INR dans les 24h avant (doit être < 1,5)

• Si risque thrombotique important: relais par héparine– HBPM si MTEV (doses curatives)– Calciparine si indications cardiologiques

Protocole de relais

• Arrêt de l’AVK 5 jours avant chirurgie• Débuter enoxaparine 1mg/kg 36 heures après dernière

dose de l’AVK• Dernière dose d’HBPM 24h avant la procédure (à

discuter avec anesthésiste et chirurgien)• En post-opératoire: reprendre HBPM 24h après

procédure (si accord chrirugien)• Reprendre AVK J+1• Poursuite HBPM jusqu’à obtention de 2 INR entre 2 et 3• Surveillance plaquettes

Protocole de relais en cas de risque thrombotique majeur

• Arrêt de l’héparine IV 4 à 6h avant le geste

• Reprise 6 à 8h après ou immédiatement si pas de risque hémorragique

• Pour Calciparine, dernière injection 8h avant

Que faire en cas de surdosage et/ou d’accident hémorragique ?

INR < 5, pas de saignement Supprimer la prise

INR > 5 et < 9 sans signe de saignementou saignement mineur

Supprimer une ou deux prises d'AVK. Contrôle rapproché de l'INR. Reprise des AVK a une dose plus faible.Autre possibilité : Vit. K per os 1 mg, supprimer une prise, contrôles rapprochés de l'INR. Reprise des AVK à une dose plus faible

si risque hémorragique plus important Vit. K per os 1 à 2,5 mg ou 0,5 à 1 mg en perfusion d'une heure, supprimer une prise, contrôles rapprochés de l'INR. Reprise des AVK à une dose plus faible

INR > 9 sans saignement Vit. K per os 2 à 5 mg, supprimer une prise, contrôles rapprochés de l'INR. Reprise des AVK à une dose plus faible

si manifestation hémorragique graveou correction rapide nécessaire

Vit. K 10 mg en perfusion d'une heure ± PPSB (Kaskadil® 20 UI·kg-1 de facteur IX), ± PFC (10 à 20 mL·kg-1

Réévaluer l’indication du traitement anticoagulant et la balance bénéfice risque !

Résistance, instabilité

• En cas d’instabilité:– Privilégier AVK à demi-vie longue– Vérifier observance– Traquer les interactions médicamenteuses– Régime ?

Antivitamines K

Médicament Demi-vie (h)

Duréed’action

(h)

Posologie(mg/j)

Dose parcomprimé

(mg)Sintrom

(acénocoumarol)8-9 48-96 2-10 1 ou 4

Pindione(phénindione)

5-10 24-48 50-100 50

Tioclomarol(Apegmone)

24 48-72 4-8 4

Préviscan(fluindione)

30 48 5-40 20

Coumadine(warfarine)

35-45 96-120 2-15 2 ou 10

Résistance aux AVK

• Définie par l’impossibilité d’obtenir un INR « thérapeutique » malgré de fortes doses (> 20 mg/j de warfarine)

Thrombose malgré anticoagulation efficace

• Grèle court, apports alimentaires en vitamine K, inobservance…

• Polymorphismes génétiques

L’avenir

• Auto-contrôle de l’INR

• Pharmacogénomique

• Nouveaux anticoagulants