Pleurésie liquidienne chez le malade ventilé

Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille, février 2004.

Données générales

• Concerne 62 % des patients admis en réanimation médicale.

• 2/3 des épanchements pleuraux (EP) sont détectés dés l’admission.

• 1/3 sont acquis lors du séjour.

Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

Données générales

• Les patients qui présentent un épanchement pleural ont :– Une durée de séjour allongée (10 vs 5)– Une durée de ventilation mécanique allongée (7 vs2).– Un score APACHE 2 plus élevé (17 vs 12)

Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

Diagnostic positif

• Examen clinique

Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64

Diagnostic positif

• Examen clinique

• Radiographie pulmonaire :– faible sensibilité si < 500 cc.– faible spécificité (atélectasie).

Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64

Diagnostic positif

• Examen clinique

• Radiographie pulmonaire :– faible sensibilité si < 500 cc.– faible spécificité (atélectasie).

• Scanner thoracique : – Problème du transport– Temps médecin

Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64

Diagnostic positif : échographie pleurale

Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients.

D.Lichtenstein. Intensive Care Med (1999) 25 : 955-958

• 45 patients ventilés ave peep

• qui présentent un épanchement pleural

• et chez qui la ponction pleurale a été jugée nécessaire.

• Le geste est guidée par échographie pulmonaire.

Diagnostic positif : échographie pleurale

Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99

• Coupe longitudinale.

• Diagnostic positif : image déclive, hypoéchogène et régulière avec variation de la distance interpleurale (pachypleurite).

• Recherche d’une distance interpleurale supérieure à 15 mm

• et du signe de la sinusoide

Diagnostic positif : échographie pleurale

Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99

• Succès du geste dans 97 % des cas.

• 1 seule ponction dans 88 % des cas.

• Aucun pneumothorax ni hémoptysie.

Diagnostic positif : échographie pleurale : résultats

Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99

• Si la ponction n’est pas éhoguidée, pneumothorax dans 6 % des procédures

Diagnostic positif : échographie pleurale : résultats

Thoracocentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients.Godwin. Ann Intern Med 113 : 800-802

Diagnostic étiologique

• Par ponction pleurale, éventuellement évacuatrice.

• Au mieux échoguidée :– moins de complications si distance inter

pleurale > 15 mm.– moins d’échecs de ponction

Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive care med (1999) 25 : 955-958

Orientation étiologique : critères biochimiques

TRANSUDATIF

• Insuffisance cardiaque

• Cirrhose

• Embolie pulmonaire

• Syndrome néphrotique

EXSUDATIF

• Ppathie et empyème

• Néoplasie

• Atélectasie

Orientation étiologique : épanchement bilatéral (53%)

Non infectieux 85 %

• Insuffisance cardiaque 55 %

• Hypoalbuminémie 15 %

Infectieux 15 %

• Ppathie 12 %

• Empyème 3 %

Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

Orientation étiologique : épanchement bilatéral (53%)

Non infectieux 85 %

• Insuffisance cardiaque 55 %

• Hypoalbuminémie 15 %

• Atélectasie 12 %

• Syndrome néphrotique 2 %

• Autres 1%

Infectieux 15 %

• Ppathie 12 %

• Empyème 3 %

Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

Orientation étiologique : épanchement unilatéral (47%)

Non infectieux 85 %

• Atélectasie 35 %

• Cirrhose 17 %

• Insuffisance cardiaque 13 %

• Néoplasie 10 %

• Autres 10 %

Infectieux 15 %

• Ppathie 10 %

• Empyème 5 %

Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

Drainage of pleural effusion : effects on the cardiopulmonary

system. Syed; Ouzounian. Crit Care Med

1999. 27:A143.

Faut il drainer systématiquement ?

• 15 patients ventilés

• porteurs de volumineux épanchements pleuraux

• nécéssitant un drainage.

• 1400 cc (300 - 2980) sont en moyenne évacués.

Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

Faut il drainer systématiquement ?

• PaO2

• PaCO2• SvO2• FiO2• P Crête

Pas de changement significatif

• Débit cardiaque• PA• Fréquence cardiaque• RVS

Pas de changement significatif

Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

Faut il drainer systématiquement ?

• Tendance à amélioration de SaO2

• diminution de P capillaire (17 vs 12)

• augmentation de la DAVO2

Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

Faut il drainer systématiquement ?

• Les auteurs concluent à une meilleure oxygénation tissulaire provoquée par le drainage pleural.

• MAIS :– faible effectif.– Pas d’évaluation de la mortalité.– Pas d’effet direct sur la PO2.

Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

Conclusions• Les épanchements liquidiens sont très

fréquents en réanimation.• Intérêt majeur de l’échographie pleurale, qui

allège et rend les gestes de ponctions “plus simples”.

• Il n’est pas “prouvé” que le drainage pleurale systématique améliore la survie des patients et/ou la durée de la ventilation mécanique.

Conclusions

• Souvent, le traitement médical étiologique est suffisant puisque les épanchements d’origine infectieuse sont “rares” (15 %).

Bibliographie• Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine. Mattison. CHEST. 1997

Apr;111(4) : 1018-23.

• Recognition of pleural effusion on supine radiographs : how much fluid is required ? AJR 1984; 142 : 59-64.

• Drainage of pleural effusion : effects on the cardiopulmonary system. Syed; Ouzounian. Crit Care Med 1999; 27:A143.

• Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive care med (1999) 25 : 955-958

• Pleural effusions in the intensive care unit. E.Azoulay. Current opinion in pulmonary medicine 2003;9(4):291-297.

• Quantification of pleural effusions : sonography vs radiography. Eidenberger. Radiology. 1994; 191: 681-4.

• Thoracocentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients.Godwin. Ann Intern Med 113 : 800-802