Analgésie et trauma thoracique Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille. Février...

Analgésie et trauma thoracique

Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille. Février 2004

Contexte

• Un traumatisme thoracique est retrouvé dans 74 % des trauma mortels.

• Le trauma thoracique est associé à une plus grande morbi mortalité.

• Il ne sera pas abordé le cas des patients sédatés.

•Newman. J of trauma.1984 24: 129.

Techniques disponibles

• Antalgiques majeurs par voie IV

• Eventuellement associés à une anesthésie loco régionale (1970):– Bloc paravertébral– Bloc intercostal– Péridurale thoracique– Analgésie par voie intrapleurale

Le bloc paravertebral

Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt)


• Position assise ou en décubitus latéral

• Ponction perpendiculaire au plan cutané, sur un ligne horizontale passant par le haut de l’apophyse épineuse, à 3 cm de la ligne médiane.

• Avancement jusqu’au contact osseux : apophyse transverse.

• Aiguille redirigée en direction caudale en « marchant » sur l’apophyse transverse.

• Connexion d’une seringue de Nacl. technique de perte de résistance : entrée dans l’espace paravertébral.

• Test d’aspiration puis injection de 5 cc de Mepivacaine


Le bloc paravertebral : précautions

• Ne pas enfoncer l’aiguille de plus de 1,5 cm après le contact osseux.

• Ne pas s’écarter de plus de 3 cm de la ligne médiane.

Risque de PNO

• Permet le blocage d’un seul métamère.

• Blocs étagés possibles.

• Injections répétées ou continues par un cathéter laissé en place possibles.

• Technique adaptée aux fractures costales

Le bloc paravertebral : indications et intérêts

• Hypotension artérielle : – secondaire au blocage sympathique.– Incidence faible (5%).

• Pneumothorax : 1 %• Extension de l’anesthésie :

– Bloc controlatéral 1%.– Diffusion au métamère sous jacent

• Brèche duremèrienne exceptionnelle

Le bloc paravertebral : complications rares

Autres techniques

• Bloc intercostal

• Bloc interpleural

• Peridurale thoracique ou lombaire

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Le bloc intercostal

Le bloc intercostal

• Injections étagées d’un anesthésique local dans un ou plusieurs espaces intercostaux – bupivacaine (2 à 4 cc/étage)– ou 3 ml/h via un catheter laissé en place

• Technique réputée simple et efficace


Le bloc intercostal : inconvénients

• Incidence élevée de PNO : 5,6 % en cas d’injections multiples.

• Toxicité locale plus élevée :– hautes doses nécéssaires en cas de blocs

multiples répétées

• Difficulté à bien positionner un éventuel cathéter : 50 % sont bien positionnés.

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures J Trauma 2001.

Le bloc interpleural

Le bloc interpleural : réalisation

• Injection d’un anesthésique local au travers d’un cathéter laissé en place dans l’espace interpleural :– Bupivacaine 10-20 cc en bolus– puis 15 cc/6h ou 5 cc/h

• Clampage du DT pdt 20 min + patient à plat voire en DV


Le bloc interpleural : inconvénients

• Difficulté de la mise en place initiale.

• Problème du clampage du DT.

• Anesthésique drainé.

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246

Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988

Le bloc interpleural : inconvénients

• Accumulation déclive, près du diaphragme

• forte résorption de l’anesthésique local, du fait de l’importante vascularisation pleurale.

• Risque élevé de PNO

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246

Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988

Anesthésies périmédullaires

Anesthésies périmédullairesWisher. A stepwise logistic regression analysis of

factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990

• Compare péridurale vs antalgiques IV

• Meilleure efficacité que antalgiques IV

• moins de complications pulmonaires

• mortalité moindre chez patients > 60 ans

Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994

Anesthésies périmédullaires Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural

cath for analgesia in... J Trauma. 1994

• 19 traumatisés thoraciques (unilatéral) admis dans un “trauma center”

• peridurale thoracique (bolus puis continu)

• ou KT intrapleural (bolus/8h)



Anesthésies périmédullaires Luchette. Prospective evaluation of epidural vs

intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994

• Très en faveur de l’analgésie péridurale :– meilleure analgésie– meilleurs paramètres ventilatoires (spirométrie)

• Mais plus de chute tensionnelle à l’injection



Anesthésies périmédullaires : inconvénients

• Nécessité d’un apprentissage plus long et d’une pratique fréquente

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990

Anesthésies périmédullaires : : inconvénients

• Difficiles à adapter en réanimation médicale – instabilité hémodynamique– milieu à haut risque d’infections nosocomiales– troubles de l’hémostase fréquents– gêne la surveillance intra abdominale et

neurologique distale.

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990

Conclusions

Conclusions

• En cas de trauma thoracique, l’association d’une ALR et d’antalgiques IV est la plus performante.

• Le bloc thoracique paravertébral et le bloc intercostal semblent plus adaptés à la réanimation médicale (simplicité, effets secondaires, surveillance).

Conclusions

• Les anesthésies périmédullaires nécessitent plus de compétences, sont à plus haut risque mais semblent être les plus efficaces.

Bibliographie• Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. Journal of

trauma. 2003 (54) 615-24• Newman. A prospective study of 413 consecutive car occupants with chest injury.

Journal of trauma.1984 24: 129.• Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib

fractures J Trauma 2001; 51:536-539• Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med.

1990;18:246• Gomez. Intrapleural Bupivacaine for intraoperative analgesia : a dangerous

technique. Anesth Analg. 1988• Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural catheters for analgesia in

chest wall trauma. J Trauma. 1994;36 : 865-869• Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing

ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990• Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors affecting morbidity and

mortality after thoracic trauma : effect of epidural analgesia. J trauma 1990.

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