Plan

• Les modèles de conditionnement• Les modèles de prévention de la rechute

– A Marlatt

• Le modèle cognitif– A Beck

• La prévention de la rechute en pratique clinique

• La thérapie de la pleine conscience

Les modèles de conditionnement

Conditionnement classique Pavlov 1927

Conditionnement opérantSkinner 1953

Effet du renforçateuren fonction du délai

Peters, J. & C. Buchel (2011) Trends Cogn Sci.

Delay discounting = taux d’escompte psychologique

Conditionnement vicariant

Comportements – croyances - valeurs

Les modèlesde prévention de la rechute

A Marlatt

Déterminants de la rechute1. Déterminants intrapersonnels

– Auto-efficacité– Attentes– Craving– Motivation– Coping– Etats émotionnels

Déterminants de la rechute2. Déterminants interpersonnels

– Soutien social– Pression sociale– Conflits

Prévention de la rechute : modèle initial (Marlatt, 1985)

Situation à haut risque

Attente d’effets positifs de la consommation

Pas de gestion efficace

Gestion efficace

Réduction du risque de rechute

Baisse du sentiment d’efficacité personnelle 1ère

consommation

Effet de violation de l’abstinence

Augmentation du risque de

rechute

Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle

Effet de violation de l’abstinence

Augmente le risque de rechute par la présence :

Dissonance cognitive

- Consommation / engagement dans l’abstinence

Émotions négatives, culpabilité, honte

Attribution de « cet échec » à des facteurs internes stables

Critiques du modèle

• Trop hiérarchisé• Peu de place pour le craving• Nécessité d’un nouveau modèle

– Moins hiérarchisé– Prenant en compte la complexité des interactions

entre les déterminants de la rechute

SHR

Réponses phasiques

Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)

Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Facteurs

distauxchroniques

proximauxfluctuants

SHR

Réponses phasiques

Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)

Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

SHR

Réponses phasiques

Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)

Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

SHR

Réponses phasiques

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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

SHR

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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

SHR

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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

SHR

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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

SHR

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Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)

Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

SHR

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Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

SHR

Réponses phasiques

Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)

Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

SHR

Réponses phasiques

Prévention de la rechute : modèle dynamique(Witkiewitz & Marlatt, 2004)

Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, auto-régulation

Etat affectif

Usage de substancesEffets perçus renforcement, effet de violation de l’abstinence

Processustoniques

Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving

Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social

Symptômes physiques de sevrage

Risques

distaux proximaux

Modèle cognitif

A Beck

Croyances dysfonctionnelles

• « Je ne peux pas être heureux sans consommer »• « Je contrôle mieux la situation avec quelques verres »• « Je ne peux pas m’intégrer dans le groupe sans

consommer »• Sevrage = Menace

– Fonctionnement– Bien-être

• Suppression d’une béquille contre la dysphorie

Croyances permissives

• « Si je ne consomme pas, je ne pourrais pas supporter l’ennui / la douleur / il ne me restera plus rien dans la vie / je perdrais mes amis … »

• « Je suis incapable de tenir »• « De toutes façons je rechuterais »• Prophéties auto-réalisées

Modèle cognitif A Beck

stimulus. interne. externe

attentescroyances

penséesautomatiques craving

poursuite / reprisede la consommation

recherche dela substance

(action)

croyancespermissives

Colèrele tabac

permet dese détendre

Une cigarette va me calmer craving

consommation Point de venteJuste une,

après j’arrête

Prévention de la rechuteen pratique clinique

Prévention de la rechute : Thérapies Cognitivo-Comportementales

• Entraînement aux stratégies coping• Exposition au stimulus• Management des contingences

Entraînementaux stratégies de coping

• Entraînement à la prévention de la rechute– Pression sociale, pensées, envies, faux-pas

• Entraînement aux compétences sociales– Affirmation de soi

• Gestion des émotions négatives– Colère, anxiété, dépression

La TCC en pratique

• Le patient participe de façon très active• Les thérapeutes adaptent le contenu, le

déroulement et la façon de présenter le matériel à chaque patient = > importance de l’analyse fonctionnelle

• C’est la répétition et la pratique qui permettent de maîtriser les compétences

Paramètres de la TCC

• Format • Durée • Fréquence• Cadre• Nombre de patients• Les thérapeutes

– Processus– Contenu

Règlesde fonctionnement du groupe

• Participation à tout le programme• Ponctualité• Confidentialité• Alcool / drogues / médicaments• Evocation des faux-pas

Indications

• Dépendance alcool / tabac / drogues illicites / médicaments

• Abstinence• Psychopathologie compatible avec un

fonctionnement de groupe• Module 1 : indications larges• Module 2/3 : indications spécifiques

Module 1 : Eviter les pièges de la rechute

• Savoir refuser une consommation• Gérer ses envies de consommer• Gérer les critiques liées à son addiction• Gérer les pensées dangereuses• Gérer les petites décisions apparemment sans

conséquence• Avoir son plan d’urgence pour la gestion d’un

faux-pas

Module 2 :Compétences sociales

• Engager la conversation• Donner et recevoir des compliments• Maîtriser sa communication non verbale• Exprimer et écouter les émotions• Savoir faire les critiques• Gérer les critiques• Etre assertif• Savoir refuser• Développer les relations proches et intimes

Module 3 : Gestion des émotions négatives

• Relaxation (3 séances de 3 niveaux croissants)

• Résoudre des problèmes• Être conscient de sa colère• Gérer sa colère• Être conscient de ses pensées négatives• Gérer ses pensées négatives• Développer les activités de plaisir

Séance type (1)

• Chaque séance dure 60 - 120 minutes• Elle est divisée en trois parties

Séance type (2)

• Première partie- Évaluer l'abus de substance, le craving, et les

situations à haut risque depuis la dernière séance- Écouter / susciter les préoccupations des patients- Passer en revue et discuter l'exercice pratique

Séance type (3)

• Deuxième partie– Présenter et discuter le sujet de la séance– Adapter le contenu de la séance aux

préoccupations actuelles du patient

Séance type (4)

• Troisième partie– Explorer la compréhension du patient et ses

réactions à propos du sujet– Proposer un exercice pratique pour la prochaine

séance – Passer en revue les plans pour la semaine et

anticiper les situations potentiellement à haut risque

La référence

Un succédané

- Présentation du programme- Savoir refuser l’alcool- Les pensées dangereuses- Gérer les critiques liées à l’alcool- Petites décisions, conséquences lourdes- Avoir son plan d’urgence en cas de faux pas- L’entourage des patients

Laboratoire MERCK Serono FRANCE

Mindfulness

Thérapie basée sur la pleine conscience

TCC

• Vague 1 : Changement comportemental• Vague 2 : Processus cognitifs• Vague 3 : Acceptation de l’émotion

Pleine conscience

• Attention intentionnelle sur l’ici et maintenant– Sans jugement– Curiosité bienveillante– Acceptation

Kabat-Zinn 1990

Domaines explorés

• Douleur chronique• Anxiété• Prévention de la rechute dépressive• Prévention de la rechute alcoolique

Gestion des émotions négatives

événements pensées émotions

événements

penséesnégatives

émotionsnégatives

penséespositives

émotionspositives

émotionsnégatives

événementpensées

négatives

penséespositives

émotionspositives

événements pensées émotions

contrôle

Mindfulness

événements pensées émotions

contrôle

En pratique

• Se centrer sur les sources sensorielles– Sensations corporelles– Pensées

Gérer les envies de consommeralcool / tabac / drogues / médicaments

Les envies de consommer :alcool / tabac / drogues / médicaments

• « Craving »• Phénomène normal• Situations déclenchantes• Symptômes

- physiques- psychologiques

Elles vont par vagues

Les envies de consommer :Evolution dans le temps

• Maximum au début de l’abstinence• Puis s’estompent incomplètement• S’estompent si on fait face• Augmentent si on cède

Gérer les envies de consommer1. Connaître les situations déclenchantes

• Voir le produit (alcool / tabac / drogues …)• Voir d’autres consommer• Situations auparavant associées au produit• Emotions

- négatives- positives

• Fatigue - tension

Gérer les envies de consommer2. Eviter les situations déclenchantes

• Conserver le produit à la maison ?• Aller à des soirées ?• Aller au bistrot ?• Contacter les amis consommateurs ?• Se rendre sur les lieux de deal ?• Suivre les fumeurs à la pause cigarette ?

Gérer les envies de consommer3. S’opposer à l’idée de consommer (1)

Gérer les envies de consommer3. S’opposer à l’idée de consommer (2)

Gérer les envies de consommer3. S’opposer à l’idée de consommer (3)• S’opposer directement à l’idée de consommer• Liste des bénéfices liés à l’abstinence• Expériences pénibles avec le produit

- liste- se représenter un souvenir pénible particulier

• Dédramatiser- « l’envie ne va pas durer »

• Se donner un délai

Gérer les envies de consommer4. Mais aussi ...

• S’engager dans des activités de distraction- lecture - films- hobby -exercice physique

• Manger• En parler : téléphone

Avoir son plan d’urgence pour la gestion d’un faux pas

1. Situations à risquegénérant des émotions positives ou négatives

• Séparations• Problèmes de santé• Ajustement à de nouvelles situations• Problèmes d’argent• Perturbation de l’entourage• Travail• Déménagement• Naissance, rencontre affective, ...

Plan d’urgence

• Quitter la situation• S’opposer directement à l’idée de consommer• Penser à autre chose• Se souvenir de sa réussite• Penser aux bénéfices liés à l’abstinence• Penser aux expériences pénibles avec le produit• Demander de l’aide (téléphone)• Se donner un délai

La première consommation :Les conséquences

• Augmentation du besoin de consommer• Honte / culpabilité• Baisse de la confiance en soi

Et donc risque de :

• Perte de contrôle• Rechute

Mais la rechute est-elle inéluctable ?

Plan d’urgenceface à une reprise de la consommation

• La rechute n’est pas inéluctable– Se débarrasser du produit– Quitter la situation– Lutter contre les sentiments de culpabilité ou de

dévalorisation– S’opposer directement à l’idée de consommer– Penser à autre chose

• Penser aux bénéfices liés à l’abstinence• Penser aux expériences pénibles avec le

produit• Se souvenir de sa réussite• Demander de l’aide (téléphone)• Se donner un délai• Prendre rendez-vous avec son médecin

Plan d’urgenceface à une reprise de la consommation

Demande d’aideQue peut faire votre interlocuteur ?

• Vous déculpabiliser• Vous encourager• Vous faire parler

– des bénéfices de l’abstinence– de ce que vous avez fait de positif depuis l’arrêt

de la consommation

• Vous aider à quitter la situation• Importance de le choisir et de le « former »

Gestion de la situation à risque

• Gestion réussie = renforcement de l’abstinence– Confiance en soi– Amélioration des compétences

• Gestion défaillante (reprise de la consommation)– Analyse de la chaîne d’événements et de pensées qui

ont conduit à la reprise de la consommation– Analyse de la gestion de la situation « Qu’aurais-je pu faire de plus efficace ?»

Savoir refuser l’alcool

Centre de Traitement des AddictionsPierre Fouquet

Hôpital Emile RouxLimeil-Brévannes

La pression des autres

• Situation à haut risque fréquente• Une décision sincère d’abstinence n’est pas

suffisante• L’évitement n’est pas toujours possible• Situations de types différents

– Bar, arrosage, apéritif, dîner, restaurant…– Connaissance du problème d’alcool par les autres ?

• Entraînement : réponse adaptée, efficace, rapide

Savoir refuser l’alcool1. Pensées

• Choisir d’avance sa consommation non alcoolisée

• Ne pas se sentir coupable

Savoir refuser l’alcool2. Comportement verbal

• Annoncer immédiatement le refus de boire• Suggérer une alternative• Éviter les réponses vagues ou les excuses• Changer de sujet de conversation• Demander de ne plus se faire offrir à boire

Savoir refuser l’alcool3. Comportement non verbal

• Voix claire, ferme, sans hésitation• Regarder dans les yeux

Savoir refuser l’alcool4. Annoncer son problème d’alcool

• Qui ?• Comment ?

Savoir refuser l’alcool5. Exercice pratique

• Modeling• Jeux de rôles

Les petites décisions apparemment sans conséquence

Centre de Traitement des Addictions Pierre Fouquet

Hôpital Emile RouxLimeil-Brévannes

Les petites décisions

• Apparemment sans importance• Peuvent mettre en position de faiblesse

– Risque de colère– Risque d’émotions négatives– Rapprochement de l’alcool

• Peuvent s’accumuler

Que faire ?

• Liste des options• Peser le risque lié à chaque option• Choisir l’option à plus faible risque• Ou alors prévoir un filet de sécurité

Décisions à discuter

• Conserver de l’alcool à la maison• Annoncer qu’on a arrêté de boire • Retourner au bistrot• Passer devant les lieux à risque• Se rendre à une soirée où les gens boivent• Aller à une association d’anciens buveurs• Planifier son temps libre