Place de l’ALR dans la période périopératoirepériode périopératoire

Dr Vincent Minville – Dr Delphine Kern

CHU Toulouse

DIU des professionnels de la santé à la prise en charge de la douleur

Séminaire du 05 Juin 2009

Parcours chirurgical

Etat préopératoire

Chirurgie PulmonairesInfectieusesCardiovasculaires

Pronostic vital

Récupération Fonctionnelle

CardiovasculairesThromboemboliquesCentralesDigestives

Durée hospitalisation

Pronostic fonctionnel

AnémieAsthénieDépressionDouleur

+/-Complications

Conséquences du stress chirurgical

• Libération in situ (TNFalpha, Ileukines,NO, radicaux libres, endotoxines, A arachidonique)� ACTH � cortisol

• ↓ Réponse immunitaire (Caire et humorale)� infection

• ↑ Catabolisme, aggravé par le jeûne prolongé• ↑ Catabolisme, aggravé par le jeûne prolongé• ↑ Coagulabilité� complications Thromboemboliques• ↑ Activité ∑ � complications cardiaques• ↓ Fonction pulmonaire (7-14 j)• ↓ Motilité gastro-intestinale• Troubles cognitifs• Enraidissement articulaire

Concept de réhabilitation

• Stratégie globale• Multidisciplinarité

– Chirurgien

« stress free anesthesia and surgery »

– Chirurgien– Anesthésiste – Kinésithérapeute– Infirmière– Diététicienne– …

Caractéristique de la douleur postopératoire

• Douleur modérée à sévère sur 48-72h– ↑ à la mobilisation

• Mobilisation précoce indispensable (passive et active)• Conditionne le résultat chirurgical si prothèse• Évite:• Évite:

» ↓ masse ostéocalcique, fonte musculaire, fragilité ligamentaire» TVP, complications cardio-pulmonaires

• Permet la reprise des activités quotidiennes

• Nécessite une analgésie efficace – Antalgiques mineurs et majeurs, cryothérapie…

– Techniques d’ALR: cathéters périnerveux

Capdevila Anesthesiology 2005

Effets adverses des opiacés / dose 193 cholécystectomies / coélio / ambu

Zhao J Pain symptom Management 2004

AntalgiquesAntalgiques

AdjuvantsAdjuvants

Techniques Techniques

Différents Différents

Sites Sites

d'actions d'actions

Bénéfices de l’ALR / Chirurgie réglée

⇓ morbidité post op. (respiratoire++)⇓ durée V mécanique⇑ oxygénation 36h post op./morphine IV⇓ Durée d’hospitalisation (Wilson Paediatr anaesth 2001;11:65-70)

⇑ qualité analgésie post op. / dynamique ++Borgeat A. Anesthesiology 1997;87:1343-47Borgeat A. Anesthesiology 1997;87:1343-47Tobias JD. Journal of pediatrics Orthopedics 1999;19:511-14

⇓ délai réveil, ⇓ NVPO, ⇓ sédation post op.Pavlin DJ.Anesth Analg 1998;87:816-26

⇑ réhabilitation en chirurgie orthopédique et viscéraleSingelyn FJ.Anesth Analg 1998;87:88-92Capdevila X.Anesthesiology 1999;91:8-15White.PF. Anesth Analg 2003;97:1303-9

Risques potentielsToxicité systémique des AL

Neurologique et cardiaqueNeuropathie

Neurostimulateur avec rhéobase > 0.7mA» Auroy Y.anesthesiology 2002;97:1274-80

Infection sur cathéterF risque de colonisation F risque de colonisation

Ø asepsie, Pb cutanée, état septiquemanipulation Kt, Kt >3-4 jours

» Auboyer C. AFAR 1998;17:1257-60

57% colonisation à 48h, 0% infection locale, 1% bactériémie» Cuvillon P.Anesth analg 2001 Oct;93(4):1045-9

Masquer un syndrome compartimentalÉchec 7%

Sensibilisation par la douleur

sensibilisationsensibilisation

Inte

nsité

de

la d

oule

urIn

tens

ité d

e la

dou

leur

10

8

6

RéponseRéponseNormaleNormale

à la douleurà la douleur

HyperalgesieHyperalgesie

Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001

sensibilisationsensibilisation

Inte

nsité

de

la d

oule

urIn

tens

ité d

e la

dou

leur

6

4

2

0

Intensité du StimulusIntensité du Stimulus

AllodynieAllodynie

Non douloureuxNon douloureux DouloureuxDouloureux

ANALGESIEANALGESIEANTIANTIHYPERALGESIEHYPERALGESIE

ALR

NON OUI

Analgésie

IV puis per os

Single shot Single shot + KT

IDEAL

Relais analgésique efficace Equipe

Tq (anat, dose, accumulation…)

Complications, Echecs,

Protocoles écrits

Personnel formé

IDEAL

Toxicité locale

Risque infectieux

Durée du bloc

Heure de levée du bloc

PCA morphine

Formulation chimique

Deux familles d’anesthésiques locaux

Amino-amidesLidocaineMépicavaïneBupivacaïneEtidocaïne

NH2 C O CH2 CH2 NC2H5

C2H5

O

Amino-esters CocaïneProcaïneTétracaïneChloroprocaïne

EtidocaïneRopivacaïneL-Bupivacaine

NH C CH2 NC2H5

C2H5

O

CH3

CH3

Les anesthésiques locaux sontdes agents pharmacologiquescapables de bloquer de façontotalement réversible la conductionnerveuse en entraînant un blocagenerveuse en entraînant un blocage

sympathiquesensitifmoteur

Mécanisme d’action

Les Anesthésiques Locaux, comment çà marche ????

Na+Extracellulaire

Mécanisme d’action

Intracellulaire

Extracellulaire

Mécanisme d’action

Na+

Intracellulaire

Extracellulaire

Mécanisme d’action

Amino-amides

Na+

Na+

Intracellulaire

Les anesthésiques locaux sont des bloqueurs des canaux sodiques

Mécanisme d’action

Na+

Les anesthésiques locaux sont des bloqueurs des canaux sodiques

=> Trouble conduction

Mécanisme d’action

Ils sont aussi des bloqueurs faibles des canaux potassiques

=> Trouble du rythme

Et en plus des bloqueurs faibles

des canaux calciques => Inotrope négatif

Le volume définit le niveau de l’ALR

Ex l’APD par voie caudale

Chirurgie sous ombilicale

0.5 ml/kg = S1

0.75 ml/kg = L1

1 ml/kg = D10

Chirurgie du bassin et des membres inférieurs

La concentration de l’anesthésique local définit la puissance du bloc

Score de Bromage

0 = pas de bloc moteur

1 = impossible de lever les jambes

2 = impossible de plier les genoux

3 = aucun mouvement possible

Ropi 0.1 = pas de bloc moteur

Ropi 0.2 = 13%

Ropi 0.3 = 28%

Bosenberg Paediat Anaesth 2002;12:53-58

Incidence dépend de la concentration

57 enfants

0.75 ml/kg

Hernie inguinale

Ropi 0.5

Ropi 0.25

Bupi 0.25

et donc la durée d’analgésie

NS

Anesthesiology 1999;90:1339-44

Ropi 0.375 1 ml/kg = 5 h ± 3 Da Conceicao Br J Anaesth 1998 80 507-8)

Ropi = Bupi

Les différents types d’ALR

ALR centrales

ALR périphériques

ALR infiltrations

Selon le lieu de l’injection de l’anesthésique local

Selon la durée de l’administration

Single shot vs cathéter péri nerveux

Selon les produits utilisés

Durée d’action des anesthésiques locauxUtilisation des adjuvants

ALR PériphériqueALR Périphérique

Infra vs. AG

Hadzic Anesthesiology 2004

Analgésie Infraclaviculaire

Ilfred Anesthesiology 2002

Fracture du col du fémur

• BIF aux urgences:– Analgésie– Diminution désaturations

Foss Anesthesiology 2007

Fracture du col du fémur

Rosencher J Thromb Haemost. 2005

Fracture du col du fémur

Rosencher J Thromb Haemost. 2005

ALR

NON OUI

Analgésie

IV puis per os

Single shot Single shot + KT

IDEAL

Relais analgésique efficace Equipe

Tq (anat, dose, accumulation…)

Complications, Echecs,

Protocoles écrits

Personnel formé

IDEAL

Toxicité locale

Risque infectieux

Durée du bloc

Heure de levée du bloc

PCA morphine

ALR single shot

Quel problème ?

2382 blocs ropi

rebond de la douleur à domicile

Klein Anesth Analg2002

86286 277 30n =

CNP = Est-ce que c’est mieux que les morphiniques?

8697

286 277 30n =

⇓⇓⇓⇓ Durée de séjour

⇑⇑⇑⇑ Satisfaction patient⇓⇓⇓⇓ Coût global d’hospitalisation

⇓⇓⇓⇓ EVA douleur repos et mouvement

⇑⇑⇑⇑ Qualité du sommeil

Facilite rééducation

Infectieux Pas évalué en ambulatoireRevue intra hospitalierRevue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8

n =12078 CPN

CPN= complications majeures?

CNP facteurs de risques inflammatoires et infectieux

Revue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8

CNP facteurs de risques inflammatoires et infectieux

Revue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8

Risque inflammatoire / site/ temps

CNP facteurs de risques inflammatoires et infectieux

Revue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8

Recommandation de pose des CNPRevue Capdevila Anesthesio 2009;110:182-8

Recommandations de l’American Society for Regional and Pain Medecine

⇓ Colonisation ⇓ retrait accidentel

Cathéters périnerveux en chirurgie orthopédique

• Balance bénéfice /risque très en faveur • Efficacité élevée >95%• Risques majeurs < 1%

• Technique d’analgésie non exclusive !• Technique d’analgésie non exclusive !• Échec, retrait accidentel… • Territoire du bloc ne couvrant pas toute la chirurgie

– Association à une analgésie balancé

• Nécessite une surveillance adaptée• Structure, personnel formé, procédures claires

ALR centraleALR centrale

Péridurale vs opioïde

Block JAMA 2003

Péridurale vs opioïde

Block JAMA 2003

Péridurale vs opioïde

Block JAMA 2003

Alternatives ?Alternatives ?

Infiltration

Beaussier Anesthesiology 2007

InfiltrationAu repos

Consommation de morphine rescue

Beaussier Anesthesiology 2007

Mobilisation

Infiltration

Beaussier Anesthesiology 2007

Infiltration

Beaussier Anesthesiology 2007

Infiltration

Beaussier Anesthesiology 2007

Chirurgie Recommandations

Thyroïdectomie Cicatrice /bloc cervical superficiel

Cholécystectomie / laparo Cicatrice

Infiltration: Ca marche ou çà marche pas?

RFE SFAR 2009 Infiltrations cicatricielles injection unique M Beaussier Aissou AFAR 2009;28:163-73

Coélio / Cholécystectomie/ Xie gynéco

Orifices de trocarts Instillation intrapéritonéale

Hernie ombilicale Bloc des droits

Autres laparotomies φφφφ infiltration (Moiniche BJA 1998)TAP bloc ( ⇓ par 4 cons morph H24 (McDonnell AA 2007)

Hernie inguinaleCésarienne

plans profonds >> infiltration superficielle

Hémorroïdes Infiltration périanale en quadrants ou bloc pudendal (NST)

Infiltration: quel anesthésique local ?

Lidocaïne Bupivacaïne

Ropivacaïne

Seuil de toxicité systémique (entre 0,34 et 0,85 mg/ml) > bupivacaïne

moindre VD capillaire/bupi, résorption étalée, action prolongée

Cmax ropi 0,75 % = 30 et 60 min (résorption systémique lente)

Dose max : 225 mg = 30 ml de la forme à 0,75%

RFE SFAR 2009 Infiltrations cicatricielles injection unique M Beaussier Aissou AFAR 2009;28:163-73

NON = clonidine, kétamine, adrénaline) Discuté = AINS (effet = IV) A confirmer = tramadol (altunkaya AA2004;99:1461-4) (Demiraran PA 2006;16:1047-50)

Rapport d’équipotence non connu entre bupi ropi et levo en infiltration

Levobupivacaïne

Dose max : 225 mg = 30 ml de la forme à 0,75%

= bupi / effets vasculairesseuil de toxicité entre bupi et ropi> Ropi / puissance et durée d’analgésieDose max recommandée = 150 mg

Adjuvants

Infiltration intra-articulaire

AL + morphine (1mg) ou clonidine (1µ/kg)

Pas de KT continu InfectionDéfaut de cicatrisationNécrose cutanéeToxicité des ALChondrolyse

Oui en single shot

Chondrolyse

Place de la Xylocaïne IVAnalgésique, antihyperalgésique, antiinflammatoire

Xylocaïne: 1,5 mg/kg IVL puis 2 mg/kg/h per op puis 1,33 mg/kg/h H24

vs PCB

40 patients Hémi colectomie sous cœlioscopie

En chirurgie digestive

Kaba Anesthésio 2007;106:11-8

Epargne morphinique et ⇑⇑⇑⇑ réhabilitation en Xie digestive (Kaba Anesthésio 2007;106:11-8 // Koppert Anesth Analg 2004;98:1050-5// Marret Br J Surg 2008;95:1331-8)

⇓⇓⇓⇓ NVPO ⇓⇓⇓⇓ durée de séjour

⇑⇑⇑⇑ Reprise transit

Place de la Xylocaïne IVAnalgésique, antihyperalgésique, antiinflammatoire

En Xie orthopédique (Martin Anesthesio 2008;109:118-23)

φ Epargne morphinique

φ Seuil de douleur et hyperalgésie

φ Intensité douleur

φ impact /mobilisation hanche

Place de la Xylocaïne IV

⇓⇓⇓⇓ 40% morphiniques péri op ⇓⇓⇓⇓ Douleur SSPI mais idem24H

φDélai de sortie

Mc Kay Anesth Analg 2009;109:1805-8

67 patients 18-75 ans ASA I-III . Multi Xie dig et Gyn Obst1,5 mk/kg IVL xylo tous les patientspuis 2mg/kg/h vs PCB

Quid ambulatoire?

φDélai de sortieφ Incidence

NVPO* **

ns

Hyperalgésie

Hyperalgésie: modulation de la réponse spinale

• Stimulation répétée et à haute fréquence (sommation

temporelle)

• Activation des récepteurs NMDA

• Excitabilité des neurones de convergence, état de facilitation

spinalRéduction des seuils d’activation neuronale

Réponse plus importante à une stimulation supraliminaire (hyperexcitabilité)

Activité spontanée

ALLODYNIE HYPERALGESIE CHRONICITE DE LA DOULEUR

Sensibilisation par la douleur

sensibilisationsensibilisation

Inte

nsité

de

la d

oule

urIn

tens

ité d

e la

dou

leur

10

8

6

RéponseRéponseNormaleNormale

à la douleurà la douleur

HyperalgesieHyperalgesie

Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001

sensibilisationsensibilisation

Inte

nsité

de

la d

oule

urIn

tens

ité d

e la

dou

leur

6

4

2

0

Intensité du StimulusIntensité du Stimulus

AllodynieAllodynie

Non douloureuxNon douloureux DouloureuxDouloureux

ANALGESIEANALGESIEANTIANTIHYPERALGESIEHYPERALGESIE

Pas d’ALR

ALR

Pedersen Anesthesiology 1996

Brûlure 49°C 5min

2 côtés

ALR diminue l’hyperalgésie primaire

Pas d’ALR

Pedersen Anesthesiology 1996

ALR

ALR diminue l’hyperalgésie secondaireBrûlure

49°C 5min2 côtés

Lavand’homme Anesthesiology 2005

IV per op + APD sérum phy 1 et 2 APD + IV sérum phy 3 et 4Per op

Post op IV post op + APD sérum phy gpe 1 et 4 APD gpe 2 et 3

Lavand’homme Anesthesiology 2005

Lavand’homme Anesthesiology 2005

Lavand’homme Anesthesiology 2005

Lavand’homme Anesthesiology 2005

Place des adjuvants

Objectifs

Augmenter la durée d’analgésie

Sans majoration des effets secondaires

Lesquels ?

Quelles doses ?

Caudale : 1 ml/kg (xylo1% + Bupi 0,25%)

Fentanyl (1γ/kg) vs clonidine (1,5 γ/kg)

2,5 h 4 à 4,5h

↑ durée d’analgésie per opératoire

2,5 h 4 à 4,5h

Constant Br J Anaesth 1998;80:294-8

Effets secondaires moindres avec clonidine

Clonidine 1 ou 2 γ/kg ?B BE C1 C2 P B BE C1 C2 P

6 premières post op 18h suivantes

1 γ/kg = 2 γ/kg

Klimscha Anesth Analg 1998;86:54-61Durée d’analgésie x 1,5 à x 2

Pas d’effets secondaires HD, Respiratoire↓ FC et PA = 2 premières heures

Pas d’augmentation du délai de réveil Lee Br J Anaesth 1994;72:258-62

ALR réel bénéfice dans la prise en charge de la douleur aigue post opératoire

A court terme

Qualité de l’analgésie au repos mais également à la mobilisationEffets secondaires ( vs opioides)

A moyen et long terme

En terme de diminution de l’incidence de la chronicisation de la douleur

Dans le cadre d’une prise en charge multi modale de la douleur dont l’objectif est non seulement l’analgésie mais également l’anti hyperalgésie

Concept de preemptive anti hyperalgesia

Concept global de réhabilitation précoce

ALR et Cancer

ALR et Cancer

Exadaktylos Anesthesiology 2006

ALR et Cancer

Exadaktylos Anesthesiology 2006

ALR et Cancer

Exadaktylos Anesthesiology 2006

ALR et Cancer

17%

Exadaktylos Anesthesiology 2006

Période postopératoire

• Douleur +++

• Hydratation

• Mobilisation +++

• Fatigue/perturbation du sommeil

• Alimentation/nutrition

• NVPO/Iléus

• Antithrombotique

sommeil

• Prothèses

• Convalescence

Kehlet et al. Lancet 2003