Peut-on refuser en

réanimation un patient

porteur d ’une affection

onco-hématologique?

Guillaume Thiéry

Réanimation Médicale

Hôpital Saint Louis

DESC de Réanimation Médicale St Etienne 30 mai 2005

Allô, ici le senior d’hémato, j’aimerais que tu viennes voir un patient qui a £=\\4’{# #ç]@``y..??

Et m….

Il y a 15 ans...

Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation

– Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes« Ca ne vaut pas le coup »

– Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78%Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988

Brunet F. Intensive Care Med 1990

– Situations cliniques mal connues des réanimateurs

– Charge de travail lourde, coût élevé• 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en

réanimation médicale à St Louis (T2A certes…)

Il y a 15 ans: patients OH ventilés

Mortalité REA

Mortalité HOSPITALIERE

Il y a 15 ans...

. Carlon GC Crit Care Med. 1989;17:106-7

Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological

Malignancies?

Brunet F. Intensive Care Med 1990

De 1990 à nos jours

1990 2003

Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic

1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997 1997 - 1999 Patients 7 13 25 32 Survie hosp 0 2 7 11

0 or 1 défaillancePatients 7 11 18 24Survie hosp 0 2 7 10

2 défaillancesPatients 0 2 7 8 Survie hosp 0 0 0 1

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalité

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

N Admissions

Expérience St Louis: 1990 - 2002

Mortalité HOSPITALIERE

Mortalité depuis 2000

• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie

– Nouveaux protocoles

– Facteurs de croissance hématopoïetiques

– « supportive care »

• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce

• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)

– Réanimateurs moins « réticents »

– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

L’amélioration du pronostic

• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie

– Nouveaux protocoles

– Facteurs de croissance hématopoïetiques

– « supportive care »

• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce

• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)

– Réanimateurs moins « réticents »

– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

L’amélioration du pronostic

Cytogénétique des LAM et pronostic

Cytogénétique des LAM et pronostic

L ’apport des facteurs de croissance

• Raccourcit la durée de l’aplasie• Moins d’épisodes infectieux• Permet d’augmenter les doses de chimiothérapie• Permet l’autogreffe de cellules souches

Lymphomes non hodgkiniens, sujets âgésMême chimiothérapie avec ou sans G-CSF

G-CSF

• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie

– Nouveaux protocoles

– Facteurs de croissance hématopoïetiques

– « supportive care »

• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce

• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)

– Réanimateurs moins « réticents »

– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

L’amélioration du pronostic

• Ventilation non invasive• Techniques diagnostiques

– Diagnostics d’infections à champignons• Scanner, antigénémie pour l’aspergillose

– Diagnostics viraux• PCR, antigénémies

• Recherches non invasives (selles, sphère ORL, urines…)

– PCR pneumocystis– PCR toxoplasmose– Place du LBA?

Apport des techniques non invasives

VNI chez les patients OH

VNI chez les patients OH

21/48 (43.7%)

34/48 (70.8%)

Mortalité

0

,2

,4

,6

,8

1

0 5 10 15

TimeTime

1998-2000

1995-1997

88 patients19 greffés de moelle, 47 patients neutropéniques68 patients ventilés 22 patients dialysés

J Larché, Intensive Care Med 2003

Prise en charge précoce du choc septique

Prise en charge précoce du choc septique

Odds Ratio 95% CI P value

ICU admission between 1998 and 2000 0.231 0.054 – 0.988 0.04

Time to antibiotic therapy > 2h 7.05 1.17-42.21 0.03

Delta LOD 3.47 1.44-8.39 0.005

Adaptation of antibiotic therapy 0.245 0.06-0.95 0.04

Larché J, Intensive Care Med 2003

Situation fréquente.– Mortalité intrinsèque?

– Impact sur le pronostic à long terme

Complique la prise en charge de l’induction– Adaptation des doses de chimiothérapie, d’antibiotiques….

– Complexité propre de l’épuration extra-rénale 

Prise en charge précoce en réanimation

On sait mieux éviter les pièges– Début progressif de la chimiothérapie

– Pas d ’alcalinisation

On débute plus précocement l ’épuration extra-rénale 

Syndrome de lyse

• Identifier les patients à risques

-> admission précoce ET traitement « agressif »• LAM 4 ou 5

• Forte masse tumorale

• Altération de la fontion rénale avant chimiothérapie

• Début progressif de la chimiothérapie (1/2 dose J1…)

• Mise en route rapide, voire préventive d’une épuration extra-rénale

• Début plus précoce des antifongiques

• Support transfusionnel

• Bientôt…apport de la biologie moléculaire.

Induction de Leucémie Aiguë

• Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie– Nouvelles molécules de chimiothérapie– Nouveaux protocoles– Facteurs de croissance hématopoïetiques– « supportive care »

• Amélioration du pronostic en réanimation– Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…)– Prise en charge plus précoce

• Amélioration de la sélection des patients– Réflexions en amont (hématologues et oncologues)– Réanimateurs moins « réticents »– Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

L’amélioration du pronostic

Sélection des patients

• Comment identifier les patients pouvant bénéficier de la réanimation?

• Quels éléments doit-on prendre en compte pour admettre un patients d ’onco-hémato en réanimation?– Influence de la maladie sous-jacente?

– Influence de la maladie aiguë?

– Neutropéniques?

– Intérêt d ’une admission précoce?

• Y-a-t-il des facteurs pronostics de survie de ces patients en réanimation?

Influence de la neutropénie en réa

Nombre de défaillances d’organe

Mortalité (%)

1 2 3 4 50

20

40

60

80

100

Blot F. Eur J Cancer 1997

La neutropénie n’influence pas le pronosticen réanimation

Scores de gravité à (ou avant) l’admission

MPM 0

Thiéry G, J Clin Oncol 2005Blot F, Crit Care Med 2001

SAPS II à J0

Pronostic de la maladie sous-jacente

Massion P. Crit Care Med 2002

Réa

• La vraie question n’est pas « est-ce que la maladie sous-jacente va influencer le déroulement de la réanimation? »

mais « est-ce que ça va servir à quelque chose?»  

– L’état général du patient permettra-t-il qu’il sorte de l’hôpital?

– Y-a-t-il un projet thérapeutique après?

• Bémol: allogreffe de moelle

Pronostic de la maladie sous-jacente

Greffe de moelle et ventilation mécanique

Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

Greffe de moelle et ventilation mécanique

Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

Facteurs associés à l’admission

Analyse Multivariée

0,0050,24-0,780,43Admission en garde

0,0161,25-9,073,37Rémission

0,0040,169-0,740,38Knaus C ou D

pIC 95%Odds Ratio

Thiéry G, J Clin Oncol 2005

Décision d’admission ou de refus d’admission

Refus d’admission

105 patients admisMortalité à J30: 45.7%

54 patients trop graves Mortalité à J30 : 74%

13 patients admis secondairement

Mortalité à J30 : 61%

34 patients jamais admis

Mortalité à J30 :13%

47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 21%

101 patients refusés

206 patients proposés

Thiéry G, J Clin Oncol 2005

0

,2

,4

,6

,8

1

Su

rvie

cu

mu

lée

0 30 60 90 120 150 180

Temps (jours) après la proposition

P (log rank test) <0.0001

Refusés: Pas assez malades

Admis

Refusés: Trop malades

Pronostic des patients admis / refusés

Thiéry G, J Clin Oncol 2005

Admis en réa(n=24)

Non admis(n=29) p

Nombre de cadrans 2,3 +/- 1 1 +/- 0,7 0.001

PaO2 (mmHg) 62 +/- 23 83 +/- 16 0.0005

Oxygène initial (L/min) 3,5 +/- 2,9 0,9 +/- 1,6 0.01

Septicémie BGN 7 1 0.01

Défaillance hépatique 14 3 0.001

302 patients en service d’hématologie53 pneumopathies cliniques

Peut-on refuser un patient d’onco-hématologie en réanimation?

Benoit D. Crit Care Med 2003

Critères d’admission

• État général• Existence d ’un projet thérapeutique• Admission précoce, y compris de patients

« pas très graves »

…..et après……

………….…..ré-évaluation après l’admission

Évolution des défaillances d’organes

Entre J1 – J5

Diminution de 2 ou plus mortalité hosp : 29 %

Augmentation d’1 ou plus mortalité hosp : 80 %

Massion P. Crit Care Med 2002Larché J, Intensive Care Med 2003

Évolution des défaillances d’organes

0

1

J 1 J 2 J 3 J 6 J 9 J12 J 15 J 18

2

3

4

5

6

7

8

9

10

LOD Score

Décédés

Survivants

Azoulay E. 2005

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jou

rs a

prè

s ad

mis

sio

n

Décédés

Survivants

Délai avant ventilation et pronostic

Azoulay E. 2005

Conclusion : stratégie d’admission

Patients en échappement ou en soins palliatifs

Mauvais état général

Début de traitement

Induction de chimiothérapie

Complications spécifiques (syndrome de lyse…)

Complications de l’aplasie

Admission « préventive »

Traitement maximalise Traitement en salle

Admission LargeRéanimation d’Attente

Admission pour 3 - 4 jours

Projet thérapeutique clairAntibiothérapieTransfusionVentilationCatécholaminesDialyse….

Ré-évaluation à J3-J5Nb de défaillances

Poursuite de la réanimation

Limitation thérapeutique

Remontée en salle

Merci

Cas Clinique

• Patient de 73 ans• Hémopathie

– Myélome depuis 2001

– Chimiothérapie puis autogreffe en 2002.

– Récidive en 2003: Thalidomide-Dexaméthasone: Echec

• Par ailleurs– BPCO post tabagique. Tabagisme en cours.

– Cardiopathie ischémique: Beta-Bloquants Iec

– Insuffisance rénale (myélome) 150 µmol/l

– Bon état général

Cas Clinique

• Septicémie sur KT il y 10 jours à SCN– Ablation du KT

– Traitement insuffisant (pyostacine à domicile)

• Réhospitalisé depuis 5 jours– Fièvre à 39°

– Fortum Amiklin Vanco

– Thrombose partielle jugulaire et sous-clavière (site du KT)

Cas Clinique

Évolution– Persistance de la fièvre

– Hypotension (sepsis, Iec, Bêta-bloquants)

– Insuffisance rénale anurique (sepsis, Iec, aminosides, Myélome)

Appel du réanimateur

Questions

1. Est-ce que vous allez le prendre?

2. Est-ce qu’il faut le dialyser?

3. Si les choses se gâtent jusqu’où irez-vous?

Questions?

Espérance de vie?

Réversibilité du choc ?

Réversibilité de l’IR?

Qualité de vie ?

Avis de la famille ?

Avis du patient ?

Projet thérapeutique ?

État général

Faites au mieux docteur

Faites au mieux docteur

1 an

1 molécule (nouvelle)

Bistrot-copains-belote

Illusoire

Imprévisible

Bon

Bon état général

Volonté patient famille

Prise en charge simple si monodéfaillance rénale

Volonté de l’équipe d’hématologie

Iatrogénie

Age

Myélome en échec

Espérance du vie d’1 an

Comorbidités

Faible chance de récupération rénale

Encore moins de traitement si IRC

Et demain à la transmission…???

Pro Con

Bon état général

Volonté patient famille

Prise en charge simple si monodéfaillance rénale

Volonté de l’équipe d’hématologie

Iatrogénie

Age

Myélome en échec

Espérance du vie d’1 an

Comorbidités

Faible chance de récupération rénale

Encore moins de traitement si IRC

Et demain à la transmission…???

Pro

Con

Admission en réanimation

• Objectifs– Antibiothérapie adaptée– Remplissage– Arrêt de la iatrogènie– Vasopresseurs si besoin– Dialyse

– Ventilation????

Évolution

• Apyrétique sous Vancomycine à doses suffisantes

• Restauration hémodynamique après arrêt des Iec, 24 h de dopamine, remplissage modéré

• Persistance de l’anurie• Dialyse débutée en réanimation• Mis en dialyse chronique• Retour à domicile…..bistrot-copains-belote• Décès à 1 an (au pays)