PetitspoidsDéfinitionsetcourbesindividualisées

NicolasSananès

Echofoetus septembre2018

nicolas.sananes@chru-strasbourg.fr

2

Est-cequel’échosystématique du3ème trimestredite« decroissance »

aunvéritableintérêt?

?

• Nombred’échosvariablesenEurope:1à3

• EnSuède:– 1seuleéchoentre17et20SA(avant35ans)– Datation,typedegémellité,morpho

• Echosystématiqueau3ème trimestre:– Surveillancecroissance:valeursiHUnormale?–Malformationsd’apparitiontardive:pertinence?

3

Suiviéchographiquesystématique

Aucuneutilitédel’échoT3!!!

4Bricker 2015

5

Lacliniqueavanttout

Indispensablemaisneserapasabordéaujourd’hui

6

Est-cequel’estimationparfaitedupoidsfœtalestlegraalàatteindre?

?

Lepetitpoidsn’estqu’unpointd’appel,oualorsaumieuxunsymptôme,maisentoutcaspaslamaladie!

7

NON!!!

Sionavaitunmoyendesavoircommentlefœtusvasanspasserparsonpoids,

ons’enficheraitdupoids!!!

8

Yeah… Week end !!!

9

Dopplerombilical

Dopplercérébral

Ductus venosus

RCF

LA

Àdéfautdebaguettemagique…MAF

sFlt-1etPlGF

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• Problématique• Définition• Dépistage

• Définition• Choixd’unecourbederéférence• Stratégiededépistage

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• Définition• Choixd’unecourbederéférence• Stratégiededépistage

12

Terminologieetdéfinitions

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Terminologieetdéfinitions

Ego2013 14

• Exithypotrophie,harmonieux/dysharmonieux,symétrique/asymétrique

Terminologieetdéfinitions

Ego2013 15

• Petitpoidspourl’âgegestationnel(PAG)• Retarddecroissanceintra-utérin(RCIU)• Nouveau-nédefaiblepoidsdenaissance

DistinctionPAG/RCIU• PAG:

– Enfantsconstitutionnellementpetits– AuthentiquesRCIU

• RCIU:– PAGavecmécanismepathologique– PAGsévère(<3ème perc)

Ott 1988,Wilcox 1983,Chard 1992 16

• Définition• Choixd’unecourbederéférence• Stratégiededépistage

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Aspectsméthodologiques

• Originedespopulations?– Jusqu’à400gde≠pourle10ème perc à32SA!– IdempourPDNassociéàlaplusfaiblemortalité!

• Sélectiondelapopulation?– Courbesdescriptives– Courbesnormatives

• Annéedelacourbe?+50à100gen20ans!

Goldenberg1989,Evans1989,Graafmans 1987,Arbuckle 1993,Kramer 1987 18

CourbeinuteroouPDN?• CourbesdePDNinadaptéspourpetitsAG• Biaisdesélection

(encore)moinsbonrepéragedesPAG!

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CourbePDN Courbeinutero

10ème perc

CourbeinuteroouPDN?

Salomon2007 20

Courbesnonindividualisées• FillesPAG1,5xplussouventdépistées!– FPchezlesfilles– FNchezlesgarçons

Enquêtepérinatale2010,Ego2013 21

Courbeindifférenciée Courbegarçons

10ème perc

Courbescustomisées:principe

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Courbescustomisées/Gardosi• Courbesajustéesindividuellesdepoidsfœtal(CAIPF)

– DéfinitionindividuelleduPAGenseréférantàlacroissanceoptimaleattenduedechaqueenfant

– Modèle:croissanceinutero+paramètresindividuels

Gardosi 1995 23

(http://www.gestation.net/birthweight_centiles/online/centile_online_uk.htm)

• Méthodologie:– Analysemultivariée surnaissancesàterme– Déterminationdespercentilesenfonctiondesparamètresindividuels(ethnienonpriseencompte)

– Constructiondelacourbe« àrebours »ensebasantsurlamodélisationdelacroissanceinuterod’Hadlock

• Impactdelacustomisation:– 140gd’écartselonlesexe– 70à80gd’écart/10cmdetaillematernelle– 60à70gd’écart/10kgdepoidshabituel– 100à170gd’écartselonlaparité

Ego2006,Ego2013,Blondel2011 24

Courbesindividualisées/EPOPé

Courbesindividualisées/EPOPé

Ego2006,Ego2013,Blondel2011 25

Mère1m70,75kg,3ème pare,fœtusgarçon

Mère1m65,58kg,nullipare,fœtusfille

Casclinique• Patienteà32SA• 150cm• 45kg• Fœtusdesexeféminin

26

Poidsfœtalestimé:1680g10ème percentilesurcourbesduCFEF

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28

Courbesindividualisées/EPOPé

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Courbesindividualisées/EPOPé

DémosurfichierExcel

• Définition• Choixd’unecourbederéférence• Stratégiededépistage

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Vousavezditdépistage?• Conditionsrequisespourlamiseenplaced’undépistagedemasseduPAG?– Symptômeplusquemaladie– Pasdegoldstandardledéfinissant– Pasdepriseenchargecurative– Qualitésdiagnostiquesfaibles:• Sensibilité10-30%/Spécificité95%• VPP50%Entraînedéclenchements,césariennes,prématuritéinduite,…souventàtort!

Wilson1968,Bais2004,Jahn 1998,Mattioli 2010,Verlijsdonk 2012 31

Sur100grossesses…

PAG NonPAG

Testpositif 2(VP) 3(FP)

Testnégatif 8(FN) 87(VN)

10 90

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• Sensibilité:VP/(VP+FN)=20%(probabilitéqueletestsoitpositifsiPAG)

• Spécificité:VN/(VN+FP)=96%(probabilitéqueletestsoitnégatifsinormotrophe)

Qualitédudépistage…etbénéfice???

Gardosi 2011 33

Reclassésnon PAG

Reclassésnouveaux

PAG

Tous les PAG CAIPF

Tous les PAG pop

Risquedemortinatalité

Maisilyaunmais…

• Étudesrétrospectives:

– LesreclassésPAGcorrespondaient-ilsréellementàdesPAGnonrepérés?Lamorbimortalité constatéeaurait-ellepuêtreévitées’ilsavaientétéidentifiés?

– Àl’inverse,lebonétatdesantédesreclassésnonPAGn’est-ilpaslerésultatdeleursurveillanceaccrue?

– Pasdepriseencomptedelacinétiquedecroissance,dudoppler,duRCF,…etdelapriseencharge!

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Alors,onfaitduprospectif?

• Nombredesujetsnécessaires?– Revientàcomparerdesgroupesdefœtusidentiquespour2/3d’entreeux

– Mortinatalitéglobalementfaible

35Gardosi 2009

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Conclusion• Clinique:– Hauteurutérine– Contexteclinique

• Échodedépistage– EPFselonHadlock– Courbesenpopulation

• Échodediagnostic:courbescustomisées 37

PAG<10ème perc